心脏电生理基础知识

⼼脏电⽣理基础知识

⼼脏电⽣理检查及射频消融基本操作知识

⽬前,射频消融术(RFCA)已成为⼼动过速的主要⾮药物治疗⽅法,因此相应的⼼脏电⽣理检查实际上就是RFCA中的重要部分。在此将⼼脏电⽣理检查与RFCA作为⼀个诊疗整体逐⼀描述其基本操作步骤。

病⼈需常规穿刺锁⾻下静脉,股静脉,必要时穿动脉,常规放置⼼内电⽣理电极导管,最长的为⾼位右房(HR),HIS束,冠状窦CS,与右室⼼尖(RV)与射频导管熟称“⼤头”常规投照体位位左前斜位(LAO) 右前斜位(RAO) 前后位(AP) 与后前位(PA)

⼀、基本操作需知

病⼈选择及术前检查:2002射频消融指南

⾎管穿刺:股静脉、股动脉、颈内静脉、锁⾻下静脉

⼼腔置管:HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV

体表与⼼脏内电图:HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp

电⽣理检查:刺激部位:RA、CS、LA、RV、LV

刺激⽅法:S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2↓

消融靶点定位:激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测↓

消融+消融⽅式:点消融、线消融

能量控制:功率、温度、时间

消融终点:电⽣理基础、⼼动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它⼆、⾎管穿刺术

经⽪⾎管穿刺就是⼼脏介⼊诊疗⼿术的基本操作,⽽FCA则需要多部⾎管穿刺。⼼动过速的类型或消融⽅式决定⾎管刺激的部位。⼀般⽽⾔,静脉穿刺(右例或双侧)常⽤於右房、希⽒束区、右室、左房及肺静脉置管;颈内静脉或锁⾻下静脉穿刺则就是右房、右室与冠状静脉窦(窦状窦)置管的途径;股颈脉穿刺就是左室与左房的置管途径。例如房室结折返性⼼运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉(放置HRA、HBE、RVA与消融导管)与颈内或锁⾻下静脉(放置CS导管);左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。

三、⼼腔内置管及同步记录⼼电信号

根据电⽣理检查与RFCA需要,选择不同的穿刺途径放置⼼腔导管。

右房导管常⽤6F4极(极间距0、5～1cm)放置於右房上部,记录局部电图为HRA1,2与HRA3,4图形特点为⾼⼤A波,V波较⼩或不明显。

希⽒束导管常⽤6F4极(极间距0、5～1cm)放置於三尖瓣膈瓣上缘,记录局部电图为HBE1,2与HBE3,4,HBE1,2的H波⾼⼤,HBE3,4的A/V≥1,H波清楚。

右房导管常⽤6F4极(极间距0、5～1cm),放置於右室尖部,局部电图为⼤V波,⽆A 波。

冠状窦电极可⽤6F 4极(极间距1cm),但⽬前常⽤专⽤塑形的6F 10极(极间距2－8－2mm)导管,经股静脉、颈内静脉或锁⾻下静脉插管易於进⼊CS,理想位置应将导管最近端电极放置在其⼝部(CSO),局部电图特点多数病⼈A＞V,少数病⼈A＜V。

左室导管常⽤7F 4极⼤头电极,主要同於标测消融,其部位取决於消融的靶点部位。此外,左房房速、肺静脉肌袖房性⼼律失常与部分左侧旁道需经股静脉穿刺房间隔放置导管。以上各部位的局部电图与体表⼼电图同步记录,⼼腔内局部电图的滤波范围为30～400Hz。

同步记录由上⽽下的顺序为体表⼼电图、HRA、HBE、CS、RVA与消融电极局部电图(Ab)。部分特殊病例或置⼊特殊导管(如Hallo导管、laso导管等)需调整记录顺序。

四、⼼脏程控刺激

⼼脏电⽣理检查中常选择⾼位右房与右室尖作为⼼房与⼼室的刺激部位,特殊情况下可选择⼼脏任⼀部位进⾏刺激。程控刺激的主要⽬的在於评价⼼脏起搏与传导系统的电⽣理特征,诱发与终⽌⼼动过速。刺激强度常选择1、5～2、0倍刺激阈(恰好夺获⼼房或⼼室的刺激强度)。常规刺激⽅法为S1S1增频(递减周期)刺激与S1S2单早搏或多早搏(S1S2S3、S1S2S3S4)刺激。五、药物试验

