腹腔镜下肾肾上腺血管解剖

手术程序
周筋膜
游离肾脏背侧
游离肾动脉
游离肾脏
游离静脉
游离输尿管
检查肾脏活动度
旋转肾脏
夹闭动静脉
肾部分切除
缝合肾脏
检查创面并复位肾脏
切除囊肿
取出标本
➢手术难度降低； ➢手术时间缩短； ➢手术并发症很低； ➢手术适应证拓展。
后腹腔镜特殊部位肾部分切除术
健康意识提高和影像技术的普遍应用，小 肾癌的诊断迅速增加；
泌尿外科早已进入腹腔镜时代；
现代泌尿外科医生之憾
不能做腹腔镜肾部分切除术（LPN） 不能做后腹腔镜肾部分切除术
LPN 手术路径
经腹途径LPN
腹膜后LPN 优点：后腹腔途径具有肾蒂血管控制容易、 腹腔脏器干扰小等； 缺点：操作空间小、缺乏解剖标识等
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（三）肾脏旋转在后腹腔镜肾部分切除术 术中应用
后腹腔LPN肾脏旋转技术
➢ 根据肿瘤位置和大小决定肾脏旋转方向； ➢ 如上极腹侧或肾门部肿瘤，可行下极内旋45°~90°；
如肿瘤位于肾下极腹侧，可行上极内旋90°~180°，甚 至将下极肿瘤旋转到上极，腹侧转移到背侧； ➢ 手术结束后尽量将肾脏复位，避免肾下垂。
手术照片
（二）后腹腔镜肾部分切除解剖程序化操作
腹腔镜手术解剖程序化操作
提出“解剖程序化肾脏腹腔镜手术”概念 将肾脏腹腔镜手术完全解剖程序化
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腔镜技术过快普及 手术无程序化
解剖不规范 手术技巧缺乏
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尝试后 腹腔镜 肾脏部 分切除 术解剖 程序化
规范手术程序 方便手术操作 降低手术风险 减少并发症
2.靠近腹膜反折 切开肾周筋膜
3.游离肾动脉
4.拱形窗建立
8.阻断肾动脉

膈下动脉发出——肾上腺上动脉 腹主动脉发出——肾上腺中动脉 肾动脉发出——肾上腺下动脉
输 尿 管 三 狭 窄
第一狭窄：肾盂与输尿管移行处 第二狭窄：小骨盆入口与髂血管交叉处 第三狭窄：壁内段
第一狭窄
第二狭窄
腹 部 的 血 管
动脉：腹主动脉 静脉：下腔静脉
腹
主
动
脉
壁支主要有：
脏支主要有： 成对的脏支 不成对的脏支
腹膜后腔及器官
肾
一、肾的形态 上、下端 内、外侧缘 前、后面 肾门 肾蒂
肾窦
肾的构造
肾皮质 肾实质 肾髓质 肾 肾盂
肾窦
肾大盏
肾小盏 肾血管
肾的位置和被膜
位于腹腔后上
部，腰部脊柱 两旁。 左肾— T11下缘
～L2下缘
右肾—比左肾
低半个椎体
肾被膜由外向内分别为：肾筋膜、脂肪囊、纤维囊
肾上腺的动脉（3对）
膈下动脉
4对腰动脉 骶正中动脉
腹 主 动 脉 脏 支
不成对： 成对: 肾上腺中动脉 肾动脉 睾丸动脉(精索内动脉) (在女性则称卵巢动脉)
腹腔干
肠系膜上动脉
肠系膜下动脉
下
壁支：
膈下静脉 ４对腰静脉
腔
静
脉
脏支主要有：
成对脏器和肝的静脉注入下
腔静脉, 不成对脏器的静脉先 汇合成肝门静脉, 入肝后再经 肝静脉入下腔静脉。
膈肌的三个裂孔
• 主动脉裂孔－胸主动脉，胸导管，半奇和副半奇 静脉 • 食管裂孔－食管，迷走神经 • 腔静脉裂孔－下腔静脉
腹 后 壁 肌 肉
腹膜后腔的神经和腰交感干
腹腔丛 腹腔神经丛 腹主动脉丛 肠系膜下丛 上腹下丛 腰交感干
Hale Waihona Puke 腰丛腹膜后腔的淋巴结腰淋巴结

