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最新甲状腺疾病领域年度重要进展2023引言：甲状腺疾病现已成为内分泌领域的第二大疾病。
在过去的一年里，甲状腺疾病在诊断、治疗和管理等方面均取得了诸多重要进展，国内外指南/共识也与时俱进,不断更新；最新版《健康体检基本项目专家共识》将甲功检测纳入体检必选项正是时代号召下的一项重大更新，为广大人群及早发现甲功异常提供了强有力的助力。
本文结合中华医学会第二十次全国内分泌学学术会议(2023CSE)要点内容，对国内外甲状腺领域近年来的新发现、新技术和新共识进行简要概述.甲海拾珠——甲状腺领域〃新发现〃01甲状腺疾病的诊断甲功检测对甲状腺疾病的诊断、鉴别和治疗具有十分重要的意义。
甲功检测指标存在一定的局限性(如生理因素、病理因素、抗体干扰等)，了解这些影响因素有助于解释检测结果的准确性和可靠性，以及更好地指导临床实践。
目前的研究表明，少见的甲功异常可能与甲状腺激素结合球蛋白(TBG)异常、家族性白蛋白异常性高甲状腺素血症(FDH)以及检测干扰等有关。
值得一提的是，业内学者正在不断探索更精准和敏感的新型生物标志物，用于评估甲状腺功能。
标志物涵盖不同的甲状腺激素、抗体、蛋白质等，有助于更全面地了解甲状腺健康状态。
02、甲状腺疾病的治疗以Graves病（GD）和甲状腺癌的治疗进展为例。
在GD的治疗方面，最新研究表明，补充维生素D有利于GD的早期控制，无机碘应用于GD患者亦具有重要价值。
中西医结合治疗GD的优势近年来也日益凸显，研究发现中药可通过多种途径改善Graves眼病。
在甲状腺癌的治疗方面，主动监测（AS）疗法是当下一种有效的治疗低危甲状腺微小癌的方法。
AS疗法可节约大量的医疗资源和医保经费，使患者免遭手术并发症和终生服用甲状腺素的痛苦，现已获得国内外指南和共识的认可。
随着对甲状腺癌发病过程中基因改变的不断识别和发现，针对导致甲状腺癌发生靶点的药物层出不穷,主要包括酪氨酸激酶抑制剂（TKI∖BRAF抑制剂和RET 抑制剂等。
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第
二版)》解读
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》是我国甲状腺癌领域的
重要学术成果，历时10年完成。
新版指南的发布，旨在更好地适应甲状腺
癌领域的学术进展和相关临床需求。
与2012年的第一版指南相比，新版指南在紧密跟踪国际学术和临床前沿的同时，更加紧密地结合我国临床实际，为我国国民的甲状腺健康事业做出了重要贡献。
新版指南的修订过程由7家学会组织，经过1年余的修订，最终定稿并发布。
在修订过程中，专家们充分考虑了国际甲状腺癌指南的最新进展，以及我国甲状腺癌领域的实际情况，以期为临床医生提供更加科学、实用的指导。
新版指南的内容涵盖了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的各个方面，包括诊断、治疗、随访等多个方面。
与第一版指南相比，新版指南更加注重个体化治疗和患者生活质量的管理，同时也加强了对甲状腺癌筛查和预防的关注。
总体来说，新版指南的发布是我国甲状腺癌领域学术成果的重要体现，将为临床医生提供更加科学、实用的指导，有助于提高我国甲状腺癌的诊断和治疗水平，为广大甲状腺癌患者带来更好的健康福祉。
甲状腺结节相结化型甲状腺癌诊治指南（第二版）( 2023）要点【提要】中国《甲状腺结节和分化型甲状眼癌诊治指南》（第二版）是在第一版（2012年版）的基础上进行的修订。
参与第二版指南修订的国家级学会由4个增加为7个，内分泌料、甲状腺外料、肿瘤科、核医学科、超声医学科和病理科专家都参与了本指南的编撰，增加了指南的权威性。
指南采用最佳的临床证据并综合专家意见给出了117条推荐，内窑全面而系统。
