老年人能力评估基本信息表

老年人生活自理能力评估表完整老年人生活自理能力评估表申请人姓名：_____________ 评估日期：_____________ 评估类别：_____________申请人类别：_____________ 评估结论：_____________（编号：_____________）首次评估复检评估持续评估城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人正常自理半自理不能自理申请人基本情况一、个人资料姓_____________ 名_____________ 性别_____________ 民族_____________ 身份证号_____________婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚年龄_____________ 出生年月_____________文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上原工作单位_____________户籍所在地：街道(镇)居(村)委会路号室_____________居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________联系（或监护人）：姓名称谓_____________ 工作单位_____________ 月综合收入（元）_____________联系居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________ 月综合收入（元）_____________子女情况：二、目前生活状况经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料：您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：既往病史：______________________________________________________ ________过敏的食物或药物：______________________________________________________ 委托用药：______________________________________________________ _______评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项判断评分使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等食步骤正常独立完成正常分轻度依赖需要将食物送至床边完成轻度依赖1分中度依赖需要协助将食物切碎、搅碎后完成中度依赖3分重度依赖需要喂食物完全需要喂食重度依赖5分修饰、洗澡等个人卫生穿脱衣服独立完成能独立地在他人协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖1分中度依赖完全协助中度依赖3分重度依赖完全依赖他人帮助完成重度依赖5分穿衣如厕、小便、如大便等厕及排泄独立完成能表达排便愿，在协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖3分中度依赖完全协助中度依赖6分重度依赖在床上排便完全失禁，重度依赖9分根据评估表参数项目，以下是被评估者的情况：生活自理能力：根据评分参考值，被评估者生活自理能力为重度依赖，即无法独立站立、转移、行走、上下楼梯等，需要借助外力或助行器完成移动和行走。

老年人能力评估标准*****老年人日间照料中心前言本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）、《成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。

1范围本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。

本标准适用于需要接受养老服务的老年人。

2术语和定义2.1老年人六十周岁以上的公民。

2.2能力个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

2.3日常生活活动个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。

2.4精神状态个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。

2.5感知觉与沟通个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。

2.6社会参与个体与周围人群和环境的联系与交流状况。

3评估对象需要接受养老服务的老年人。

4评估指标4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。

4.2二级指标共26个，参见表1。

日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。

各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。

1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。

5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。

5.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。

对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。

5.3评估提供方5.3.1评估机构由*****居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。

附件1杭州市老年人能力评估表评估表编号：评估对象姓名：身份证号码：联系电话：区（县、市）：街道（乡镇）：社区（村）：评估对象居住地：£家中；£各类机构中评估类别：£首次评估；£复核评估；£动态评估本次评估日期：上次评估日期：协助评估人员姓名及联系方式：评估机构名称：评估员姓名：诚信声明本次老年人能力评估中，我（们）所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。

作为协助评估人员，我所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。

我（们）所提供的材料，也均真实有效。

如有任何虚假的情况，我（们）愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。

特此声明！评估对象（签名或按手印）：签字日期：年月日协助评估人与评估对象的关系：£配偶□子女£亲属£其他协助评估人（签名）：签字日期：年月日表1基本信息表表2表2-1日常生活活动能力评估表2-2 认知能力评估表2-3 精神状态与社会交流能力评估评估标准说明1.评估指标本评估共有三个维度，分别是日常生活活动能力、认知能力、精神状况与社会交流能力。

其中日常生活能力采用巴氏量表，包括10个指标，总分100分；认识能力评估4个指标，总分16分；精神状况与社会交流能力总分22分。

2.评分标准（1）日常生活活动能力评分标准如下：——0级（能力完好）：总分为100分；——1级（轻度受损）：总分为65-95分；——2级（中度受损）：总分为45-60分；——3级（重度受损）：总分为≤40分。

（2）认知能力评分标准如下：——0级（能力完好）：总分为16分；——1级（轻度受损）：总分为13-15分；——2级（中度受损）：总分为9-12分；——3级（重度受损）：总分≤8分。

