内科疾病处方用药解析(55)

内科疾病处方用药解析(55)中国乡村医药杂志内科疾病处方用药解析(55)葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)・药物与临床・6. 7 甲状腺功能亢进症 (简称甲亢)[处方 8]0. 9%氯化钠注射液250m l长春新碱 1. 5m g 静脉滴注0. 9%氯化钠注射液250m l环磷酰胺400m g 静脉滴注适应证:重度 G r a v e s 病眼病活动期激素冲击疗法无效或有禁忌证。

分析:长春新碱 1.5~2m g,环磷酰胺 400~600mg,每周 1次, 可重复 3~4次。

长春新碱应在环磷酰胺之前使用, 以避免作用下降。

用药前及用药期间监测血常规、肝肾功能。

未婚育患者慎用。

[处方 9]0. 9%氯化钠注射液250m l锝[99T c ]亚甲基二膦酸盐22m g每 2周 1次静脉滴注雷公藤总苷10m g 每天 3次口服地塞米松0. 75m g 每天 3次口服适应证:G r a v e s 病眼病患者。

分析:锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐主要由低价态的微量元素锝[99Tc]和亚甲基二膦酸两种有效成分组成。

前者能清除体内自由基及免疫复合物, 进而调节机体的免疫功能;后者能抑制前列腺素及组胺等炎症因子的释放, 从而抑制急性炎症反应。

本品有减少细胞再生、抑制葡萄糖氨基葡聚糖合成、防止眶内胶原聚集的作用, 故可防止结缔组织增加和眼肌肥厚,减少眼眶内容物,使 G r a v e s 病伴浸润性突眼症状和体征消失。

在适量、短期内使用抗甲状腺药物(ATD), 使患者血清中 FT 3 、 FT4、 T S H 水平达到正常, 症状、体征缓解后, 再用本品治疗突眼较为合适。

有少数患者感觉输液部位血管疼痛, 经降低滴速后不适症状多可消失。

雷公藤总苷通过抑制辅助性 T 细胞功能, 影响 B 淋巴细胞活性和抗体分泌, 能够抑制炎症, 消除水肿, 对细胞免疫和体液免疫也能起到抑制作用, 可作为治疗 Graves 病的常规用药。

地塞米松能迅速减轻疼痛、充血、水肿等软组织炎症, 并能部分改善突眼、眼肌麻痹症状。

以上三药联用治疗 Graves 病疗效较好, 对病程短者疗效更佳, 特别是眼球刺痛、复视好转或消失较快, 且患者血清 TGAb、 TPOAb 明显下降。

[处方 10]0. 9%氯化钠注射液250m l锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐22m g 每 2周 1次静脉滴注0. 9%氯化钠注射液10m l地塞米松10m g 每天 2次外敷适应证:G r a v e s 病伴浸润性突眼患者。

分析:锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐能有效地清除体内的自由基, 保护人体内超氧化物歧化酶 (SOD) 活力, 使损伤的组织得到恢复, 达到调节人体免疫功能的特殊治疗作用; 通过抑制前列腺素及组胺等炎症因子的释放, 从而抑制急性炎症反应;由于99Tc 在体内的半衰期长, 加之无明显毒副作用, 可反复使用, 因而可取得较巩固的疗效。

对于病情较重的浸润性突眼患者, 单纯应用本品治疗, 控制症状较慢。

本品与地塞米松联合应用, 对浸润性突眼患者可取得满意的疗效, 既能较快的控制症状, 取得较满意的疗效, 又克服了激素长期应用带来的副作用, 以及激素停用后的反弹。

[处方 11]甲巯咪唑10m g 每天 3次口服普萘洛尔10m g 每天 3次口服参松养心胶囊4粒每天 3次口服适应证:G r a v e s 病并心房颤动患者。

分析:有 10%~15%的 Graves 病患者发生心房颤动, 多见于年龄较大的患者。

治疗主要是恢复甲状腺正常功能, 可用β受体阻滞药如普萘洛尔、阿替洛尔, 镇静药如地西泮, 抗心律失常中成药参松养心胶囊。

对少数甲状腺功能已经恢复或控制到正常水平而心房颤动仍持续存在者, 应进一步检查是否合并其他心脏病, 可酌情加用抗心律失常药物, 如普罗帕酮、胺碘酮。

抗心律失常药在临床应用广泛, 有一定的疗效, 但均有不同程度的不良反应。

心律失常属中医的“惊悸” 、“怔忡” 、“心悸” 范畴, 临床以气阴两虚兼心脉瘀阻为多见。

参松养心胶囊由人参、麦冬、黄连、甘松、五味子、龙骨、山茱萸、酸枣仁、丹参、土鳖虫等中药组成, 具有益气养阴、活血通络、清心安神等作用。

通过荣养气络, 整合调节, 具有多靶点、多途径、多离子通道整合调节作用, 达到调节心脏传导系统功能, 调节自主神经系统, 调节多离子通道的目的。

且本品无致心律失常的副作用。

422011年 9月第 18卷第 9期[处方 12]10%氯化钾10m l 每天 3次口服甲巯咪唑10m g 每天 3次口服普萘洛尔10m g 每天 3次口服适应证:G r a v e s 病并周期性瘫痪患者。

