怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表
□□□□□□□□
A.1.2评估日期□□□□年□□月□□日
A.1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
A.2 被评估者基本信息
A2.1姓名
A2.2性别1男 2女□□□□□年□□月□□日
A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2.5社保卡号□□□□□□□□□
A.2.6民族1汉族2少数民族_____ □A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥□A2.8宗教信仰0无 1有_____ □
A.2.9婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与
兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医
疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_____□/□/□
经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____□/□/□/□痴呆0无1轻度2中度3重度
疾病诊断
□
精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
慢性疾病
近30天内意外事件跌倒
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以
上□
走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上
□自杀
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以
上□
其他
A.3信息提供者及联系人信息
A.3.1信息提供者的
姓名
A.3.2信息提供者与
老人的关系
1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他□A.3.3联系人姓名
A.3.4联系人电话
老年人能力评估表B.1日常生活活动评估表
指用餐具将食物
由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分
5分，可自己独立完成
0分，需他人帮助
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B.1.5 大便控制□分
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分，完全失控
B.1.6 小便控制□分
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B.1.8 床椅转移□分
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
B.1.9 平地行走□分
15分，可独立在平地上行走45m
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大
程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分，完全依赖他人
上下楼梯□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B.1．11日常生活
活动总分
□分上述10个项目得分之和
B.1日常生活活
动分级□级
0能力完好：总分100分
1轻度受损：总分65-95分
2中度受损：总分45-60分
3重度受损：总分≤40分
B.2 精神状态评估表
B.2.1 认知功能测验
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”
(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________（不必按顺序）
评分
□
分
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
B.2.2 攻击行为
□
分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
B.2.3 抑郁症状
□
分
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
□
分
上述3个项目得分之和
B.2精神状态
分级
□
级
0能力完好：总分为0分
1轻度受损：总分为1分
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
B.3 感知觉与沟通评估表
B.3.1 意识水平
□
分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
若平日带老花
镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
□
分
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
B.3.4
沟通交流: 包括非语言沟
通
□
分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
B.3感知觉与沟通分级
□
级
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；
或昏睡/昏迷
B.4 社会参与等级
B.4.1生活能
力
□
分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做好家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分个人基本生活事物能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事物（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
B.4.2工作能力□分
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4分，对以往的知识或技能全部磨灭
B.4.3时间/空间定向
□
分
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4任务定
向
□
分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当的称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
B.4.5
社会交往能力0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解
□隐喻语
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
□分上述5个项目得分之和
B.4社会参与
分级□级0能力完好：社会参与总分为0~2分1轻度受损：社会参与总分为3~7分2中度受损：社会参与总分为8~13分3重度受损：社会参与总分为14~20分
老年人能力评估报告
C.1一级指标
分级□级□级
□级 C.1.4社会参与：□级
C.2老年人能
力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□
C.3等级变更条款
1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等
级；
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；
