美容院皮肤调查问卷模板

医疗美容医院

皮肤情况分析表

姓名

性别 □ 女 □ 男

皮肤情况

肤质：□粗 □光滑 □厚 □薄 毛孔：□粗

□细

皮质分泌：□旺盛 □中等

□缺乏 脱屑：□有 □无

色泽：□白黄 □黑 □潮红 □晦暗 毳毛：□密 □稀 □无

弹性：□良好 □中等 □差 皱纹情况：□明显 □细小

疤痕情况：部位 形状 数目 长度 cm 宽度 cm

诊断：

色素性病变

色泽：□均匀 □不均匀 形态：□规则 □不规则 □点状 □片状 □点状融合

方位：□左侧 □右侧 □双侧

颜色：□暗红 □浅褐 □深褐 □黄褐 □青色 □青黑色 □蓝色 □黑色 □咖啡色

部位：□额部 □颞部

□颧骨 □颊部

□上睑 □下睑 □鼻 □唇 □耳 □其他

毛：□有 □无 与皮面的关系：□低于 □平 □高于 累计巩膜：□有 □无

关于您的私人皮肤管理调查问卷

1、您的性别？ 【单选题】

○ 男

○ 女

2、您的年龄？ 【填空题】

________________________

3、您的个人月收入是? 【单选题】

○ 1000以下（包括1000元）

○ 1000~2000（包括2000元）

○ 2000~3000（包括3000元）

○ 3000~5000（包括5000元）

○ 5000元以上

4、您觉得自己是否重视护肤？ 【单选题】

○ 是

○ 否

5、您现阶段使用的护肤品有什么？ 【多选题】

□ 洗面奶

□ 爽肤水

□ 乳液

□ 面霜

□ 眼霜

□ 面膜（包括片膜与睡眠面膜）

□ 身体乳

□ 护手/脚霜

□ 其他

6、您每天使用洗面奶的次数？ 【单选题】

○ 0次

○ 1~2次 ○ 3次及以上

7、您的洗脸水水温通常是？ 【单选题】

○ 冷水

○ 温水（30~40℃）

○ 热水（40℃以上）

8、您是否认为洗完脸后皮肤越紧绷说明清洁效果越好？ 【单选题】

○ 是

○ 否

○ 不知道

9、您每天清洁面部之后如何护理？ 【多选题】

□ 无

□ 爽肤水

□ 乳液

□ 面膜

□ 其他

10、您是否使用身体乳？ 【单选题】

○ 从不使用

○ 夏天用，冬天不用

○ 夏天不用，冬天用

○ 无论季节均使用

11、您认为护肤是否必要？ 【单选题】

○ 很有必要

○ 一般

○ 可有可无

○ 没必要

12、您认为护肤与化妆哪个更重要？ 【单选题】

○ 护肤

○ 化妆

○ 都重要

○ 都不重要

13、您平均多久采购一次护肤品？ 【单选题】

○ 1个月1~2次

○ 2~3个月1次

○ 半年或更久1次

14、您平均每个月花在购买护肤品的开支是多少？ 【单选题】

○ 100元以内（包括100）

○ 100~300元（包括300）

○ 300~500元（包括500）

美容院详细皮肤分析咨询表（一）

姓名 出生年月日 婚姻

地址 邮编 电话

职业 开卡日日期

每日户外时间 □低于4小时 □4.8小时 □ 8小时

运动种类 时间 □小时/天 □天/周

睡

眠

方

面 睡眠时间 □低于4小时 □4.8小时 □8小时 □超过8小时

时常夜 □是 □否 □偶尔

睡眠习惯 □早睡 □晚睡

睡眠状况 □好 □不好 □整晚做梦 □失眠

饮

食

方

面 刺激类 □茶 □咖啡 □辣椒 □烟 □酒 □油炸类

油脂类 □肥肉 □炸鸡 □淀粉 □类 □牛油点心

糖类 □糖果 □甜品类

海鲜 □喜欢 □不喜欢 □一般

蔬菜水果 □喜欢 □不喜欢

饮水 □多 □少 □一般

睡前有否饮水习惯 □有 □否

对那些食物会过敏

胃

肠

道 胃肠病 □是 □否

消脂 □佳 □不消化

排泄 □正常 □不正常 □偶尔正常

肝胆机能 □正常 □不正常

医

药

病

吏 是否有过皮肤病 □是 □否 （病名病因： ）

你的皮肤病治疗方式 □搽药 □吃药

你平时常服药吗？ □是 □否 □偶尔（一般是吃：□西药 □中药 ）

是否常用镇定济 □是 □否 □偶尔

是否常服维它命 □是 □否 □偶尔

有否皮肤过敏吏 □有 □无

内分泌 子宫机能 □正常 □不正常 □一般

美容院顾客皮肤及身体状况分析表基

本

资

料姓名：出生日期：职业：电话：

联系地址：邮编：

来店指引：

客人签名：

皮

肤

状

况肤色：血液循环：

弹性：□良好□一般□较差□差

暗疮：□无□有__________________________

毛孔：□较黑□白皙□肤色不匀□斑点：__________________

油脂分泌：□缺乏□一般_____________□旺盛____________________

敏感：□不敏感□较敏感：_____________□非常敏感：__________

皱纹：□无□较浅：________________□较深：_____________________

眼部情况：干裂：_______唇纹：__________轮廓：____________唇纹：______________

身

体

状

况身高：______________体重：____________________体质状况：_____________________

是否易浮肿：□是___________________________□偶尔：___________________________

消化吸收情况：□良好□一般□较差

排泄情况：____________________次/日时间：________________________

经期：□正常（周期/天数）：___________________□不正常：________________________

肝肾功能：□良好□一般□较差

身体皮肤：□干□松驰□粗糙□黑□暗沉□白皙□弹性好□细腻□柔润

身体其他病史：___________________________________________

生

活

状

况工作时间：_______________工作状态：__________________工作压力：________________

个人爱好：□读书______________□电视电影___________□音乐___________________