临床技能学教学方式改革在卓越医师培养中的必要性及探索西安医学院自2012年起成为我国教育部及卫生部“卓越医生教育培养计划”教育改革的第一批试点院校。
目前在校大学生多以90后为主体，他们具有更强的自我感受和独立意识。
学生主体思想的变化势必会对传统教学模式产生影响。
在根据当前学生的特点进行的临床技能实验课教学改革中我们采用了基于PBL 和“情景模拟”相结合的教学方式，引导学生主动参与并设计诊疗过程。
对比传统的教学方式，该创新教学模式获得了实验教师及学生的认可，达到了更好的教学效果。
Abstract：Since 2012，Xi’an Medical College has become the first batch of pilot institutions for education reform of the“Outstanding Doctor Education and Training Program”of the Ministry of Education and the Ministry of Health.At present，many college students are mostly post-90s.They have stronger self-perception and independent consciousness.The change of students’ main ideas will inevitably affect the traditional teaching mode.In the teaching reform of clinical skills experiments based on the characteristics of current students，we used a combination of PBL and“situation simulation”teaching methods to guide students to actively participate in and design the treatment pared with traditional teaching methods，this innovative teaching model has gained the recognition of experimental teachers and students and achieved better teaching results.Key words：Excellent physicians；Clinical skill；PBL；Situation simulation “卓越醫生教育培养计划”是我国针对医学生高等教育的创新改革项目，已在全国多个学校进行试点教学。
临床技能学是医学生在临床本科五年制教学第三年中开设的的一门必修课程，临床技能学的开设是在医学生已经具有一定病理、生理、解剖等基础知识的前提下，为医学生更好步入后期临床见习及实习做准备，是与临床实际工作衔接、体现医学生专业技能的必要步骤，也是医学生从“学”到“做”的重要转折点。
目前的在校大学生思维活跃，重视自我感受，喜欢创新。
如何针对教学主体的变化不断优化、改进教学模式是医学教学工作的重点。
本文将结合我校实施教学改革的实情进行以下总结分析及探讨。
1传统临床技能学实验课教学中存在的问题1.1灌输为主，学生学习主动性低以美国、加拿大为代表的西方发达国家早在70、80年代就开始探索医学的传统与现代课程模式的整合之路。
他们的课程设置和教学方法以临床为切入点，鼓励学生主动学习，培养学生终身学习的理念和能力[1]。
而在我国以临床技能学为例，目前多数医学院校的临床技能学实验课安排一般都是采用一定比例的视频教学和教师的操作示范讲解，并指导学生分组练习来完成。
对于个性鲜明的90后学生，单纯的理论灌输和指令式操作使课堂显得枯燥乏味。
1.2记忆为主，学生对疾病的整体理解不足传统临床技能学实验课是单纯的针对一项临床技能展开，每节课有固定的学习内容。
由于课程的设置以及时间的关系，学生也很难将临床疾病与掌握的临床技能相结合，进行融会贯通。
不能形成统一的、整体的医学思维模式。
以至于到学期末，学生依然局限于被动的学习，并不能有效地学习和理解操作技能的临床意义。
1.3缺乏比较系统的人文素质和专业素质的培养医学生在校期间就需要建立起良好的人文素质和专业素质，而不单是进行医生专业技术的培养。