4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等
级不再提高□
C.4老年人能
力最终等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□
根据能力等级确定护理等级0能力完好，定为三级护理；1轻度失能，定为二级护理；2中度失能，定为一级护理；3重度失能，定为特级护理
评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日信息提供者签名________ 日期_____年___月___日家属签名________ 日期_____年___月___日
注：老年人能力初步等级划分标准
0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0
1轻度失能：
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或1 2中度失能：
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或2 3重度失能：
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
老年人能力评估标准 【讨论稿】 目录 总则 (1) 1范围 (1) 2规范性应用文件 (1) 3术语和定义 (1) 4基本要求 (2) 5养老机构星级划分 (3) 6养老机构星级的评定及标志管理 (3) 7关于单项否决 (4) 8附则 (4) 1 / 19
1范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于需要接受养老服务的老年人。 2术语和定义 2.1老年人older adults 六十周岁以上的公民。 2.2能力ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 2.3日常生活活动activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动 作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。 2.4精神状态mental status 个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。 2.5感知觉与沟通sensory and communication 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。 2.6社会参与 social involvement 个体与周围人群和环境的联系与交流状况。 3评估对象 需要接受养老服务的老年人。 4评估指标 4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。 4.2二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智残评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。 1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被 评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。
附件一 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 （编号：） 申请人姓名： 街道（镇）居（村）委会居住地址： 评估日期：年月日 首次评估复检评估持续评估评估类别： 城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别： 象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对 其他老人 评估结论：正常自理半自理不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况一、个人资料 姓名性别民族出生年月 原工作单位户籍所在地居住地址 月综合收入（元） 身份证号 婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚 □文盲□小学□初中 文化程度 □高中□大专□本科及以上 年龄 街道(镇)居(村)委会路号室 街道(镇)居(村)委会路号室 联系电话（或 监护人电话） 姓名称谓工作单位月综合联系电话 收入（元） 子女情况 二、目前生活状况 经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房 帮助照料● 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否● 如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他： 既往病史 过敏的食物或药物 委托用药
《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 正常评估事项 使用餐具将独立完成(1)饭菜送入口 进腔、完成咀 嚼、吞咽等 食 步骤 (2)修饰、洗澡独立完成 等 个 人 卫 生 穿脱衣服独立完成(3) 穿 衣 (4)如厕、小便、独立完成如大便等 厕 及 排 泄 站立、转移、独立完成 行走、上下 (5) 楼梯等 移 动轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 需要将食 需要协助将完全需要喂正常0 分 食物切碎、食完成 轻度依赖 1 分物送至床搅碎后完成 边完成中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 能独立地在他人协助完全依赖他正常0 分洗头、梳下完成人帮助完成 轻度依赖 1 分头、洗脸、 刷牙、剃须中度依赖 3 分等，洗澡需 重度依赖 5 分要协助 送至床边，在部分协助在完全协助正常0 分在指导下下完成下完成 轻度依赖 1 分自行穿脱 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 能表达排经常失禁，在完全失禁，正常0 分便意愿，在协助下在床在床上排便 轻度依赖 3 分搀扶下如边排便 厕中度依赖 6 分 重度依赖 10 分 借助较小在搀扶下完卧床不起，正常0 分外力或助成站立、转床上运动在 轻度依赖 3 分行器完成移、行走，不协助下进行 能上下楼梯中度依赖 6 分 重度依赖10分
附件1 老年人能力评估标准表（试行） 日常生活活动能力 精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力 0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分 0分完好完好轻度受损轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1-20分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21-40分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损 说明： 1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分 量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态 检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理 分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经 验制定。 2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能 力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、 中度受损、重度受损。 3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分 表分别见附表1、2、3。 4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与 能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能 力等级为准。