明确了甲状腺结节的筛查人群，增加了超声鉴别甲状腺结节良恶性的中国标准，提出了超声引导下的细针抽吸活检和粗针活检的适应证，对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随i.JJ、1311治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。
第二版指南将为进一步指导和规范甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗发挥积极的推动作用。
前言甲状腺结节是常见病，在中国成人中通过超声检查发现直径O.Scm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%，真中8%～16%为恶性肿瘤。
分化型甲状腺癌（OTC）包捂甲状腺乳头状癌（PTC）与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。
近年，我国甲状腺癌发病率显著增加，尽筐OTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由于真死亡率低、生存期长的特点，更需要进行规范化诊治和随访。
第一部分甲状腺结节论概问题1-1: 甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。
影像学定义是f旨在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。
一些可触及的”结节’可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准。
问题1-2: 甲状腺结节的患病率甲状腺结节很常见，女性多于男性，一般人群通过触诊的检出率为3%～7%。
借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%。
甲状腺结节的患病率随着年龄相体蜀旨数（BMI）增加而增加。
问题1-3: 甲状腺结节的评估要点评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别真良恶性。
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分化型甲状腺癌的131I治疗规范及流程甘肃省肿瘤医院核医学科一、适应症1、131I去除分化型甲状腺癌（DTc）（1）所有DTc患者术后有残留甲状腺组织，其摄取131I率大于1%，甲状腺显像时甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应使用131I去除残留甲状腺组织。
（2）DTc患者没有经手术切除原发灶，原发癌灶直径＞1.5cm，有淋巴、血管或包膜侵犯，甲状腺内有多发癌灶。
（3）DTc患者选择131I治疗，一般要求年龄大于40岁。
2、131I 治疗分化型甲状腺癌（DTc）转移灶（1）DTc患者经手术切除原发灶后复发或残余肿瘤。
（2）DTc患者因故不能手术切除的局部病灶，经131I显像显示病灶有131I浓聚，一般情况良好的患者。
（3）DTc患者经手术切除原发灶，临床确诊已经存在远处转移如肺、骨转移等，经131I显像显示病灶有131I浓聚，患者一般状况良好，能够耐受治疗者。
二、禁忌症1、妊娠和哺乳期患者；2、DTc近期术后创口未愈者；3、wbc（1）所有患者忌碘及含碘食物、药物四周，目的是提高残留甲状腺组织对的摄取。
如果是最近手术的患者，待手术创伤痊愈后行131I去除治疗。
（2）患者停止服用甲状腺片或左旋甲状腺片2周，目的是使Tsh 水平升高，提高摄碘率。
2、治疗前的检查：（1）血常规、肝肾功检查；心电图、胸片等常规检查。
（2）甲功全项（包括T3、T4、FT3、FT4、Tsh、Tg、TgAb，目的在于了解甲状腺激素替代治疗状态下机体的激素水平。