正常肾上腺髓质内的肾上腺素和去肾上腺索的含量比例不同， 以肾上腺素为主，占80%以上，去甲肾上腺素只占15%左右。但
当患嗜铬细胞瘤或髓质增殖时，则两者间的比例和含量均可发生 显著的变化。
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肾上腺髓质
肾上腺素和去甲肾上腺素的作用虽均使心排血量增加，血管壁收
瘤7、节细胞神经瘤8、血管肉瘤
继发性肿瘤
转移癌
副神经节瘤：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部 ）和副交感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚胺功能活性，而后者罕见过量儿茶酚氨产生。
第十四页，共24页。
皮质醇增多症（cs库欣综合征）
为机体长期暴露于异常增高糖皮质激素一起的一系列临床症状和体征 。由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称为库欣病。
月形，其 上方和前 方与胃、 胰尾和脾 血管相邻。
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第三页，共24页。
左侧肾上腺解剖图片
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肾上腺血管
动脉血来源有三 上方：膈下动脉
中间：主动脉直接分支 下方：同侧肾动脉分支
静脉都是位于前中部的一支 左侧与膈下静脉汇合入左肾
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网状带
网状带位于皮质的最内层，占皮质总体积的5% - 7%．细胞索相 互吻台成网状，网间是丰富的血窦和少量结缔组织。网状带细 胞主要分泌雄激素，雄激素分泌效力相当于睾丸五分之一。也 分泌少量的雌激素和少量的糖皮质激素，故也受促肾上腺皮质 激素ACTH的调节。
肾上腺的解剖
• 大体与毗邻：

肾上腺在人体中的数量和位置是相对固定的，对于维持人体正常生理功能具有重要 意义。
02
肾上腺的解剖结构
肾上腺皮质
球状带位于肾上腺中央，细胞呈球形或不规则 形，主要分泌盐皮质激素，参与调节体内的水
盐代谢。
网状带位于束状带的外围，细胞呈网状排列，主要分 泌性激素，如雄激素和雌激素，参与调节生殖器官的
发育和功能。
术切除所致。
02
双侧肾上腺缺失
极为罕见，这种情况可能导致严重的内分泌功能紊乱。
03
额外肾上腺
在某些情况下，除正常位置的肾上腺外，可能在其他部位存在额外的肾
上腺组织。这些额外的肾上腺组织可能在正常肾上腺缺失或发育不全的
情况下起到代偿作用。
05
肾上腺的解剖与疾病的关 系
肾上腺肿瘤
总结词
肾上腺肿瘤是一种常见的内分泌肿瘤， 可导致激素分泌异常和机体功能紊乱。
。
柯克-科文综合症
总结词
柯克-科文综合症是一种罕见的遗传性疾病 ，可导致肾上腺功能不全和代谢紊乱。
详细描述
柯克-科文综合症患者肾上腺皮质功能减退 ，导致激素分泌不足，引起一系列症状，如 疲劳、恶心、呕吐、腹泻等。该病需要长期 激素替代治疗，并注意调整饮食和生活方式 。
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04
肾上腺常见的解剖变异
位置变异
位置变异
肾上腺的位置可能因个体差异而有所不同。在正常情况下，肾上腺位于肾脏的上方，靠近背部。然而 ，在某些情况下，肾上腺可能位置较高或较低，甚至偏离正常位置。
侧位变异
肾上腺可能位于肾脏的左侧或右侧，或者同时位于两侧。这种侧位变异可能是由于胚胎发育过程中的 异常所致。
人体解剖学中的肾 上腺解剖学考点