附表1老年人日常生活活动能力评分表 评估项目具体评价指标及分值分值 1.卧位状态左右翻身0分不需要帮助 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 2.床椅转移0分个体可以独立地完成床椅转移 1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导 2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人 3.平地步行0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险 1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助 3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助 4分无法步行，完全依赖他人 4.非步行移动0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导 2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助 3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助 4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人 5.活动耐力0分正常完成日常活动，无疲劳 1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感 2分完成日常活动比较费力，经常疲劳 3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳
七、老年人能力评估实施技术细则 随着人口老龄化加剧和养老服务工作的发展，针对老年人开展行动能力评估，确定老年人照护等级成为社会、老人和政府的迫切需要。养老机构需要根据老人不同的行动能力制定照护方案，政府需要根据不同的照护等级确定补助标准，根据失能老人数量及时制定应对政策。开展老年人能力评估成为养老服务工作中的紧迫任务。 依照中华人民共和国根据民政部老年人能力评估标准（MZ-T001-2013）为基本依据，规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果，拟定本实施技术细则。 一、评估对象 1、为已入住养老机构的老年人开展评估，确定照护等级； 2、老年人申请政府低收入养老服务补贴，需要先进行评估； 3、对特困供养对象开展评估，确定照护等级。 二、评估指标 （一）一级指标共4个，包括日常生活活动、认知能力、情绪行为、视听觉。 （二）二级指标共15个，其中日常生活活动包括6个二级指标，认知能力包括4个二级指标，情绪行为包括3个二级指标，视听觉包括2个二级指标。 各项指标的评分标准参见附录C“老年人能力评估分值表”。 表1 老年人能力评估指标 （一）评估环境 评估环境应安静、温度适宜、空气清新、光线明亮。 （二）评估提供方
1.评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，至少应有4名评估员。 2.评估员应具有医学或护理学专业背景，或获得社会工作者资格证书，或获得养老护理员资格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证的人员。 （三）评估方法 1.每次评估至少由2名评估员同时进行。 2.评估员通过询问被评估者（患病老人应处于医疗终结期）或照顾者，填写附录A“老年人能力评估基本信息表”。 3.评估员按照《老年人能力基本信息表》进行逐项评估，评估完成后将数据录入全市统一的信息系统，由系统自动评分，情况紧急时由评估员填写每个项目的评分，事后录入。老年人的能力等级，由两名评估员确认并签名，同时请信息提供者签名。 4.老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无特殊变化，每六个月定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应及时评估，老年人能力变化信息由提供服务的社会组织或其他知情人员提供。 （四）评估设备 1.设备设施：体检设施设备及器具，包括诊断桌椅、体温计、听诊器、血压计、手电筒、一次性压舌板、体重计等其他体检和医疗设备。 2.日常活动能力检查设施设备及器具：餐具，包括筷子、汤匙、碗盘等；圆、扁玻璃珠；单侧扶手三层阶梯台；模拟银行单据；有条件可选配洗衣机等其他日常生活设备设施。 3、心理测量工具：简易智能状态筛查问卷；巴氏指数测量表；老人选择卫生服务的能力问卷；有条件可选择使用韦氏智力量表等其他心理测量工具。 （五）评估规范 1.评估员行为规范：遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语。 2.评估前应首先表明自己身份，向老人及其担保人说明评估的目的、程序并征得老人同意。 3.评估应使用老人可以理解的语言，并随时解释和澄清老人的疑问。
怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表 A.1.1评估编号□□□□□□□□ A.1.2评估日期□□□□年□□月□□日 A.1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评□ A.2 被评估者基本信息 A2.1姓名 A2.2性别1男 2女□A.2.3出生日期□□□□年□□月□□日 A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5社保卡号□□□□□□□□□ A.2.6民族1汉族2少数民族_____ □A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥□A2.8宗教信仰0无 1有_____ □ A.2.9婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ A.2.10居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□ A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医 疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_____□/□/□ A.2.12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____□/□/□/□ A.2.13 疾病诊断A.2.13.1 痴呆 0无1轻度2中度3重度 □