Tg水平检测在DTc患者来说很重要，对1131I于行甲状腺全切术或者131I去除甲状腺治疗后的患者，如果Tg 水平升高，意味着DTc复发或体内存在DTc转移灶（血清中TgAb的存在，可影响Tg的检测结果，所以在评价Tg水平时，一定要考虑TgAb 的影响。
晚期甲状腺癌靶向药物不良反应管理专家共识（2023年版）要点［摘要］近年来，靶向治疗已成为晚期甲状腺癌的标准治疗方法。
虽然中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会在2018年出版了针对放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）的靶向药物不良反应专家共识，但目前靶向治疗获批的类型已延伸至甲状腺髓样癌（MTC）和甲状腺未分化癌（ATC）,靶向药物也从多靶点激酶抑制剂（MKIs）延伸至BRAF抑制剂、MEK 抑制剂、RET抑制剂和TRK抑制剂。
随着多种不同作用机制的靶向药物在临床上的广泛应用，并且考虑到众多来自不同科室的医师涉及晚期甲状腺癌的靶向治疗，靶向药物的不良反应管理急需不断规范和完善。
因此，中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会组织专家组进行深入探讨，共同制定了本专家共识，旨在形成相对规范统一的认识，更好地指导临床实践。
近年来，晚期甲状腺癌即复发或转移性甲状腺癌的靶向治疗进展迅速，多种不同作用机制的靶向药物已在国内获批用于治疗不同类型的晚期甲状腺癌。
靶向治疗相关不良反应非常普遍，可能导致药物减量、暂停甚至终止，极个别病例甚至发生药物毒性相关性死亡。
本共识按照靶向药物机制分类介绍其安全性和不良反应，并对常见和特殊不良反应的管理进行针对性的阐述，以期提高医师对不良反应的认知和处置能力。
1共识的制定方法2靶向药物的安全性数据2.1 多靶点激酶抑制剂（MKIs）迄今为止，针对RAIR-DTC已经有4种MK1S在国内获批上市，分别是索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼和安罗替尼，而后者也被批准用于治疗晚期MTC o除了索拉非尼以外，其他药物均针对中国患者进行了注册或桥接研究，治疗整体安全性见表1,常见不良反应见表2。
总体上，多纳非尼和安罗替尼的治疗耐受性优于索拉非尼和仑伐替尼。
在具体不良反应方面，仑伐替尼具有较高的高血压和蛋白尿发生率，索拉非尼和多纳非尼具有较高的手足皮肤反应（HFSR）和腹泻发生率，而安罗替尼具有相对较高的肝脏毒性。
2023中国甲状腺癌诊疗规范介绍本文档旨在提供2023年中国甲状腺癌诊疗的规范指南。
以下是对甲状腺癌的诊断、治疗和随访等方面的要点。
诊断1. 初步诊断：- 针对可疑病例，应进行详细病史询问和体格检查。
- 配合甲状腺超声检查，以评估结节的特征和性质。
- 如有需要，进行甲状腺穿刺活检以确诊。
2. 确诊：- 根据甲状腺穿刺活检结果，结合组织病理学检查和分析，做出准确的甲状腺癌诊断。
分期和评估甲状腺癌分期有助于制定合适的治疗方案。
以下是针对不同分期的评估要点：1. 分期标准：- 采用国际癌症分期联盟 (AJCC) 第8版分期标准。
- 结合病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移情况和远处转移等指标进行综合评估。
2. 分期评估：- 根据分期结果，制定相应的治疗方案。
- 包括手术切除、放射治疗、靶向治疗、化疗等。
治疗甲状腺癌的治疗方案应根据病人个体情况和分期选择。
以下是常见治疗方案的要点：1. 手术切除：- 根据分期和肿瘤特征，选择合适的手术方法和范围。
- 包括甲状腺全切除、近周围组织清扫、淋巴结清扫等。
2. 放射治疗：- 在手术后或术前进行放射治疗，以减少肿瘤复发率和降低死亡率。
- 使用适当的辐射剂量和治疗周期。
3. 靶向治疗：- 针对分期较晚或有转移的甲状腺癌病人，采用靶向治疗药物。
- 药物包括酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂等。