糖皮质激素对下丘脑有负反馈抑制作用。ACTH 对下丘脑CRH也有负反馈抑制作用。称为短环 负反馈。
1、盐皮质激素的分泌调控
主要体现在肾素-血管紧张素系统对醛固酮 的调节，其次是血钾和ACTH对醛固酮的 作用。
（1）肾素-血管紧张素系统：肾素是由肾 小球旁器分泌的蛋白酶，其催化血管紧张 素原形成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ可 使小动脉收缩、血压上升，作用于肾上腺 皮质球状带细胞，并可促进醛固酮的合成 和分泌。
（二）肾上腺皮质激素的分泌调控
1、糖皮质激素的分泌调控
（1）促肾上腺皮质激素（ACTH）:是一种垂体 前叶激素，ACTH是最重要的直接促进皮质醇合 成和分泌的调节激素。
ACTH-肾上腺皮质激素分泌有明显的昼夜节律 性改变。
正常人在清晨清醒前后1-2h内，分泌最高，然后 逐渐下降，至睡熟后1-2h内降到最低，次日晨再 次上升。
成人肾上腺直接分泌的睾酮约100ug/d,约 占女性睾酮日产量50%，仅占男性睾酮日 产量的2%。这个量的雄激素对青春期的 发动有重要意义，使男女少年出现早期的 阴毛和腋毛，并通过反馈机制，促进下丘 脑-垂体-性腺轴的成熟，使得青春发育期 的真正开始。
在肾上腺皮质功能降低时，并不出现性激 素总量不足。
1、糖皮质激素的作用④
消化道应激性溃疡——大量应用皮质醇或 精神恐惧和焦虑，造成皮质醇分泌增多， 除增加胃酸分泌外，还可使消化道粘膜血 管缺血，引发粘膜变性及多发性溃疡。此 称为“消化道应激性溃疡”
1、糖皮质激素的作用⑤
抗休克——糖皮质激素促进血管紧张素原 的形成并加强去甲肾上腺素对小动脉的收 缩作用，因此有升高血压、抗休克的作用。
中央静脉上有2-4条纵向的平滑肌束，这些肌 束有调节中央静脉血流量的作用。

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肾上腺结构
• 肾上腺独立于肾脏，故肾脏异位，其不受影响。 • 组织学：中间为髓质，外周为皮质。（见右图） • 髓质：由节前交感N纤维直接支配的嗜铬细胞组成，分泌儿
茶酚胺。 • 皮质：占总质量的90%，由外向内分三个带。
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球带
• 球状带:位于被膜的下方，较薄，约占皮质的15%，是由圆 或椭圆形上皮细胞成团构成的。毛细血管丰富，壁薄，呈 血窦状。球状带细胞分泌盐皮质激素.如醛固酮 (aldostcrone)．它能促进肾远曲小管和集合小管重吸收 Na+及排出K+，同时刺激胃黏膜、唾液腺和汗腺吸收Na+ ，使Na+浓度升高．K+浓度降低，维持血容量；盐皮质激 素的产生受“肾素一血管紧张素系统”的影响。ACTH调控是 次要的。
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束状带
• 束状带:是皮质中最厚的部分，占皮质总体积约80%。索间 为窦状毛细血管和少量结缔组织。皮质束状带细胞分泌糖 皮质激素主要为皮质醇和皮质酮,还有皮质素，可促进蛋白 质及脂肪分解并转变为糖，同时还有降低免疫应答和抗炎 等作用，束状带细胞受腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素 ACTH的调节。
肾上腺的解剖
•大体与毗邻：
*成人肾上腺最大横径 为3-5cm，重约5g,橘黄 色，较周围脂肪组织色 深。
• *右侧腺体成金字塔形 ，周围组织有：肝前外 侧、十二指肠前中部、 下腔静脉中部；
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右侧肾上腺解剖图片
左侧呈新 月形，其 上方和前 方与胃、 胰尾和脾 血管相邻。
原发性醛固酮增多症围手术期处理
• 1、术前准备：纠正高血压、低血钾症。肾功能正常者，术 前螺内酯100-400mg，每天2-4次。如果低钾严重，应口服 或者静脉补钾。一般准备1-2周，在此期间注意监测血压血 钾改变，肾功不全者螺内酯酌减以防止高钾血症。