A.2.13.2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□ A.2.13.3慢性疾病 A.2.14 近30天内意外事件A.2.14.1 跌倒 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以 上□ A.2.14.2 走失 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2.14.3 噎食 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□ A.2.14.4 自杀 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以 上□ A.2.14.5 其他 A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1信息提供者的 姓名 A.3.2信息提供者与 老人的关系 1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他□A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话
老年人能力评估标准 *****老年人日间照料中心 前言 本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）、《成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。 1范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于需要接受养老服务的老年人。 2术语和定义 老年人 六十周岁以上的公民。 能力 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 日常生活活动 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。 精神状态 个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。 感知觉与沟通
个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。 社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流状况。 3评估对象 需要接受养老服务的老年人。 4评估指标 一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。 二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。 老年人能力评估指标 1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具， 由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评 定项目及计分方法参见附录A。
老年人能力评估的经验及总结： 尊敬的各位领导： 大家好！ 我是来自**市老年福利服务中心的***，首先欢迎各位老师来到美丽的海滨城市来参加老年人能力评估的第三期培训班，烟台是亚洲唯一的国际葡萄酒城，全国文明城市，大家有机会可以游览一下。今天和大家共同分享一下我在进行老年人能力评估工作方面的一些感触，我们共同努力，让更多的老年人得到优质贴心的服务。 （互动）在座的各位领导应该有很多家也在开展老年人能力评估工作，请各位领导对于开展评估之后对各自院里的好处，和我们大家分享一下。 我院自2007年开业至今已经有9年的时间了，入住的老人主要分为自理老人和介助介护老人两个类型，在以往的时候，我们是由接待科的接待人员进行初期评估，通过入住前与老年人及其家属的沟通，以及直观的观察，了解老年人的生活能力，确定老年人是否适合入住，适合入住自理区还是介助介护区？这个过程比较简单，之后是通过入住的一个月观察，家属填写老年人入住信息表后由对应的护理人员来跟进了解老年人的行动能力及生活能力，由所在班组拟定相应的护理计划，确定相应的护理等级，但是在精神认知方面和社会参与方面的评估存在缺失，涉及的很少，且没有这么细化，这就造成了一个老年人护理方案初期制定不全，后期需要跟进补充的情况，浪费了人力，
并且跟进的过程中老人容易发生猝不及防的情况。另外，由于社会压力大，社会环境及家庭因素的影响导致了患抑郁症的老人越来越多。以前我们对于老人认知方面的关注比较多，对这一方面的关注度比较少，使用（老年人能力评估系统）之后，我们成立了评估小组，由社工师，医师，高级养老护理员组成，通过评估室模拟现实环境，能更加准确的了解了老年人的能力现状，近而对于一些存在安全隐患的老人可以进行早期预防。结合我们新上的智能化系统重点监护。 这套评估系统操作简单方便，对于中心入住老年人的资料汇总一目了然，各个能力阶段的老人占总人数的比重，以及目前整体的情况都有个大数据可以参考，不再像以前，要统计一下入住老人情况或者大体信息需要翻阅文字档案，现在只需要简单的几步就可以在电脑上完成。四个模块的测评以及现场的环境模拟，能让家属更直观的了解老人的身体状况，持续的跟进的评估也能进一步掌握老人的状态，为变更护理等级提供依据。 评估工作不是一项简单的工作，因为需要与老年人打交道，那么爱心、耐心、公平、公正是必不可少的，作为一名评估员一定要有耐心。我们评估的时候，有的老人听不明白或者听不清时，同一个问题他会重复的问六七次，如果你没有耐心就无法完成评估，爱心也是咱们工作的前提，没有爱心的人是无法持续从事这个行业的，公平、公正是一名评估员的职业操守，能力等级的评定通过分值计算，如果把握不住尺度就可能影响老人最终的等级评定。 在我们进行评估之前一定要先收集老人的详细资料，对老年人的
老年人能力评估标准*****老年人日间照料中心
前言 本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）、《成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。 1范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于需要接受养老服务的老年人。 2术语和定义 2.1老年人 六十周岁以上的公民。 2.2能力 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 2.3日常生活活动 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。 2.4精神状态 个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。 2.5感知觉与沟通 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。 2.6社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流状况。 3评估对象 需要接受养老服务的老年人。 4评估指标 4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。 4.2二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社 1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每 个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。
会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。 5评估实施 5.1评估环境 评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。 5.2评估时间 在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。 5.3评估提供方 5.3.1评估机构由*****居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。 5.3.2评估员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。 5.4评估方法 5.4.1评估员在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。 5.4.2评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。 5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。
