内科疾病处方用药解析_40_

雷公藤总苷联合泼尼松治疗 NS 依赖型有协同作用，不 但提高疗效，而且可以降低复发率，同时减少激素用量。
[处方 4] 环孢素 100mg 每天 2 次 口服
适应证：难治性 N S 。 分析：环孢素能选择性抑制 T 辅助细胞及 T 细胞毒效 应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效 的难治性 NS。常用量为每日 3～5mg/kg，分两次空腹口服， 服药期间需监测并维持其血浓度谷值为 100～200ng/ml。服 药 2～3 个月后缓慢减量，疗程半年至 1 年。环孢素用量宜 个体化，主要是根据治疗反应及机体的耐受性进行调整，主 要是血清肌酐水平。如血清肌酐在治疗后升高达基础值的 30%，即使在正常范围，也应减少 25%～50% 的剂量。减 药后，如 1 个月内血清肌酐值仍未下降基础值的 30%，则 宜停药。不良反应有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血 症、多毛及牙龈增生等。 [处方 5]
中国乡村医药杂志
· 药物与临床·
内科疾病处方用药解析(40)
葛建国 （河南鄢陵县人民医院 ４６１２００）
4 . 5 肾病综合征（N S ） [处方 1] 泼尼松 2 0 m g 每天３次 口服 适应证：N S 。 分析：糖皮质激素（简称激素）是治疗免疫性肾脏疾病
的主要药物，通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固 酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作 用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。严格地说，要根据肾 活检确定其病理类型后，再使用激素，特别是成人患者。小 儿肾病综合征，微小病变者中 80% 是使用激素的指征，而 成人则随年龄的增加而减少，至中年只占 20% 左右，因而 对激素疗效不佳的病例也随年龄的增长而相应的增加。基 于用激素时疗效 / 不良反应的考虑，故年龄愈大，愈应根据 肾活检来确定是否使用激素。有以下情况一般不使用激素： 活动性消化性溃疡、肝硬化和门静脉高压引起的消化道大 出血、新近接受胃肠吻合术者。严重感染（病毒、细菌、真 菌感染和活动性结核等）、严重的骨质疏松、严重糖尿病、 严重高血压、精神病、青光眼和病毒性肝炎等，使用激素过 程中应密切随访，及时防治不良反应。
目前，临床上激素首选泼尼松，因为其吻合激素分泌的 昼夜节律性，长期服用不良反应少; 但泼尼松必须通过肝脏 代谢，在患者肝功能受损时应避免使用该药。长效类的地塞 米松抗炎作用比泼尼松强，但其对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺 系统的抑制作用强。泼尼松龙、甲泼尼龙为药物的活性形式， 无需肝脏代谢，在有肝脏疾病病人中使用时，一方面不会增 加肝脏负担，另一方面也不会因肝脏代谢减少而影响药物 的作用。应用激素时，应遵循“三要”的给药原则：①起始 足量。常用药物为泼尼松每天 1mg/kg，口服 8 周，必要时 可延长至 12 周。②缓慢减药。足量治疗后每 2～3 周减原 用量的 10%，当减至每天 20mg 左右时症状易反复，应更 加 缓 慢 减 量 。③ 长 期 维 持 。最 后 以 最 小 有 效 剂 量 ( 每 天 1 0 m g) 再 维 持 半 年 左 右 。激 素 可 采 用 全 日 量 顿 服 或 在 维 持 用药期间两日量隔日 1 次顿服，对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺 系统的抑制较轻，不良反应较少。水肿严重、有肝功能损害 或泼尼松疗效不佳时，可更换为等剂量的甲泼尼龙口服或 静脉滴注。在用药中，病情确因其加重，如血压明显增加， 血肌酐持续增高，或出现某些严重并发症，如胃大出血、精
神病、股骨头无菌性坏死等，应立即停用激素。 [处方２] 泼尼松 2 0 m g 每天３次 口服 0 . 9 % 氯化钠注射液 2 0 m l 环磷酰胺 2 0 0 m g 静脉注射 隔日 1 次 5 ％葡萄糖注射液 25 0m l 红花注射液 20 ml 静脉滴注 每天 1 次 适应证：N S 激素抵抗型。 分析：环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，在体内
依那普利 10mg 每天 1 次 口服 适应证：N S 高血压。 分析：依那普利除可有效控制高血压外，还可通过降低 肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有 不依赖于降低血压而减少尿蛋白的作用，故可用于治疗 NS 高血压。 [处方 6]
坎地沙坦酯 8mg 每天 1 次 口服 适应证：NS 高血压，且应用处方 5 出现持续性干咳者。 分析：血管紧张素Ⅱ受体拮抗药有与血管紧张素转化 酶抑制药(ACEI)相似的肾保护作用和减少尿蛋白作用，但 不引起持续性干咳。
[处方 7] 氢氯噻嗪 25mg 每天 1 次 口服 螺内酯 20mg 每天 1 次 口服
适应证：N S 轻度水肿。 分析：氢氯噻嗪、螺内酯有协同利尿作用，可用于治疗 NS 轻度水肿患者。 [处方 8]