⽤於⼼动过速诊断与评价的药物试验有Atropine、lsoprenaline(异丙肾上腺素)激发试验与ATP(腺苷)抑制试验。主要⽤於消融消融前后以评价消融效果。1.Atropnie试验:多⽤於PSVT病⼈,尤其就是AVNRT基础电⽣理检查不能诱发⼼动过速者。静脉注射0、02～0、04mg/kg后重复⼼脏程控刺激以促发⼼动过速或对⽐⽤药前后的电⽣理变化。2.Lsoprenaline试验:多⽤於PSVT与室速病⼈。⽤於促发⼼动过速与评价消融疗效。0、5～1mg加⼊250ml液体内静脉滴注,以⼼率增加20～40％时⼼脏程控刺激。3.ATP试验:⽤以抑制AVN传导以评价旁道与DAVNP消融效果。AVNRT病⼈注射ATP(10～20mg)后可显⽰AH与PR突然延长以证实DAVNP,⽽慢径消融后注射ATP可证实消融效果。旁道(尤其就是间隔旁道)消融后在⼼室起搏⼼律下注射ATP可根据VA传导就是否受抑制⽽判断室房传导途径就是AVN或旁道。宽QRS⼼动过速时注射ATP可根据AV或VA阻滞与否及与⼼动过速的关系确定⼼动过速的性质。

六、分析⼼电⽣理资料

对⼼电⽣理资料的分析的⽬的就是确定⼼动过速的性质与消融靶部位。倒如PSVT病⼈,分析时应明确⼼动过速就是AVNRT抑或就是AVRT,然后确定消融慢径(AVNRT)或旁道(AVRT)。1.⼼房程控刺激:分析房室传导与⼼动过速诱发的特点。

正常房室传导:递减传导性能,即随着S1S1间期或S1S2间期缩短,AH间期逐渐延长;

房室旁道前传特点:房室传导间期恒定并伴有⼼室预激就是;AVN双径的表现:随着S1S2间期缩短,AH间期跃增性延长,为AVNRT的电⽣理基础。

房性⼼动过速与室性⼼动过速:与房室传导没有关系。

折返有关:⼼房刺激、重复性诱发⼼动过速常提⽰与折返有关的室上性⼼动过速。2.⼼室程控刺激:分析室房传导与⼼动过速的诱发特点。

正常室房传导具有递减传导性能:与前传⼀样,即随S1S1与S1S2间距缩短,VA间期逐渐延长;

隐匿性旁道:室房传导间期恒定常提⽰旁道传导,伴⼼房激动顺序异常则旁道位於激离型,⽽⼼房激动顺序正常则提⽰旁道位於间隔部。

室房递减传导伴⼼房激动顺序异常则提⽰游离⾄慢旁道。

⼼室刺激不仅可诱发室性⼼动过速,也可诱发AVRT、AVNRT与房性⼼动过速。与折返有关的⼼动过速,常有临界性的⼼室刺激间期。3.分析⼼动过速的特点

分析⼼动过速的⼼腔电图特点就是确定⼼动过速性性质的主要⽅法。(1)房室与室房关系:房速可共存不同⽐例的房室传导,AVNRT可共存2:1房室传导;AVRT 仅为1:1房室传导;室性⼼动过速可共存室房分离。(2)房波与室波关系:房速A波常位於V波前、AVNRT则A波常与V波重叠;AVRT的 A波常位於V之后;室性⼼动过速A波与V波⽆关,或A波位於V波之后。(3)⼼房与⼼室激动顺序:房性⼼动过速的⼼房激动顺序取决於⼼动过速的部位,越邻近⼼动过速病灶则⼼房激动越早。AVNRT与AVRT⼼房均为逆向传传激动,⽽AVNRT⼼房激动顺序类同正常室房传导,但A波重叠於V波以⾄难以分析。AVRT为旁道逆传,其⼼房激动顺序取决旁道部位。宽QRS波⼼动过速时呈典型的左、右束⽀阻滞常提⽰PSVT伴功能性束⽀阻滞或特发性室速,QRS波呈完全性⼼室预激形多提⽰逆向型AVRT或房扑伴旁道前传。(4)⼼房预激:对有1:1房室与/或室房关系的⼼动过速,⼼房预激现象就是确定室房途径为旁道的可靠⽅法。⼼动过速时以H波同步刺激⼼室,观察A波就是否提前激动,即AAS间期就是否缩短(＞30ms)。与H波同步刺激⼼室时,其逆传激动恰遇希⽒束的不应期⽽不能逆传⾄⼼房,如引起⼼房激动则只能通过旁道逆传。(5)对ATP的反应:⼼动过速时静脉注射ATP10～20mg,观察⼼动过速的房室或室房关系就是确定⼼动过速性质的重要⽅法。ATP常使AVRT、AVNRT及部分房速终⽌。室速病⼈应⽤ATP后可出现室房分离,部分房速则出现房室阻滞。