老年人能力评估标准 Final approval draft on November 22, 2020
老年人能力评估标准 *****老年人日间照料中心 前言 本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）、《成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。 1范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于需要接受养老服务的老年人。 2术语和定义 老年人 六十周岁以上的公民。 能力 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 日常生活活动 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身 体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。 精神状态 个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。 感知觉与沟通 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。 社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流状况。 3评估对象 需要接受养老服务的老年人。 4评估指标
一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。 二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。 5评估实施 评估环境 评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。 评估时间 在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。 评估提供方 由*****居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。 员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。 评估方法 1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或 主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。
五、中心相关管理制度 第一章评估服务部管理制度 1、具备合法的相关从业资格。 2、信守职业道德，遵纪守法，熟悉评估服务程序和规范要求。 3、具有符合工作岗位要求的文化程度、健康状况证明及语言表达能力。 4、做好评估服务宣传工作,公开服务热线电话，热情接待每位需求者。 5、对老年人家庭情况进行调查、核实，建立老年人数据库。建立健全评估服务对象和服务队伍的档案。 6、负责对评估服务队伍的组建评估、管理、考核、协议书的签订等工作。 7、对评估服务对象进行定期回访和情况反馈，接受老年人的投诉，协调处理投诉案件。 8、服务内容多样化，根据服务对象的需求。不断调查和增设服务项目。 第二章评估服务部站长职责 1、了解国家和行业主管部门有关评估服务的法律、法规和规定。 2、负责评估服务部的全面工作，做好服务站工作人员的考勤、奖惩及日常管理等工作，接待投诉。 3、负责对评估服务人员进行思想道德教育、业务培训。合理安排工作人员的工作时间，经常与工作人员交流，及时掌握服务中的情况。
4、适时掌握服务对象需求变化，及时调整服务项目，做好技能培训。按照老人的不同需求，安排工作人员，适时上门听取意见。根据老人及家属意见，合理调整评估服务方式方法。 5、组建和管理服务队伍，监督、指导服务人员开展工作，协调解决服务人员与服务对象之间的矛盾纠纷。 6、落实评估回访工作，根据服务对象的意见，充实服务内容、改进工作方法，提高服务质量。 第三章评估服务部工作人员职责 1、认真学习国家有关老年人权益保障的法律、法规和规定，并严格依照执行。具备与服务内容相适应的岗位技能。 2、服从中心领导，认真完成领导和上级交办的事项。关心集体、互敬互爱、互帮互助，树立服务中心良好形象。 3、严格执行服务中心指定的工作流程，受理群众诉求，落实服务人员，跟踪服务质量。 4、尊重所有老年人，热心为老年人服务，严禁用简单粗暴或冷漠的态度对待老年人。 5、积极参加业务培训，熟练掌握为老服务知识、技能，经考核合格，持证上岗。 6、工作期间佩戴工号牌，规范作业，注意安全，严禁酗酒上班，杜绝安全隐患，严防事故发生。 7、热情礼貌的为老年人服务，在任何情况下不得与老年人发生争执。上门服务时，不得接受老年人的任何馈赠。 8、工作期间遇有特殊情况，及时向中心领导和社区领导报告。 第四章评估服务队伍管理制度
北京市老年人能力综合评估实施办法（试行） （征求意见稿） 根据国务院办公厅《关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》，为落实《北京市居家养老服务条例》，参照民政行业标准《老年人能力评估》，制定本办法。 第一条评估对象。申请享受本市养老服务的人员。重点是因伤病、残疾、年龄等原因生活不能自理，或者持有明确医学诊断证明且预期自出具之日起六个月（含）以上生活不能自理的人员。包括但不限于下列人员： （一）申请失能老年人护理补贴、居家养老助残服务项目或补贴，以及评估入住公办养老机构的人员。 （二）申请运营补贴资助的养老服务机构内收住的人员。 （三）申请享受本市长期护理保险试点政策待遇，或者居家上门医护服务项目的人员。（四）其他需要评估的人员和主动提出评估申请的老年人。 第二条评估机构。是本市依法独立登记的企业事业单位或社会组织，具有独立开展评估工作的专业人员、办公场所、服务设施，有条件安装全市统一的评估操作系统。 1、评估机构由市民政局会同相关部门公开遴选入围，并向全市公开入围机构名单，纳入市财政政府采购服务商名录，供各区选择。 2、市民政局会同相关部门依据入围机构服务质量、群众评价、考核评估等情况，建立入围机构退出机制，及时向社会公布。 3、评估机构不得同时开展依评估结论而进行的服务工作。 第三条评估人员。评估机构内部依本办法规定程序对评估对象的能力情况和长期照护需求实施具体评估的人员，按工作类型分为评估员、评估督导员、评估结果审查员。 1、评估员。依据评估对象申请而具体实施评估的人员。应具有从事养老、照护、康复服务2年以上经历之一，或者具有医学、护理学学历背景之一。经过民政部门培训且考证合格。 2、评估督导员。在评估时现场指导并协助评估员进行具体评估的人员。应具有医学、护理学全日制本科（含）以上学历之一，或者有社会工作师职业资格证书。经过民政部门培训且考试合格。 3、评估结果审查员。对评估员和评估督导员的评估结果进行审查确认后做出评估结论的人员。应具有医疗、护理、社工等专业全日制本科（含）以上学历，且具有老年人照护实务经验三年以上者；或者在养老服务领域工作三年以上，且具备大专（含）或讲师以上学历或资格。经过市民政局培训且考试合格。 第四条评估内容。分为能力综合评估和长期照护需求评估。 1、能力综合评估。主要从老年人自理和活动能力、认知能力与精神状态、感知觉与沟通能力三个维度进行。 具体评估日常生活自理、活动能力；定向力、记忆力、注意力、回忆力、语言能力；意识状态、视觉、听觉等，得出失能评估结果。 评估日常生活自理、工具性生活自理、活动能力；定向力、记忆力、注意力、回忆力、语言能力、情绪与行为；意识状态、视觉、听觉等，得出失智评估结果。 2、长期照护需求评估。从自理和活动能力、认知能力与精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与和支持、特殊照护、居住环境与辅助器具设施等六个维度进行。 具体评估日常生活自理、工具性生活自理、改变和保持身体姿势；定向力、记忆力、注意力、回忆力、语言能力；意识状态、视觉、听觉；社会支持评定量表；常见症状、疾病查询；适