4. 化疗：- 在特定情况下，可以考虑化疗以控制癌细胞的增长和扩散。
- 化疗方案需个体化制定。
随访甲状腺癌治疗后的随访是至关重要的，以评估治疗效果和监测病情。
以下是随访的要点：1. 随访周期：- 按照分期和治疗方案的要求，进行定期随访。
- 初期随访一般为每3个月一次，然后逐渐延长。
2. 随访内容：- 包括病史询问、体格检查、甲状腺功能检查、超声检查等。
- 定期进行放射性碘治疗（RAI）全身扫描。
3. 随访结果评估：- 根据随访结果，调整治疗方案或采取其他措施。
结论本文档提供了2023年中国甲状腺癌诊疗的规范指南，包括诊断、分期与评估、治疗和随访等方面的要点。
2023分化型甲状腺癌：复发、转移和晚期疾病的治疗（第二部分）DTC 复发和转移的治疗问题：DTC 复发和转移的治疗策略复发或转移性DTC 临床常见，约95%发生在颈部。
颈部或纵隔淋巴结转移占74%,甲状腺床的复发占20%,气管或邻近肌肉的受累占6%o 发生远处转移的患者约有5%~21%,最常见的部位是肺部（占63%）β复发或转移限病可选择的治疗方案依次为:手术治疗（能通过手术治愈者）、1311治疗（病灶可以摄碘者）、TSH 抑制治疗（肿瘤无进展或进展较慢、无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、外照射治疗以及新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的RR-DTC 患者）。
对术后复能否手H 弋的评估TSH 抑制治疗、随访和 动态风险评估 根据动态评估结果 DTC 的术后分期和复发 风险分层 根据动态评估结果TSH 抑制治疗、随访和 动态风险评估 积极动态评估结果 处于进展期的晚期DTC 其他非常规治疗（外照射、化疗及靶向药物、消融、粒子植入等） 能•手术一 疑诊或确诊DTC是否行小1治疗的评估 ∙是＜ 注:DTC 分化型甲状裳唐；T$H:促甲伏朦激案发或转移的单个或几个病灶且具有较高手术风险的患者，局部应用热消融、乙醇消融、外照射、粒子植入治疗等可能会起到控制转移、避免局部并发症以及延缓系统性辅助治疗的作用。
推荐：针对DTC复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为手术治疗、1311治疗、TSH抑制治疗和新型靶向药物治疗（强推荐，中等质量证据）。
推荐：对术后复发或转移的单个或几个病灶且具有较高手术风险的患者,可应用热消融等局部治疗方法（弱推荐，低质量证据）。
问题：DTC颈部复发、局部转移的手术治疗DTC颈部复发、局部转移的手术治疗应考虑及平衡两方面问题：（1）再次手术的并发症风险和获益。
（2）根据个体情况评估手术是否是最佳的治疗方法。
多项研究表明，可对体积较小、惰性的复发淋巴结进行主动监测。
但对体积较大、侵袭性的复发淋巴结应进行手术治疗。
在决定是否手术时还应考虑除淋巴结大小以外的多种因素，包括复发淋巴结是否毗邻重要组织结构、声带的功能状态、患者是否合并其他影响手术、麻醉或生存期的全身组织或器官疾病、患者及家属的意愿以及原发肿瘤的特性（如组织学类型、Tg倍增时间、摄碘情况、PET-CT显像情况、分子标志物提示高侵袭性者等）。
通过手术治疗颈部复发淋巴结，还应了解患者是否有远处转移病灶及其进展情况。
在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，应行标准的区域淋巴结清扫。
在中央区，如果没有双侧转移证据，通常行单侧中央区淋巴结清扫（喉前、气管前和一侧气管旁）。
复发性DTC在侧颈区，应选择进行标准的治疗性侧颈淋巴结清扫（n、m、IV、VB区），只有当I或VA区考虑转移时才进行清扫，不推荐淋巴结摘除术。
在之前清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，可进行包括复发疾病在内的局部淋巴结清扫。