七、确定消融的靶部位根据电⽣理检查确定⼼动过速性质后,选择⼼动过速的关键部位为消融的靶部位。AVNRT与AVRT分别消融慢径与旁道,即慢径与旁道就是靶部位。

房扑则以峡部为靶部位,与肺静脉肌袖有关的房性⼼律失常则应消融电隔离相关肺静脉⼝部。

与⼿术疤痕或梗死疤痕有关的⼼动过速应采⽤更复杂的标测消融该区域。

局灶性房速与室速,则直接消融⼼动过速的起源点。

⼋、消融能量控制—温控⼤头

消融能量常以功率或温度控制。有效损伤靶部位的能量常为20～50W×60～90秒,或50℃～60℃连续放电60～90秒。⽬前越来越多的采⽤温度控制能量输出。

九、消融终点1.⼼动过速终⽌与不能诱发再诱发

消融中⼼动过速终⽌与消融后⼼动过速不能诱发⼏乎就是所有⼼动过速消融有效的指标之⼀,尤其就是房速与室速。2.靶部位传导阻滞

消融后靶部位传导阻滞就是消融有效的客观指标。如AVNRT的慢径阻滞,AVRT的旁道阻断,房扑的狭部阻滞等。3.电隔离

消融造成局部(邻近⼼动过速灶)的电隔离就是部分⼼动过速的治疗终点。例如与静脉袖有关的房性⼼律失常,已往直接消融肺静脉不仅疗效低,复发率⾼,⽽且并发症较多,⽽“环状”电隔离相关肺静脉⼝部,即能达到安全有效消融的⽬的。4.药物试验

评价消融疗效的药物试验主要有异丙肾上腺素试验与ATP试验。

⼼脏电⽣理检查基础

详细的EPS检查就是射频消融⼿术成功的重要保证,尤其就是对于刚刚开展射频消融术的⼼内科医⽣来说就更重要⼦,⼀步⼀步做,不去抢时间,只有这样才能保证⼼律失常诊断的准确性,并且最好⾄少放三根标测电极。然⽽,由于国情的原因,为了替患者省钱,⽬前国内许多医⽣⽤⼆根电极就搞定(⼀根CS电极,⼀根HRA与RVA电极)了,甚⾄许多经验丰富的医⽣有时在单导管的情况下也可以解决⼀些显性旁道,当然,术后检测还就是需要再加⼀根电极的。对于刚开展的医⽣,我觉得最好还就是⽤三根标测电极的好,有⼀条HIS电极,对于诊断及鉴别诊断帮助⾮常⼤,尤其就是在不能确定就是否就是旁道还就是房室结折返性⼼动过速时。此外,对于CS电极,⽬前主要就是四极的⼗极,其中⼗极的就是专门的CS电极,⼗极的CS电极有它的优点,对于左侧旁道不能确定就是游离壁还就是间隔部的时候,⼗极的CS电极就⽐较好判断了,⽽四极的就较难判断,尤其就是对初学者来说。但就是⼗极的CS电极也有它的缺点,它的前端⽐较软(减少损伤冠状窦静脉的机会),有时候放⼊冠状窦静脉⽐较困难,或者总就是进⼊某⼀个分⽀静脉,位置过浅,从⽽导致误诊右侧旁道为左侧旁道,即使在经验丰富的电⽣理中⼼,仍然会出现这种情况,对于刚刚开展的医⽣来说就更加容易误诊。⽽四极电极⽐较硬,有可能增加⼼包填塞的风险,但对于⼗极CS电极不能到位时,换⽤四极电极有时候常常到位⽐较理想。

导管的朔形也很重要,有的时候当电极或者导管不能到位时,⽽⼜没有其它可能选的替代品,或许您塑⼀下形,就到位了,当然这得需要丰富的电⽣理经验与对解剖的了解。

武器也很重要,如果仅有⼀种武器供您选择,有的时候忙活⼀整天都不⼀定成功,⽽换⽤⼀根型号不同的消融⼤头(蓝把头端更长,红把头端更短),往往有意想不到的效果,⽽这⼀点,在⼀般的医院就很难满⾜这种要求了,毕竟例数少,不可能有那么多的⼤头供您选。