影像解剖肾上腺
目 录
• 肾上腺解剖概述 • 影像学检查方法 • 肾上腺常见病变的影像学表现 • 影像学在肾上腺疾病诊断中的应用 • 影像学在肾上腺疾病治疗中的应用
01
肾上腺解剖概述
肾上腺的位置和形态
位置
肾上腺位于肾脏的上方，紧贴腹 后壁，上与膈相接，下至髂嵴。
形态
肾上腺呈三角形或锥形，分为底 、体、尖三部分。
X线检查
总结词
X线检查是影像解剖肾上腺的早期方法，但目前应用较少。
详细描述
X线检查通过观察肾上腺的钙化或骨质结构来间接判断肾上腺是否存在病变。但 由于其分辨率较低，且对软组织显像效果不佳，因此逐渐被其他更先进的影像 学检查方法所取代。
CT检查
总结词
CT检查是影像解剖肾上腺的常用方法，具有高分辨率和无创性。
03
诊断依据
肾上腺功能亢进和减退的诊断需要综合考虑患者的临床表现、实验室检
查结果和影像学表现，以确定是否存在肾上腺功能异常。
肾上腺疾病的疗效评估和随访观察
疗效评估
对于已经接受治疗的肾上腺疾病患者，定期进行影像学 检查可以评估治疗效果，观察病变的变化情况，为调整 治疗方案提供依据。
随访观察
对于某些慢性肾上腺疾病患者，需要进行长期的随访观 察，以监测病情进展和及时发现复发或转移。影像学检 查是随访观察的重要手段之一。
超声检查
总结词
超声检查是一种无创、无辐射的检查方法，适用于肾上腺疾病的筛查和随访。
详细描述
超声检查利用高频声波显示肾上腺的形态、大小和血流情况。对于肾上腺肿瘤、肾上腺增生等病变具 有一定的诊断价值，尤其适用于肥胖患者或无法进行CT或MRI检查的情况。
03
肾上腺常见病变的影像 学表现