工作单位： 姓名性别出生年月（岁） 民族籍贯出生地现任 职务身份编制 现职务时间现职级时间 入党时间参加工作 时间健康状况 身高专业技术 职务 熟悉专业 有何特长 学历学位全日制 教育 毕业院校 系及专业在职 教育 毕业院校 系及专业 岗位 职责 培训 情况 简 历 。年度 考核结 果 获区级 及以上 奖励表 彰情况 联系方式：（填手机号）（备注：填写字体统一采用楷体五号字）
第一部分“基本情况”: 1、凡表里涉及到年月的栏目统一用格式，年月中间以实心点格开,如：“1985.12”，月份不足两位数的以0代替，如“1985.07”。 2、凡表里涉及到籍贯的，成都市外详细填写到户籍所在市，如“四川自贡”，成都市内详细填写到区，如“成都锦江”，龙泉驿区详细填写到乡镇，如“龙泉黄土”。 3、“学历学位”中应填写国家承认学历的国民教育的初始学历和最高学历，不能填写相“当于XX学历”。 4、现职级时间填取得职称时间。 第二部分“简历”: 1、简历从参加全日制学习（如中师、专科或本科）开始填写。 2、起止时间填到月(年份用4位数字表示，月份用2位数字表示，如：2006.09—2010.07 XX学校XX专业学习)。简历前后要衔接，不能间断。 3、如有工作后参加函授学习经历的，在相应时间段内的工作经历后加括号注明，要填写某年某月至某年某月在某院校某系专业学习。如：2004.07—2009.08 XX学校任教（其间：2005.09—2008.06在XX院校XX系XX专业学习）。 第三部分“培训、奖励、考核”： 1、培训、奖励栏填写区级及以上何年何月的培训、奖励情况； 2、年度考核填写近三年的考核结果。 第四部分“信息采集要求”: 1、信息登记表要求做到采集内容准确无误；填写字体统一采用楷体五号字； 2、信息登记表的格式为统一的规定格式，不要改动 3、信息采集表中必须插入本人的电子照片，电子照片为近期半身正面正装免冠彩色照片，成像清晰。
个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无须填写该表。 2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。 10．既往史： （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。 12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
Word格式 老年人能力评估标准*****老年人日间照料中心
前言 本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）、《成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。 1范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于需要接受养老服务的老年人。 2术语和定义 2.1老年人 六十周岁以上的公民。 2.2能力 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 2.3日常生活活动 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。 2.4精神状态 个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。 2.5感知觉与沟通 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。 2.6社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流状况。 3评估对象 需要接受养老服务的老年人。 4评估指标 4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。 4.2二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标； 1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每 个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。
社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。 老年人能力评估指标 5评估实施 5.1评估环境 评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。 5.2评估时间 在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。 5.3评估提供方 5.3.1评估机构由*****居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。 5.3.2评估员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。 5.4评估方法 5.4.1评估员在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。5.4.2评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。 5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。
六、项目实施方案 （一）养老评估背景 随着我国老龄化、高龄化快速发展，养老产业越来越重要。习总书记在十九大报告中指出：积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。 据悉，过去的30年间，全国65岁以上的人口在总人口的比重增长了1倍，随之而来的就是大量的慢性疾病患者与失能老人的出现。卫生统计数据表明，城市老年人群患病率高出总人口1倍以上，80%的老年人患有某种慢性疾病，65岁以上的老年人残疾率和失能率为总人口4倍，患病和失能限制了老年人的日常生活和社会参与，极大地影响着他们的生活质量。 2013年民政部发布了老年人能力评估》的行业标准，按能力完好程度将老年人划分为4个等级：能力完好、轻度失能、中度失能和重度失能。养老机构作为长期照护机构的主体，建立完善的评估体系是实现长期照护服务按需供给，合理分配养老服务资源的必要需求。 （二）评估对象需求分析 我市60岁以上老年人口已超过104.27万，老龄化率17.75%。老龄人口持续增多，高龄老人占比不断增加，子女工作压力增大，无暇照顾老人，空巢及独居老人增多，老人因性别、年龄、健康状况和经济能力等不同综合呈现多样的个性化需求，并且老年人的需求是复杂的、长期性的。其复杂性在于老年人的需求包含多种类别、分为多种程度。例如，患有残疾的老年人，患有不同种类疾病的老年人，与患有多种疾病的老年人，他们的需求都迥然不同。即使同样患有残疾的两位老年人，由于残疾的类型和程度的不同，两个人的需求也不尽相同。因此，服务的提供变得复杂、多样。 持续增长的老年人口、复杂多样的老年人需求和老年人长期照护带来的巨额开支，与有限的健康照护资源形成强烈对比，为全社会带来日益增加的养老压力。在此背景之下，如何评估老年人的长期照护需求，将服务有效递送至需要帮助的老年人，已经成为养老服务中最重要的问题之一。
老年人健康体检表
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健康档案编号：□□□□□□-□□□－□□□－□□□□□ 清流县李家卫生院 6５岁以上老年人年度健康体检表 姓名：性别: 身份证号码： 现住址： 联系电话: 村委会名称: 卫生院体检医生： 体检日期: 年月日 您的健康是我们的最大心愿!
