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内科疾病处方用药解析（71）
葛建国
【期刊名称】《中国乡村医药》
【年(卷),期】2013(20)1
【摘要】9中毒 9．1急性有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药属有机磷酸酯类化合物，是使用最多的杀虫剂。
它的种类较多，包括高毒类（甲拌磷、内吸磷、对硫磷、氧化乐果等）、中等毒类（乐果、敌敌畏等）、低毒类（双硫磷、辛硫磷等）。
有机磷杀虫药经过胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，吸收后迅速分布全身，通过抑制体内胆碱酯酶（ChE）活性，使其失去分解乙酰胆碱（ACh）的能力，从而引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，表现为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。
毒蕈碱样症状又称M样症状，表现为
瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大小便失禁，大汗、流泪、流涎，咳嗽、气促，
【总页数】2页(P47-48)
【作者】葛建国
【作者单位】河南鄢陵县人民医院
【正文语种】中文
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492012年4月第19卷第4期内科疾病处方用药解析(62)葛建国(河南鄢陵县人民医院 461200)·药物与临床·7.1.1 2型糖尿病[处方24]甘精胰岛素 10U 睡前皮下注射二甲双胍缓释胶囊 0.5g 每天1次 晚餐时口服适应证：两种及两种以上口服降糖药较大剂量治疗3个月后血糖仍不达标，糖化血红蛋白（HbA1c ）≥7.0%,以空腹血糖升高为主的2型糖尿病患者。
分析：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。
2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。
尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。
一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
可选用基础胰岛素起始胰岛素治疗。
基础胰岛素包括中效人胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素）和长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）。
甘精胰岛素、地特胰岛素与中性鱼精蛋白锌胰岛素相比，作用时间长，血糖达标率提高，低血糖（特别是夜间低血糖）发生率较低。
此外，地特胰岛素能减少体重增加。
甘精胰岛素是一种利用重组DNA 技术生产的生物合成人胰岛素类似物，具有平稳、长效的降血糖作用，作用时间长达24小时。
使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。
起始剂量按体重计算，0.2U /kg 。
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U 直至空腹血糖达标。
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c 不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
中国乡村医药杂志内科疾病处方用药解析(76)葛建国河南鄢陵县人民医院·药物与临床·9 急性中毒9.11 吩噻嗪类抗精神病药物中毒此类药物包括氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等。
当一次剂量达2～4g时，可有急性中毒反应。
由于这类药物有明显的抗胆碱能作用，患者常有心动过速、高热及肠蠕动减慢；对α-肾上腺素能受体的阻滞作用导致血管扩张，血压降低；奎尼丁样膜稳定及心肌抑制作用促使中毒患者有心律失常、心电图PR及QT间期延长，ST段和T波变化。
一次急性过量也可有锥体外系症状。
大剂量中毒后有昏迷、呼吸抑制。
急救措施为尽早用温清水洗胃，然后将药用炭浆（药用炭50g溶于水）吞服或从胃管内注入，以后24h 内每4～6h重复1次。
洗胃后用硫酸钠10～15g导泻。
对重症患者要加强对症支持治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，维持呼吸、循环功能。
危重患者可行血液净化治疗。
［处方1］纳洛酮注射液0.8mg 静脉注射每1h 1次10%葡萄糖注射液500ml醒脑静注射液40ml 静脉滴注10%葡萄糖注射液500ml 静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml 静脉滴注适应证：吩噻嗪类抗精神病药物中毒昏迷。
分析：吩噻嗪类抗精神病药物中毒尤其是昏迷时机体处于应激状态，体内β内啡肽释放增加，从而加重对中枢神经系统的抑制。
纳洛酮为吗啡受体特异性拮抗药，静脉给药能有效拮抗β内啡肽，迅速解除呼吸抑制，发挥催醒作用。
纳洛酮联合醒脑静有协同作用，能有效治疗吩噻嗪类抗精神病药物中毒。