例如，在接受根治性侧颈淋巴结清扫术的患者中发现口区淋巴结复发可只选择性进行∏区淋巴结清扫。
在之前接受中央区淋巴结清扫术的患者中发现中央区淋巴结复发可只切除复发的中央区淋巴结。
推荐：对于颈部复发、局部转移的病灶应结合患者的具体情况采取个体化的治疗措施；对体积较小、惰性的复发淋巴结可考虑进行主动监测；对体积较大、侵袭性的复发淋巴结应进行手术治疗（强推荐，中等质量证据）。
推荐：对于可手术切除的复发转移病灶，在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，应行标准的再次区域淋巴结清扫；在之前清扫过的区域对复发淋巴结进行手术,可进行包括复发淋巴结在内的局部淋巴结清扫(强推荐，中等质量证据)。
问题：DTC颈部复发、局部转移的其他治疗对于术后DxWBS提示病灶具有良好1311摄取功能的体积较小的淋巴结或局部复发(如气道和食管侵犯等)病灶，可进行1311治疗，1311治疗的有效率达80%以上。
其疗效与转移淋巴结的大小及摄碘功能的强弱有关，对于术后较大局部复发病灶和转移淋巴结(>2cm),选择1311治疗还是手术治疗，应与外科医师充分讨论，并结合患者意愿，有手术指征者应优先考虑手术治疗。
如局部复发、转移灶无1311摄取功能或摄取功能较差，则应优先考虑手术治疗。
颈部复发和淋巴结转移灶1311治疗剂量一般为3.7~5.55GBq(IoO~150mCi),为提高疗效，经临床综合评估后，可酌情增加1311口服剂量。
热消融对甲状腺癌转移灶具有一定的治疗作用，但仍有较多局限性，不作为手术治疗的标准替代方案，对首诊淋巴结转移的患者不应采取热消融治疗。
对同时符合以下条件的颈部淋巴结转移患者，在充分知情同意的前提下,可选择热消融治疗：(1)影像学提示转移性，且FNAB证实为转移性淋巴结。
(2)患者经评估手术风险高，或存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术者。
(3)根治性治疗后颈部淋巴结再次复发转移，且颈侧区淋巴结受累局限者。
⑷转移性淋巴结1311治疗无效者。
(5)转移性淋巴结与大血管、重要神经可分离且有足够安全的操作空间。
但对伴有对侧声带功能损伤的V1区淋巴结转移者，以及存在严重凝血功能障碍或重要脏器功能不全者，不建议行热消融治疗。
推荐：DTC局部复发和淋巴结转移1311治疗剂量为 3.7-5.55GBq(IOO~150mCi;强推荐，中等质量证据)。
推荐：热消融治疗前应全面告知患者可能获得的益处和潜在的不良反应及风险(强推荐，低质量证据)。
推荐：对于高手术风险、不能耐受手术以及1311治疗无效的淋巴结转移者，可采用热消融治疗，但不应作为手术治疗的标准替代方案(弱推荐，低质量证据)。
问题：肺转移的治疗DTC肺转移根据CT等影像学检查可有多种表现:(1)单发结节。
(2)多发小结节(直径≤1cm)o(3)多发大结节。
(4)双肺弥漫性微小转移灶(直径＜0.2cm,常规CT平扫可为阴性，但治疗后RxWBS表现为肺部弥漫性1311摄取)等。
国内研究显示，如果治疗后RxWBS提示转移灶具有1311摄取功能,治疗后5年生存率为87.0%,10年生存率为69.2%,可获得较好疗效。
推荐胸部CT平扫作为肺转移患者1311治疗后的定期影像学评价方法。
对于肺转移灶，推荐首先行1311治疗，弥漫性微小肺转移1311治疗后可获得较高的完全缓解率。
肺转移灶1311治疗剂量为5.55~7.4GBq(150-200mCi)z为提高疗效，经临床综合评估后，可酌情增加1311口服剂量。
对于70岁以上的患者，尤其是伴有广泛肺转移的患者，一般不建议给予大于5.55GBq(150mCi)的治疗剂量。
较大的肺转移结节1311治疗后可使结节缩小、血清Tg下降，但完全缓解率不高，预后仍不佳；对于单发的较大肺部转移灶，可优先考虑手术治疗。
推荐：DTC弥漫性微小肺转移灶1311治疗可获得较高的完全缓解率(强推荐，中等质量证据)。