分析:Graves 病周期性瘫痪的发病率为 1.9%~3.8%。

Graves 病时周期性瘫痪发作的原因多与钾代谢紊乱有关, 发作时一般出现低血钾。

低血钾的原因不是由于钾丢失造成的, 而是钾从细胞外转移到细胞内。

治疗时, 首先要积极控制Graves 病,可行 ATD 治疗或 131I 治疗,服用β受体阻滞药和口服钾盐制剂, 可以减轻发作时麻痹的程度和减少发作的次数。

Graves 病治愈或 Graves 病症状控制后大部分患者症状可缓解, 有的尚需同时补钾方能缓解。

Graves 病症状未得到有效控制时, 可采用以下预防措施防止周期性瘫痪发作:①避免饱食、高糖饮食和大量饮啤酒, 不要剧烈运动, 避免注射葡萄糖和胰岛素;② 10%氯化钾 10ml, 每天 3次, 口服;③普萘洛尔 10~20mg, 每天 3次, 口服。

普萘洛尔能减轻或预防 Graves 病并周期性瘫痪发作,而氯化钾口服治疗可终止发作。

[处方 13]新斯的明0. 5m g 每 6h 1次肌内注射泼尼松10m g 每天3次口服甲巯咪唑 10m g 每天 3次口服适应证:G r a v e s 病伴重度重症肌无力患者。

分析:用新斯的明 0.5~1mg,肌内注射,根据病情可每 4~6h 重复使用,症状改善后改为口服溴吡斯的明。

对病程较长, 肌无力严重, 药物疗效不佳者, 可考虑胸腺放射治疗或胸腺切除。

[处方 14]溴吡斯的明60m g 每天 3次口服泼尼松5m g 每天 3次口服甲巯咪唑 10m g 每天 3次口服适应证:G r a v e s 病伴轻度重症肌无力患者。

分析:积极治疗 Graves 病的同时, 应用抗胆碱酯酶药物溴吡斯的明 5~15mg,每天 3次,口服。

使用抗胆碱酯酶药物时, 从小剂量开始, 保证药物的有效浓度, 使病情得到控制, 避免抗胆碱酯酶药物中毒。

由于大剂量糖皮质激素可能导致暂时的病情恶化, 为避免加重病情及减少不良反应, 可采用小剂量递增。

初始泼尼松10~20mg /d, 继以每周加量 5~10mg, 直到临床症状改善或达到每天 50~60mg 的剂量。

病情稳定后剂量可缓慢减到最小, 泼尼松 10~30mg 隔日使用。

[处方 15]0. 5%利多卡因5m l醋酸氢化可的松混悬液50m g 每周 2次局部浸润注射适应证:G r a v e s 病并胫前黏液性水肿患者。

分析:早期应积极治疗 Graves 病, Graves 病治愈后黏液性水肿可完全消退。

但病程长者, 黏液性水肿范围广泛者多数不能完全消退而长期存在, 用醋酸氢化可的松混悬液 50m g 加 0.5%利多卡因适量局部水肿处浸润注射,每周 1~2次, 4~6次为 1个疗程,大多数胫前黏液性水肿患者 1个月以后可以消退,疗效迅速持久,副作用小。

[处方 16]丙硫氧嘧啶600m g 口服复方碘口服溶液15滴每天 3次口服普萘洛尔20m g 每天 3次口服5%葡萄糖注射液500m l氢化可的松100m g 每天 3次静脉滴注适应证:甲状腺危象患者。

分析:甲状腺危象的治疗包括一般治疗和特殊治疗两部分。

一般治疗包括保证足够的热量摄入及液体补充。

患者因发热、大量出汗及呕吐、腹泻等, 往往有较明显的失水, 故每日补充液体应在 3000~6000ml。

高热患者必须使用冰袋、酒精擦浴等物理降温措施, 必要时实施人工冬眠疗法。

可使用对乙酰氨基酚等退热药。

避免使用水杨酸制剂, 因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合, 而使游离T 3和游离 T4水平升高。

此外, 大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快。

有心衰及肺淤血者可使用强心苷及利尿药, 房颤伴心动过速者可使用强心苷或钙通道拮抗药等。

治疗中应积极预防治感染,保护心、肾功能及周围循环功能。

特殊治疗包括使用大剂量的 ATD, 阻滞甲状腺激素释放的碘剂及对抗甲状腺激素的外周作用药物。

首选丙硫氧嘧啶 600m g 口服或经胃管注入, 以后给250m g 每 6h 1次口服, 待症状缓解后减至一般治疗剂量。

服丙硫氧嘧啶 1h 后再加用复方碘口服溶液 10~20滴,每 8h 1次,或碘化钠 1.0g 加入 10%葡萄糖注射液中静脉滴注 24h,以后视病情逐渐减量, 一般使用 3~7天。

如果对碘剂过敏, 可改用碳酸锂 0. 5~1. 5g /d , 分 3次口服,连用数天。

氢化可的松 50~100mg 加入 5%~10%葡萄糖注射液静脉滴注, 每 6~8h 1次。

大剂量氢化可的松可抑制甲状腺激素的释放及外周 T4向 T3的转化。

β受体阻滞药可用于无心衰的患者以减轻症状,口服普萘洛尔20~40m g,每 6~8h 口服 1次, 或普萘洛尔 1mg 稀释后缓慢静脉注射。

心衰患者禁用普萘洛尔, 确有必要使用则选择短效制剂, 如拉贝洛尔较安全。

(收稿:2011-06-15) (发稿编辑:高淑红)43。