［处方2］纳洛酮注射液0.8mg 静脉注射每1h 1次10%葡萄糖注射液 500ml多巴胺注射液40mg 静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml 静脉滴注5%碳酸氢钠注射液250ml 静脉滴注适应证：吩噻嗪类抗精神病药物中毒休克。
分析：吩噻嗪类抗精神病药物对α受体有阻断作用,可舒张血管,抑制血管运动中枢，使血压下降，出现休克。
在输液扩容的基础上使用升压药，只能用α受体兴奋剂如去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，不能用具有α、β受体兴奋的药物如肾上腺素，否则会导致血压进一步降低。
内科疾病处方用药解析(55)中国乡村医药杂志内科疾病处方用药解析(55)葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)・药物与临床・6. 7 甲状腺功能亢进症 (简称甲亢)[处方 8]0. 9%氯化钠注射液250m l长春新碱 1. 5m g 静脉滴注0. 9%氯化钠注射液250m l环磷酰胺400m g 静脉滴注适应证:重度 G r a v e s 病眼病活动期激素冲击疗法无效或有禁忌证。
分析:长春新碱 1.5~2m g,环磷酰胺 400~600mg,每周 1次, 可重复 3~4次。
长春新碱应在环磷酰胺之前使用, 以避免作用下降。
用药前及用药期间监测血常规、肝肾功能。
未婚育患者慎用。
[处方 9]0. 9%氯化钠注射液250m l锝[99T c ]亚甲基二膦酸盐22m g每 2周 1次静脉滴注雷公藤总苷10m g 每天 3次口服地塞米松0. 75m g 每天 3次口服适应证:G r a v e s 病眼病患者。
分析:锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐主要由低价态的微量元素锝[99Tc]和亚甲基二膦酸两种有效成分组成。
前者能清除体内自由基及免疫复合物, 进而调节机体的免疫功能;后者能抑制前列腺素及组胺等炎症因子的释放, 从而抑制急性炎症反应。
本品有减少细胞再生、抑制葡萄糖氨基葡聚糖合成、防止眶内胶原聚集的作用, 故可防止结缔组织增加和眼肌肥厚,减少眼眶内容物,使 G r a v e s 病伴浸润性突眼症状和体征消失。
在适量、短期内使用抗甲状腺药物(ATD), 使患者血清中 FT 3 、 FT4、 T S H 水平达到正常, 症状、体征缓解后, 再用本品治疗突眼较为合适。
有少数患者感觉输液部位血管疼痛, 经降低滴速后不适症状多可消失。
雷公藤总苷通过抑制辅助性 T 细胞功能, 影响 B 淋巴细胞活性和抗体分泌, 能够抑制炎症, 消除水肿, 对细胞免疫和体液免疫也能起到抑制作用, 可作为治疗 Graves 病的常规用药。
２０１０年１月第１７卷第１期内科疾病处方用药解析(35)葛建国 （河南省鄢陵县人民医院 461200）・药物与临床・３．１９ 肝性脑病肝性脑病（ＨＥ）又为肝性昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
可分为急性ＨＥ和慢性ＨＥ，前者由急性肝病所致，后者由慢性肝病或门体分流所致。
门体分流性脑病强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。
轻微肝性脑病指无明显临床表现，用精细的智力试验或电生理检测可发现异常者。
临床分期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图正常。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑翼样震颤及明显神经体征，脑电图有特征性异常。
三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，可引出扑翼样震颤，脑电图异常。
四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒，无扑翼样震颤。
浅昏迷时生理反射可有，肌张力增高；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低；脑电图明显异常。
轻微肝性脑病：无上述症状和体征，可从事日常生活和工作，但用精细的智力测验可发现反应迟钝，精细操作能力下降。
大多数ＨＥ的发病通常可找到诱因，治疗第一步要去除诱因。
部分患者仅通过去除诱因而无需采取进一步措施，便可获得病情改善或ＨＥ逆转。
如及时控制消化道出血和清除肠道积血；预防或纠正水、电解质和酸碱平衡失调；积极控制感染；慎用或禁用镇静药，如患者出现烦躁时，应以异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药代替镇静药。
注意防治便秘等。
Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从肠道补充蛋白质。
Ⅰ～Ⅱ期患者开始数日应限制蛋白质，控制在２０ｇ／ｄ之内。
随着症状的改善，每２～３天可增加ｌ０～２０ｇ蛋白，但以不发生ＨＥ为度。
逐渐增加患者对蛋白质摄入的耐受性，直到６０～８０ｇ／ｄ，以维持患者基本的正氮平衡。
植物蛋白优于动物蛋白，因植物蛋白产氨少；能增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除；植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除。