推荐：对于单发的较大肺转移灶，可优先考虑手术治疗（弱推荐，低质量证据）。
问题：骨转移的治疗单发骨转移灶尤其是伴有症状者应考虑外科手术切除后再行1311治疗。
对于可能导致局部压迫和骨折的关键部位病灶应先考虑介入治疗和外科手术治疗后再行1311治疗，以降低骨相关事件发生率。
无法手术切除的关键部位病灶可以联合介入治疗、外照射治疗、RFA s双瞬酸盐药物治疗、1251粒子植入治疗、1311治疗等方法进行治疗。
研究表明，经皮骨水泥成形术联合1311治疗是一种有效的多学科联合治疗DTC骨转移的方法,治疗后患者Tg明显下降，骨痛等症状明显缓解。
国内研究显示，经1311治疗后DTC骨转移患者5年及10年生存率分别为86.5%和57.9%o骨转移灶1311治疗剂量为5.55~7.4GBq（150-200mCi）,为提高疗效,经临床综合评估后，可酌情增加1311口服剂量。
推荐：孤立的有症状的DTC骨转移灶可优先考虑外科手术和介入治疗（弱推荐，低质量证据）。
推荐：对具有摄碘功能的骨转移灶可进行1311治疗，能够改善患者生活质量和延长生存期（强推荐，中等质量证据）。
问题：脑转移的治疗DTC脑转移多见于进展期患者，预后很差。
外科手术切除和外照射治疗是主要治疗手段。
不管脑转移灶是否摄取1311,都应当优先考虑外科手术治疗或外照射治疗。
1311治疗可作为手术或外照射治疗后的辅助治疗措施。
治疗前应联合应用包括糖皮质激素在内的综合治疗措施，以预防或减轻脑水肿的发生。
推荐：13H治疗可作为脑转移灶手术或外照射治疗后的辅助治疗措施。
1311治疗前应联合应用包括糖皮质激素在内的综合治疗措施，以预防或减轻脑水肿的发生(弱推荐，低质量证据)。
问题:RR-DTC5%~23%的DTC患者会发生远处转移。
其中，约1/3在其自然病程或治疗过程中由于肿瘤细胞形态和功能发生失分化，导致病灶对1311摄取功能减低或丧失,并最终发展为RR-DTC[215,216]o RR-DTC的界定需要核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合评估，在无外源性碘负荷干扰的情况下，TSH刺激状态下出现下列情形之一可考虑界定为RR-DTC(均非绝对标准)，提示患者从后续1311治疗中获益的可能性小。
⑴转移灶在首次RxWBS中表现不摄取1311。
(2)原本摄取1311的功能性转移灶逐渐丧失摄取功能而转变为不摄取1311。
(3)部分转移灶摄取1311、部分转移灶不摄取1311,且病灶可被18F-FDG PET∕CT.CT或MR1等其他影像学检查显示。
(4)转移灶在多次1311治疗后虽然仍保持碘摄取功能,但仍出现病情进展,包括病灶增大、出现新发病灶、Tg水平持续上升等。
但是，是否继续应用1311治疗，还要考虑其他因素，如之前治疗疗程的反应、之前治疗后高的1311摄取、18F-FDG摄取水平、1311治疗不良反应的耐受程度等。
推荐：RR-DTC仅作为界定患者肿瘤组织对1311治疗的应答概率分层，提示患者从后续1311治疗中获益的可能性小，而非决策1311治疗与否的明确标准(弱推荐，低质量证据)。
问题：生化疗效不佳而影像学检查阴性DTC的处理成功清甲治疗后sTg≥10ng/m1或Tg/TgAb逐渐升高(生化疗效不佳)，但影像学检查未发现可疑病灶者,可考虑再次1311治疗剂量为 5.55~7.4GBq(150-200mCi)β如RxWBS显示1311摄取病灶或Tg水平降低，可考虑再次1311治疗；如治疗后RxWBS阴性,建议TSH抑制治疗并积极监测Tg动态变化,如Tg 水平逐渐下降或保持稳定，仍可考虑再次1311治疗并继续随访；如Tg水平进行性升高，则推荐6个月或更长时间后再次行影像学评估，包括颈部超声、胸部CT、18F-FDGPET∕CT x DxWBS等寻找转移病灶并决定后续治疗方案。
推荐：随访中生化疗效不佳但影像学检查未发现病灶者可经验性给予5.55-7.4GBq(150-200mCi)1311治疗。
