2020分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展望(完整版)甲状腺癌是内分泌恶性肿瘤中最常见的一种，近年来发病率呈明显上升趋势。
其中，分化型甲状腺癌（DTC）占90%以上，治疗主要采用外科手术为主的多学科综合治疗协作组（MDT）模式。
规范化的手术切除和淋巴结清扫范围、术中神经监测技术、甲状旁腺保护技术、颈部无瘢痕美容手术等新技术的开展和规范化应用，使甲状腺癌外科治疗实现了精细化和微创化，提升了安全性和治疗效果。
早期发现和精准手术治疗、术后规范化长期随访、动态观察病情进展以及及时调整治疗方案，尤其是对复发甲状腺癌再手术病人，可以进一步提高存活率和术后生存质量。
2针对DTC发病机制的深入探讨和关键调控基因靶点的研究，使得更具有针对性的靶向药物得以应用于晚期甲状腺癌病人的治疗，为其争取了手术机会。
同时，医疗大数据和人工智能诊治系统的研发为甲状腺癌的精准诊治提供了新的技术和思路。
建立系统化、智能化随访管理平台，可更加科学地开展术后规范化管理及评价临床治疗的有效性和安全性。
3甲状腺癌是目前最常见的内分泌恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的实体肿瘤。
据我国国家癌症中心2019年最新发布的数据显示，甲状腺癌总发病率位居恶性肿瘤第7位，女性位于第4位。
尽管甲状腺癌的发病位次没有变化，但是发病率仍有相对明显上升趋势。
甲状腺癌病理学类型中，DTC占绝大多数，主要包括状癌和滤泡状癌。
临床中应坚持“早发现、早治疗”的原则。
手术作为DTC治疗中的重要环节，直接影响术后治疗方案的选择和术后随访计划的制定。
此外，内分泌治疗、131I治疗、放疗及生物靶向治疗等在整个治疗过程中也具有重要的作用。
4综上所述，甲状腺癌外科治疗已经实现了精细化和微创化，通过早期发现和精准手术治疗、术后规范化长期随访、动态观察病情进展以及及时调整治疗方案，可以进一步提高存活率和术后生存质量。
针对DTC发病机制的深入探讨和关键调控基因靶点的研究，以及医疗大数据和人工智能诊治系统的研发，为甲状腺癌的精准诊治提供了新的技术和思路。
未来，建立系统化、智能化随访管理平台，可更加科学地开展术后规范化管理及评价临床治疗的有效性和安全性。
超声检查和超声引导下穿刺活检是明确甲状腺病理学类型和手术切除范围的重要方法。
根据XXX（ATA）2015年版《成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南》，超声是首选的检查方式。
超声检查可以通过结节大小、形态、边界、纵横比、钙化和血流情况评估结节性质。
然而，准确度取决于超声机器清晰度和医生临床经验。
随着超声造影、弹性成像评分和三维成像技术的发展，超声判断结节性质的准确度进一步提高。
细针穿刺活组织检查（FNAB）是确诊结节性质最准确的方法，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据。
XXX等多个组织联合制定了《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018版）》来规范该项技术的推广应用。
共识中指出，FNAB分为细针抽吸活检和无负压细针活检，两种方式获取细胞成分无差异，但后一种方法标本中血液成分更少，更有利于诊断。
无论选择哪种方法，均推荐超声引导下完成，使穿刺更准确。
有条件的单位可以开展穿刺洗脱液检查。
但由于病理科医生水平差异，或穿刺有效组织过少，均可能导致即便行FNA仍不能确定结节良恶性的情况。
近年来，随着分子生物学技术的快速发展，基因测序技术能够有针对性地检测甲状腺癌的基因突变。
对穿刺标本进行基因检测（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）有助于提高诊断准确率。