（3）精神状态与社会交流能力评分标准如下：——0级（能力完好）：总分为22分；——1级（轻度受损）：总分为15-21分；——2级（中度受损）：总分为7-14分；——3级（重度受损）：总分≤6分。

附件1：老年人能力评估标准表（试行）说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（lADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《BatheI指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。

4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。

附表1：老年人日常生活活动能力评分表附表2：精神状态与社会参与能力评分表附表3：感知觉与沟通能力评分表上述评估项目总分为12分，本次评估得分为 ___分附件2附件2：老年综合征罹患情况（试行）请判断老年人是否存在以下老年综合征:附件3：护理需求等级评定表（试行）说明：根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需求等级分为5个等级，即0级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（极重度失能）。

附件4：护理服务需求评定表（试行）说明：本表由评估机构填写。

附件5：护理服务项目建议清单（试行）一'生活护理类1. 头面部清洁、梳理（包括洗脸、剃须、梳头等）2. 头发清洁3. 口腔清洁（包括刷牙、漱口、清洁义齿等）4. 手部、足部清洁5. 指/趾甲护理6. 会阴清洁7. 温水擦浴8. 沐浴9. 协助进食（水）及指导10. 协助更衣及指导11. 协助大小便及指导12. 失禁照护及指导13. 整理床单位14. 协助有效咳嗽15. 协助床上体位移动16. 协助使用辅助器具移动17. 协助使用热水袋等物品保暖18.安全防护及指导（包括跌倒、坠床、烫伤、噎食、误吸、窒息、走失等防护及指导）19.压力性损伤预防及指导二、护理与康复类1. 生命体征监测2. 冷疗和热疗3. 吸氧4. 无创辅助通气5. 雾化吸入6. 吸痰7. 机械辅助排痰8. 气管切开护理9. 鼻饲10. 留置胃管护理11. 口服给药12. 用药指导13. 标本釆集14. 导尿15. 留置尿管护理16. 灌肠17. 肛管排气18. 失禁护理19. 造口护理20. 血糖监测21. 胰岛素皮下注射22. 静脉留置针护理23. CVC维护24. PICC 维护25. 输液港护理26. 局部给药27. 直肠给药28. 压力性损伤/伤口护理29. 留置引流管护理30. 保护具使用31. 身体健康评估及评估后教育32. 健康教育33. 协助选择、使用辅助器具指导34. 坐起训练35. 站立训练36. 行走训练37. 平衡训练38. 肢体训练39. 呼吸功能训练40. 失禁功能训练41. 认知训练42. 语言训练三、心理护理类1. 心理评估2. 心理支持3. 心理沟通和疏导四、中医护理类1. 刮痞2. 拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）3. 艾灸4. 中药泡洗5. 穴位贴敷6. 中药外敷7. 中药给药护理8. 中医情志护理9. 中医饮食护理附件6：老年健康与医养结合服务管理工作规范—、项目目标（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。

老年人能力评估标准【讨论稿】目录总则 (1)1范围 (1)2规范性应用文件 (1)3术语和定义 (1)4基本要求5养老机构星级划分67关于单项否决8附则41范围评估实施及评估结果。

2.2能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

2.3日常生活活动activity of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。

2.4精神状态mental status个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。

2.5感知觉与沟通sensory and communication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。