复发 病例 。
３ 讨 论
本组 ３ 例 ， １ １ 男 ２例 ， １ 女 ９例 ， 龄 ２ 年 ７～７ ６岁 ， 平均 ４ ８岁 。右 侧 １ ５例 ， 左侧 １ ， 为单 发 ， 瘤 ６例 均 肿 直 径 １０～５５ｃ 平 均 ２ ７ｃ ． ． ｍ， ． ｍ。其 中嗜铬 细胞 瘤 ２ 例 ， 发性 醛 固酮 增 多 症 ５例 ， 欣 综 合 征 ２例 ， 原 库 肾 上腺 海绵 状 血管瘤 １ ， 例 肾上 腺 无 功能 皮 质 腺 瘤 １ ３ 例， 肾上腺 皮 质结 节 性 增 生 ４例 ， 肾上 腺 囊 肿 ４例 。 术前 患者 均 行 Ｃ Ｔ扫 描 ， 分 患 者行 磁 共 振 成 像 检 部
弓下 置 入 ５ｍ ｒｃｒ注 意 防止损 伤 腹 膜 。气 腹 压 ｍ Ｔｏａ，
力 １ ｍＨ 。 ４ｍ ｇ
等 于 ２ ０ ０ ７年 系统 阐述 了后 腹 腔镜 解 剖性 肾上 腺 切 除术 ， 特点 是在 肾上 腺 周 围 三个 相对 无 血管 层 其
采 用 气 管插 管 静 脉 复 合 麻 醉 ， 者 ９ 。 侧 卧 患 ０健 位， 抬高 腰 桥 以 充 分 显 露 术 侧 腰 部 ， 孔 法 置 Ｔｏ 三 ｒ－
ｃｒ ａ。先 于腋 中线髂 嵴上 ２ｃ 处 切 开 ２ｅ ｍ ｍ小 切 口，
钝 性分 开腰 背筋 膜 进 入 后 腹 腔 ， 手 指 钝 性 分 离 向 用
面 内有 序地 分离 显露 ， 出血少 ， 术野 清 晰 ， 发症 少 ， 并
安 全性 更高 。
内侧 推 开腹 膜 ， 置人 自制 气 囊 ， 入 气 体 ５０ｍ ， 注 ０ ｌ保 留 ５ｍｉ， 立人 工 腹膜后 间隙 ， 手指 引 导下 ， ｎ建 在 分别
［ 关键词 ］ 腹腔镜 ；肾上腺切除术 ； 腹腔 后 ［ 中图分 类号］ Ｒ ９ ． ６９３ ［ 文献标志码 ］ Ｂ 【 文章编号 ］ １ ７ — ７ ３ ２ １ ） ６— ５０—０ ６ １ ７ ８ （０ １ ０ ０ ４ ２

第十二页，共18页。
腹腔镜部分肾切除术
洗手护士配合
一、建立腹膜后腔并放置Trocar：递手术刀在腋后线 12肋缘下作一纵行约1－2cm小切口（A点），递长弯 止血钳钝性分离肌层及腰背筋膜，递自制水囊放入腹 膜后腔，并注水500－700ml以扩张腹膜后间隙，3－ 5min后放水退出水囊，递10mmTrocar置入。递手术 刀分别在腋前线肋弓下及腋中线髂棘上2横指处做皮 肤小切口递10mm和5mmTrocar置入，并递三角针7 ＃丝线予紧密缝闭。后腹腔间隙充入CO2 ，气体压 力10－5mmHg，腋中线Trocar置入窥镜，第二助手 扶镜。
操作困难；缺点是受既往腹腔手术及感染史的限制， 有潜在的腹腔脏器损伤、感染等并发症；
经腹膜后入路：具有对腹腔脏器干扰小、不受腹 腔粘连等因素的影响，也符合泌尿外科医生开放手术 的习惯；缺点是空间狭小，解剖标志不清，扩张撕裂 后，结构表面毛糙，对手术技术提出了更高的要求
第六页，共18页。
腹腔镜部分肾切除术
第十六页，共18页。
腹腔镜部分肾切除术要点
有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键 。为了扩大 腹膜后空间，一般采用水囊扩张法来扩大腹膜后间 隙。在自制水囊时应注意,套扎导尿管时既不能太紧 以免影响入水，又不能太松导致气囊脱落于后腹膜 腔内。
腹腔镜手术要求视野清晰，为此可将目镜在放入腹腔 内之前擦干净并用含有0.5%碘伏的小纱块轻擦目镜避 免镜面产生气雾而点
对用消毒液浸泡消毒的内镜器械，使用前 需用灭菌水彻底冲洗干净，尽量减少消毒液 残留，同时应警惕过敏反应的发生，医护人 员不用不戴手套的手接触戊二醛。此外应严 格遵守内镜器械的清洗，酶洗，消毒，保养 方法，严格使用登记制度，方便查询。
第十八页，共18页。
心理护理 后腹腔镜单纯性肾切除术是近年 来开展的新技术，患者对手术方法，手术疗 效缺乏了解，存在疑虑，因此术前访视病人 时，应向其介绍该术式的先进性，安全性和 微创性以及术中可能出现的情况，以减轻患 者的心理应激反应，取得患者的信任与合作。