老年人健康体检表 体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状1无症状 2头痛３头晕４心悸５胸闷６胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 1０多饮 1１多尿 12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 １９便秘 20腹泻21恶心呕吐2２眼花23耳鸣 24乳房胀痛２5其他 □／□/□/□/□／□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次／分钟血压 左侧/ ｍmHg 右侧/ mmＨg 身高cm 体重kｇ腰围cｍ 体质指数(Ｂ MI) Ｋｇ/m２老年人健康 状态自我评估 ＊ 1满意 2基本满意3说不清楚 4不太满意 5不满意□ 老年人生活 自理能力 自我评估 1 可自理（0~3分) 2轻度依赖（4~８分) ３中度依赖(９～18分) 4 不能自理（≥１9分) □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查,总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 ２粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 □ 生活方式 体育锻炼 锻炼频率1每天2每周一次以上 3偶尔４不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油６嗜 糖 □／□/□吸烟情况 吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1从不２偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒１是 2否□ 饮酒种类１白酒2啤酒3红酒 4黄酒5其他□/□/□/□ 职业病危害 因素接触史 1无 2有（工种从业时间年) 毒物种类粉尘防护措施１无 2有 放射物质防护措施１无２有 物理因素防护措施１无2 有 化学物质防护措施１无 2有 其他防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏 器功能口腔 口唇1红润 2苍白 3发绀４皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙) 咽部1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □视力左眼右眼 (矫正视力:左眼右眼)
XX市老年人能力评估标准 （试行） 本标准以中华人民共和国民政部《老年人能力评估》（备案号：MZ2009-T-034－2009）为基本依据，规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 一、评估对象 本评估标准适用于需要接受养老服务的XX市老年人。 二、评估指标 （一）一级指标共4个，包括日常生活活动、认知能力、情绪行为、视听觉。 （二）二级指标共15个，其中日常生活活动包括6个二级指标，认知能力包括4个二级指标，情绪行为包括3个二级指标，视听觉包括2个二级指标。各项指标的评分标准参见附录 C“老年人能力评估分值表”。 三、评估实施 （一）评估环境 评估环境应安静、温度适宜、空气清新、光线明亮。 （二）评估提供方
1.评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，至少应有5名评估员。 2.评估员应具有医学或护理学专业背景，或获得社会工作者资格证书，或获得高级养老护理员资格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证的人员。 （三）评估方法 1.每次评估至少由2名评估员同时进行。 2.评估员通过询问被评估者（患病老人应处于医疗终结期）或照顾者，填写附录A“老年人能力评估基本信息表”。 3.评估员按照《老年人能力基本信息表》进行逐项评估，评估完成后将数据录入全市统一的信息系统，由系统自动评分，情况紧急时由评估员填写每个项目的评分，事后录入。老年人的能力等级，由两名评估员确认并签名，同时请信息提供者签名。 4.老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无特殊变化，每六个月定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应及时评估，老年人能力变化信息由提供服务的社会组织或其他知情人员提供。 四、评估结果 （一）能力等级 老年人能力等级根据其能力评估分值作出评定，评估分值由15个二级指标的分值累加确定，见表2。各评估指标分值设定详见附录C。