2.6社会参与 social involvement个体与周围人群和环境的联系与交流状况。

3评估对象需要接受养老服务的老年人。

4评估指标1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。

5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。

5.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。

对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。

5.3评估提供方5.3.1年人进行评估。

5.3.2按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。

5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。

5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。

5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。

老年人认知功能评估认知功能是指人的智力能力，包括思维、记忆、注意力、理解力、判断力和语言能力等方面。

老年人因年龄增长和生理变化，认知功能可能会出现不同程度的衰退，因此进行老年人认知功能评估对及早发现并干预认知障碍至关重要。

以下是老年人认知功能评估表格的内容，根据任务名称描述的内容需求准确编写：1. 基本信息：姓名：性别：年龄：评估日期：2. 一般情况：2.1. 学历：2.2. 职业：2.3. 日常生活活动自理能力评估：(a) 洗澡：(b) 穿衣：(c) 进食：(d) 上厕所：(e) 行走：3. 认知功能评估：3.1. 注意力评估：(a) 可以完整注意力集中的时间：(b) 容易分心的情况：(c) 完成长时间任务时的注意力情况：(d) 对周围环境的敏感程度：3.2. 记忆力评估：(a) 近期记忆力情况（最近几天内发生的事情）：(b) 远期记忆力情况（过去几年内发生的事情）：(c) 长时记忆力情况（儿时或青少年时期的事情）：3.3. 注意力和记忆功能结合能力评估：(a) 听到别人讲话后能否准确记录要点：(b) 看到一段文字后能否准确记住关键信息：3.4. 思维能力评估：(a) 逻辑思维是否清晰：(b) 解决问题和做出决策的能力：(c) 灵活性和创造性思维：3.5. 语言能力评估：(a) 听力理解能力：(b) 语言表达能力：(c) 书写能力：4. 其他评估：4.1. 焦虑和抑郁症状评估：(a) 是否经常感到焦虑或忧虑：(b) 是否经常感到沮丧或消沉：4.2. 社交能力和人际关系评估：(a) 是否容易与他人建立联系：(b) 是否能够有效沟通和交流：在填写表格时，请根据被评估者的实际情况进行评估，并注意保护被评估者的隐私权。

评估结果应该由专业医务人员进行综合分析和解读，为老年人提供适当的干预计划和建议，以提高认知功能并延缓认知衰退的进程。

以上是老年人认知功能评估表格的内容，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请随时联系。

老年人能力评估标准【讨论稿】目录总则 (1)1范围 (1)2规范性应用文件 (1)3术语和定义 (1)4基本要求 (2)5养老机构星级划分 (3)6养老机构星级的评定及标志管理 (3)7关于单项否决 (4)8附则 (4)1/ 191范围本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。

本标准适用于需要接受养老服务的老年人。

2术语和定义2.1老年人older adults六十周岁以上的公民。

2.2能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

2.3日常生活活动activity of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。

2.4精神状态mental status个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。

2.5感知觉与沟通sensory and communication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。

2.6社会参与 social involvement个体与周围人群和环境的联系与交流状况。

3评估对象需要接受养老服务的老年人。

4评估指标4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。

4.2二级指标共26个，参见表1。

日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智残评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。

各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。

1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。

5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。

附件5广东省社会福利服务中心老年人能力评估报告Ability assessment for older adults2016- 0 9- 01 实施〈一〉老年人能力评估基本信息表1、评估基本信息表〈二〉老年人能力评估表精神状态分级0能力完好：总分为 0分1轻度受损：总分为1分（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？ ”（不必按顺序）八 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3个词评分 一、1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1个词LJf2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语2.2 6 言威胁、尖叫）攻击行为 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0分，无2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分 O 上述3个项目得分之和2.精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗⑴画钟测验："请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10点45分"测验2.1认知功能答:2.3抑郁症状顼 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒, 并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡62分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺 激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）3.2视力： 若平日带老花 镜或近视镜， 口分应在佩戴眼镜 的情况下评估 0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动3.3听力： 若平时佩戴助 听器，应在佩 3^ 戴助听器的情 况下评估 3.4 沟通交流： 包括非语言沟 6通0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话感知觉与沟通 6 上述4个项目总分之和3.1意识水平（三）老年人能力评估报告以上评估结果及护理建议清楚，同意入住。

附件5 广东省社会福利服务中心老年人能力评估报告Ability assessme nt for older adults2016- 0 9- 01 实施〈一〉老年人能力评估基本信息表1评估基本信息表2、被评估者的基本信息表3、信息提供者及联系人信息表〈二〉老年人能力评估表、日常生活活动能力评估表天 内 意 外 事 件0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1。

2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为2 ；或嗜睡，视力或听力评定为 3及以下，沟通评定为 2及以下。