文献报道，基因突变检测可使诊断敏感度提高至86%~100%，阳性预测值提高至84%~100%。
XXX发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》中详细介绍了CT、MRI、PET-CT及功能代谢显像等检查手段的应用指征和在协助鉴别诊断中的意义。
虽然CT检查在鉴别良恶性方面不如超声，但对于评价甲状腺肿瘤范围以及与周围结构的关系等方面具有重要价值。
此外，CT检查还可以判断颈部淋巴结转移情况及转移部位。
MRI和PET-CT检查不作为甲状腺癌常规检查手段，MRI检查组织分辨率高，可以评价病变范围与周围组织结构关系，但存在对钙化灶不敏感、检查时间长等缺点。
PET-CT检查可以对131I全身显像（Dx-WBS）阴性者明确有无远处转移灶。
此外，该方式还可以用于131I治疗前的评估。
通过影像学检查，尤其是最常用的CT检查，可以与超声检查相互补充，使术前病理学分期评估更加准确，有助于制定合理的手术方案。
手术是DTC治疗中最重要的方法，手术规范与否直接影响病人后续治疗和预后。
过去，甲状腺癌手术切除和淋巴结清扫范围缺乏统一的规范。
近年来，国际和国内多个学术组织对甲状腺癌的手术范围进行了规范。
对于淋巴结清扫，亚洲地区与欧美地区存在一定的差异，以中国为代表的亚洲地区更倾向于进行广泛的淋巴结清扫。
目前，甲状腺癌的主要切除方式有两种：XXX切除和全或近全甲状腺切除。
在手术前需要进行超声、FNAB、CT等主要辅助检查，以评估肿瘤大小、单灶或多灶、有无侵犯包膜或周围组织、淋巴结或远处转移情况、病理学亚型等，以明确甲状腺癌手术切除范围。
根据疾病分期、复发危险度、病人及家属意愿等，制定规范的手术方案，兼顾个体化治疗。
我国指南指出，腺体内单发DTC、肿瘤原发灶≤1 cm、复发危险度低、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺体无结节，均可行XXX切除。
而2015年版ATA指南则扩大了XXX切除的指征，即对于肿瘤最大径≤4 cm、不伴腺外侵犯及术前未发现淋巴结转移者，均可行单侧腺叶+峡部切除。
一项回顾性研究表明，对于复发风险为中低危、TNM分期为Ⅰ期的病人，分别行腺叶切除或全甲状腺切除术，随访5年，两组病人术后复发率差异无统计学意义。
但对于肿瘤直径＞4 cm、有腺外侵犯或远处转移者，应行全或近全甲状腺切除术。
这种手术方式有助于术后131I治疗及长期监测血清甲状腺球蛋白（Tg）水平。
有研究表明，手术方式直接影响DTC复发率和病死率。
对于复发高危病人，若未行双侧甲状腺全切除，其复发风险增加2倍，死亡风险增加4.9倍。
这主要是因为没有行全甲状腺切除手术，失去了131I治疗的机会。
另一方面，行全甲状腺切除手术时，喉返神经损伤或甲状旁腺功能减退的风险高于单侧切除。
因此，在选择手术方式时，需要兼顾功能保护和提高生活质量等因素。
2.2淋巴结清扫范围针对中央区淋巴结，建议进行预防性清扫。
而对于侧颈区淋巴结，仅进行治疗性清扫，不建议进行预防性清扫。
颈部淋巴结转移是甲状腺癌病人术后复发率增高和存活率降低的危险因素。
因此，规范化甲状腺切除和彻底的、合理的颈部淋巴结清扫是目前公认的首选治疗方案。
我国的《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识（2017版）》进一步规范了DTC颈侧区淋巴结转移的诊断和外科治疗方式。
DTC淋巴结清扫范围包括中央区（Ⅵ区）和侧颈区（Ⅱ~Ⅴ区）。
中央区是甲状腺癌颈部淋巴结转移最常见的转移部位，对于该区域淋巴结是否行预防性清扫目前仍存在争议。
文献报道称，对于术前超声、CT、MRI等检查均未发现颈部有异常淋巴结的情况，行预防性中央区淋巴结清扫后送病理学检查，会有28%~33%的病人存在淋巴结转移。