螺内酯 20mg 每天 2 次 口服 呋塞米 20mg 每天 1 次 口服 适应证：N S 中、重度水肿。 分析：对 NS 患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛， 以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、 栓塞并发症。呋塞米、螺内酯有协同利尿作用，可用于治疗 ＮＳ中、重度水肿。 [处方 9] 右旋糖酐 40 500ml 静脉滴注 隔日 1 次 呋塞米 4 0m g 静脉注射 隔日 1 次 适应证：NS 中、重度水肿，且应用处方 8 疗效不佳者。 分析：右旋糖酐 40 通过一过性提高血浆胶体渗透压， 可使组织中水分回吸收入血。右旋糖酐 40 又经过肾小球滤 过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利 尿。对少尿（< 4 0 0 m l / 天）的患者慎用。 [处方 10] 低分子肝素钙 5000U 皮下注射 每天 1 次 4 周 双嘧达莫 100mg 每天 3 次 口服 适应证：N S 血浆白蛋白低于 2 0 g / L 者。 分析：NS 由于大量尿蛋白从尿中丢失，血浆白蛋白下 降，血浆胶体渗透压降低，血液中的水分进入组织间隙，血 容量减少，再加上利尿药与激素的应用，血液浓缩；某些抗 凝因子、纤溶酶原分子量小，也能从尿液中丢失，而凝血因 子分子量大，不易从尿中丢失，引起机体凝血、抗凝、纤溶 系统失衡。NS 患者脂代谢异常，出现高脂血症，血液黏稠 度增高，加重高凝状态。NS 常伴有高凝状态、血栓形成， 血栓可加重肾小球损伤，加速肾功能的损害，影响 NS 的预 后，因此 NS 的抗凝治疗日益受到重视。一般认为，当血浆 白蛋白低于 20g/L 时，提示存在高凝状态，即应开始预防 性抗凝治疗。低分子肝素钙能每天安全用 1～2 次而无需实 验室检测，对血小板功能的抑制作用较小，其出血的不良反 应小。低分子肝素能降低血液黏稠度，改善 NS 高凝状态， 具有抑制系膜细胞增生、减少免疫复合物在肾小球基底膜 的沉积、改善肾小球基底膜的电荷屏障作用，从而减少尿蛋 白。低分子肝素抗凝，双嘧达莫抑制血小板聚集，两者合用 有协同作用，可辅助治疗 N S 高凝状态。
泼尼松、环磷酰胺联合红花注射液治疗 NS 激素抵抗 型有协同作用，能提高疗效，缩短疗程，减少复发。
[处方３] 雷公藤总苷 20mg 每天 3 次 口服 泼尼松 2 0 m g 每天３次 口服
适应证：N S 激素依赖型。 分析：国内研究显示，雷公藤总苷具有抗炎、抗自由基、 抗氧化、抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生作用，保护和 维持肾小球基膜电荷屏障的完整性，能改善肾小球滤过膜 通透性，因而可减轻 NS 患者肾脏病理改变，减轻蛋白尿。 雷公藤对 NS 的治疗作用与激素有相似之处，但不存在激 素常见的副作用。该药增减、撤药、停药比较方便，不像激 素那样需要移行过程，也不出现激素的反跳及停药综合征， 故对于某些对激素依赖、抵抗及禁忌的患者可以选择，对于 复发病例也可有较好疗 卷第 6 期
雷公藤总苷常规剂量为每天 1mg/kg，分 3 次口服，疗 程 3 个月。但近年来的临床观察表明，增大剂量可明显提 高疗效，而副作用并未明显增加，故也可根据病情采用双倍 剂量。用法为起始剂量每天 2mg/kg，分 3 次口服，4 周后 改为每天 1 . 5 m g / k g ，8 周后改为每天 1 m g / k g 维持。疗 程一般为 3 个月，但也可根据病情适当延长，延长疗程可 能会减少复发，但也有可能加重副反应。要根据病情，权衡 利弊。雷公藤的毒副作用有胃肠道反应、肝肾功能损害、月 经紊乱或闭经、性腺抑制、白细胞下降、皮疹、心悸及心电 图异常等。孕妇、哺乳期妇女、严重心血管病、肝、肾、造 血系统病变和功能障碍者禁用。儿童、未婚女性和希望生育 的青年男女应慎用。使用时应当严格掌握剂量和疗程。保肝 药物合并使用可减少肝功能损伤的发生率。应用此药过程 中，严密观察上述可能出现的毒副作用，一旦发现及时停药， 停药后多数能自行恢复。即使没有明显反应出现，也应定期 检查血常规、肝肾功能等。
被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较 强的免疫抑制作用。环磷酰胺与激素作用于免疫细胞发育的 不同阶段，环磷酰胺作用于免疫系统的定向干细胞，阻抑细 胞分化、增殖，从而影响效应细胞，故作用缓慢持久。而激素 可直接影响效应细胞，效应快但不持久。两药联合应用，作用 协同、互补，可获得较好的近期及远期效果。联合用药可减少 激素用量，缩短疗程。环磷酰胺免疫抑制作用具有明显的时 间和剂量依赖，故环磷酰胺治疗的剂量和用药间隔是治疗成 功的重要因素。应用剂量为每日每公斤体重 2mg，分 1～2 次 口服；或 200mg，隔日静脉注射。累积剂量达 6～8g 后停药。 主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑 制(尤其是男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。孕妇禁 用。用药期间须定期检查血常规、肝功能、肾功能。
（收稿：２０１０－０３－０７ 修回：２０１０－０３－２４） （发稿编辑：高淑红）
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