3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 3;或昏睡/昏迷□分意识水平0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒， 并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的 意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺 激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力： 若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估听力： 若平时佩戴助 听器，应在佩1 分•，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分•，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分 •，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4 分•，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 0 分•，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1 分 •，在轻声说话或说话距离超过 2米时听不清□分2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 戴助听器的情 况下评估3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分，完全听不见沟通交流： 包括非语言沟 通0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3分，不能表达需要或理解他人的话感知觉与沟通总分上述4个项目总分之和感知觉与沟通 评级4，或沟通评为 0分，能看清书报上的标准字体（三）老年人能力评估报告（资料性附录）老年人能力等级结果判定卡。

老年人自理能力评估表关键信息项：1、评估目的：＿___________________________2、评估对象：＿___________________________3、评估时间：＿___________________________4、评估标准：＿___________________________5、评估人员：＿___________________________6、评估结果应用：＿___________________________11 评估目的111 明确老年人的自理能力水平，为提供适宜的养老服务和关怀措施提供依据。

112 帮助老年人及其家属了解自身状况，制定合理的生活计划和护理方案。

113 为相关机构和部门在资源分配、政策制定等方面提供参考。

12 评估对象121 年龄在 60 周岁及以上的老年人。

122 自愿接受评估或因相关规定需要进行评估的老年人。

13 评估时间131 初次评估应在老年人提出申请或相关规定要求后的具体时间内完成。

132 定期评估应每隔具体时间间隔进行一次，以跟踪老年人自理能力的变化。

14 评估标准141 日常生活活动能力评估，包括进食、穿衣、洗澡、如厕等方面。

142 认知能力评估，例如记忆力、注意力、判断力等。

143 运动能力评估，涵盖行走、站立、上下楼梯等动作。

144 精神状态评估，关注情绪、心理状态等。

15 评估人员151 具备专业资质和经验的医护人员、康复师或社会工作者。

152 评估人员应接受过相关培训，熟悉评估流程和标准。

16 评估流程161 信息收集，包括老年人的基本健康状况、生活习惯等。

162 实地观察和测试，按照评估标准进行各项能力的测试。

163 与老年人及其家属进行沟通，了解其需求和意见。

17 评估结果应用171 根据评估结果，为老年人提供相应的养老服务建议，如居家护理、社区照料、机构养老等。

172 为相关部门制定养老政策和分配资源提供数据支持。

老年群体身体状况检测表(附评分)老年群体身体状况检测表（附评分）为了更好地关注和评估老年人的身体状况，我们特制定此检测表。

本表通过评估老年人的基本生活能力、生理功能、心理健康等方面，对其身体状况进行综合评价。

评分越高，代表身体状况越好。

一、基本信息1. 姓名：_______2. 年龄：_______3. 性别：_______4. 联系方式：_______5. 居住地址：_______二、生活能力评估1. 饮食：- 自主进食：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 营养状况：良好（）一般（）差（）2. 个人卫生：- 自主清洁：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 卫生状况：良好（）一般（）差（）3. 穿着：- 自主穿脱：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 穿着状况：整齐（）一般（）凌乱（）4. 居住环境：- 自主打理：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 环境状况：整洁（）一般（）脏乱（）三、生理功能评估1. 运动功能：- 自主行走：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 行走状况：稳健（）缓慢（）跌倒（）2. 感官功能：- 视力：良好（）一般（）模糊（）- 听力：良好（）一般（）较差（）3. 排泄功能：- 自主控制：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 排泄状况：正常（）一般（）异常（）四、心理健康评估1. 情绪状态：- 愉悦（）一般（）焦虑（）- 抑郁（）严重（）2. 社交能力：- 与家人沟通：良好（）一般（）较差（）- 与朋友互动：良好（）一般（）较少（）3. 认知功能：- 记忆力：良好（）一般（）较差（）- 注意力：良好（）一般（）较差（）- 判断力：良好（）一般（）较差（）五、综合评分根据以上评估结果，对老年群体的身体状况进行综合评分。

评分标准如下：- 90-100分：身体状况优秀- 80-89分：身体状况良好- 70-79分：身体状况一般- 60-69分：身体状况较差- 60分以下：身体状况极差综合评分：_______分注：本评估表仅供参考，具体健康状况以专业医生诊断为准。