如果不进行预防性清扫，将导致近1/3的中央区淋巴结已出现转移的病人未能得到清扫而发生转移。
由于中央区淋巴结也是甲状腺癌术后最常见的复发转移部位，如果初次手术不彻底清扫该区，一旦术后该部位淋巴结出现转移，再次手术清扫淋巴结会造成喉返神经和甲状旁腺损伤的风险明显增加。
因此，预防性中央区淋巴结清扫确有必要。
然而，2015年版ATA指南推荐，对于T1、T2、cN0、非侵袭性状癌及大部分滤泡状癌病人，不常规预防性清扫中央区淋巴结。
对于美国人群，此项推荐是否合理，仍需要国际性的临床研究进一步证实和明确。
对于DTC不推荐预防性清扫侧颈区淋巴结，仅对于术前影像学等检查评估怀疑侧颈区淋巴结存在异常情况，则行侧颈区淋巴结清扫。
3应用新技术助力外科手术水平提高在遵循甲状腺癌规范化手术治疗的同时，功能保护和美观需求日益得到重视。
因此，应用新技术助力外科手术水平提高。
甲状腺手术中，喉返神经保护是至关重要的。
单侧喉返神经损伤会导致声音嘶哑，而双侧喉返神经损伤则可能引起呼吸困难或窒息，甚至需要气管切开。
因此，术中神经监测技术（XXX，IONM）在甲状腺手术中的应用越来越受到重视。
为规范神经监测操作步骤，XXX于2013年制定了《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》。
此外，随着病人对术后声音质量的要求越来越高，喉上神经外支（external branch of r laryngeal nerve，XXX）的保护也变得日益重要。
为此，XXX等多个专业委员会或学组联合制定了《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版）》。
近年来，XXX和XXX一直致力于XXX的推广应用，并在国内多个甲状腺外科中心建设了培训基地。
这些努力将有助于提高甲状腺手术的安全性和成功率。
在甲状腺手术中，甲状旁腺的损伤一直是一个难题，包括挫伤、血供障碍和误切等。
误切尤其容易发生在存在旁腺位置变异、体积较小等情况下。
暂时性甲状旁腺功能低下可以自行恢复，但永久性甲状旁腺功能低下会导致永久性低钙，严重影响病人的生活质量。
为了减少这种情况的发生，XXX在2015年发布了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。
共识中指出，在手术操作中，应正确处理甲状腺上下动脉，以更好地保留甲状旁腺的血供。
此外，共识还介绍了多种甲状旁腺识别方法，如肉眼识别、沉浮试验、术中冰冻病理切片、洗脱液PTH检查、纳米炭负显像等。
近年来，纳米炭负显影技术逐渐开展应用，可以使甲状旁腺特异性负显影，有利于准确识别甲状旁腺。
另外，吲哚菁绿荧光实时成像技术也可以用于甲状腺癌根治术淋巴结清扫，可以帮助特异性识别淋巴结，并可以达到实时动态成像，使淋巴结清扫更加彻底。
这些新技术需要更多的临床研究来证实其优势。
腔镜和机器人甲状腺手术的出现解决了传统甲状腺开放手术的美容问题。
传统手术的颈部切口会影响病人的美观，特别是对于瘢痕体质的病人，颈部瘢痕会带来心理压力。
腔镜甲状腺手术可以高度隐藏切口，实现颈部无切口，达到很好的美容效果。
腔镜甲状腺手术已经有20余年历史，逐渐发展成为多种手术入路，包括胸前入路、锁骨下入路、腋下入路、腋乳入路和经口入路等。
随着腔镜设备的不断更新换代和技术的不断提高，手术适应证也在不断扩大。
但是，应坚持“治病第一、功能保护第二、美容第三”的原则，避免盲目开展和随意创新。
腔镜甲状腺手术的适应证应该严格把握，只有分化型甲状腺癌直径≤2cm，且未侵犯邻近器官的病人才适合行腔镜甲状腺手术。
虽然腔镜甲状腺手术可以达到美容效果，但也存在不足之处。
不规范的操作会造成出血、污染术区等问题，严重者需要中转开放手术。