临床专业技能是以患者的需要为前提，这种技能的开展首先要建立在良好的人文观、道德观基础之上。
在医疗服务的过程中，医学临床技能的应用不仅是一种技术责任，而且具有对患者负责对人类健康和社会发展负责的人类责任，是医学人文主义精神的体现。
从全国医学院校的卓越医师培养模式来看，与传统医学生培养目标相比，卓越医师的培养更应强调和注重人文素质[2，3]。
2基于PBL和情景模拟教学的实施构想PBL教学即指以问题为学习基础（problem-based learning），它和我们传统所指的以授课为基础的学习（lecture based learning）模式是相对的。
传统的LBL 教学模式是以“教”为理念。
而PBL教学是以“学”为中心，以学生的主动学习为主，强调和培养学生主动探索问题和解决问题的能力[4，5]。
2012年教育部在125所试点高校开展卓越医生培养计划项目，我校成为了首批“五年制临床医学培养模式改革”试点单位。
从2013年开始，我们就不断探索和改进针对卓越医师班的适合现代教学模式和教学理念的教育模式，取得了良好的效果。
2.1基于PBL的临床技能学教学方式在卓越医师培养中的实施方式2.1.1设立病例，情景模拟，团队协作由于临床技能学的临床实践性非常强，脱离实践客体和实践环境的技能学习都好比是“纸上谈兵”。
然而，对于还没有任何临床技能基础的大三学生来讲，直接安排他们进入临床医院的第一线进行见习和实习也存在诸多现实问题。
因此，在试点班级中我们突破了传统的临床技能学教学模式，由教师设计病例，让学生们以小组为单位，针对病例进行临床场景模拟。
首先，教师在课前会给每个小组一份病例，然后让学生们围绕这个病例进行讨论，讨论可以从两方面展开：①站在医生的角度，作为接诊医生应如何处理及分析病情。
②站在患者角度，讨论患者应具备的症状、病史以及心理。
在讨论后自行安排分配出“医生”和“患者”，并建构完善相关病史和情景；讨论医生面对“患者”应该进行的问诊内容、体格检查操作等。
讨论完成后要按小组分别演绎出整个医疗过程。
在模拟过程中，教师还要引导学生思考医患之间可能产生矛盾与误会的环节，以及如何协调处理医生和患者之间，医生和患者家属之间可能出现的矛盾。
引导学生理解个人的沟通能力和人文素养在医疗行为中的重要性。
临床情景的演练和模拟离不开硬件资源的配置。
我校从2009年开始首先成立了“临床技能实训中心”。
学校引入了多种应用于临床技能教学的多媒体仿真技术模型。
如诊断查体方面关于心、肺听诊和腹部触诊模型、四大穿刺模拟人；外科学的各种创伤与急救模型；妇科和儿科的各种临床检查模拟设备等。
“实训中心”还有专门模拟医院病房环境，用于给“患者”进行问诊和一般体格检查的“模拟病房”。
这样可以达到完全模拟从“门诊”就诊开始，到“住院手术”这期间一系列的临床活动。
在这样的环境中给学生充分的实践机会，使学生早期进入医生角色，系统培养学生的临床整体思维能力。
2.1.2讨论总结，分析探索模拟场景进行完毕之后开始进行讨论总结，这部分有两个环节：①由在现场观摩学生作为“旁观者”视角来发现并提出问题，并由模拟小组队员解释回答，将无法当场解决的问题整理并记录；②由每组的队员根据其“职务”不同而分别进行总结陈述。
例如：“医生”队员需要根据“患者”及“患者家属”组队员提供的病史以及相应的检查结果给出合适的初步诊断，分析诊断依据，并给出治疗方案。
“患者”队员可站在患者或者家属角度总结自己就医的感受。
在分析病情及诊断依据时，小组成员之间可以互相补充，要综合其它医学课程的内容对某一项症状或体征进行发病机制的分析。
在肯定患者的治疗方案之后，讨论并预估治疗过程中可能出现的并发症，给出合理解释及进一步处理方案。
最后由教师将每组学生的表现和讨论结果进行概括总结并点评，帮助学生捋顺思路，建立针对某一个疾病或教学内容的连贯的、逻辑性强的诊疗思维模式。
2.2基于PBL的临床技能学教学方式在卓越医师培养中的实施效果2.2.1学生的学习积极性和主动性大大提高目前在校大学生大都以90后为主，而在教学活动中，我们发现90后学生具有很强的自我意识，他们个性鲜明，喜欢自主展示自己的思想和观点，趋同意识较淡，并且喜欢尝试、挑战新鲜事物[6，7]。
教师应该顺应学生的这一特点，因材施教，因势利导，将课堂的主动性交给他们。
课堂上他们挑战角色完成“使命”的过程就是主动学习和消化知识的过程。
而事实也表明在新的教学模式下，学生的学习积极性明显提高，每节课的到课率都增加，很多学生还主动参与策划，为达到就诊“情景”的逼真再现而出谋划策。
学期末我们给学生进行了问卷调查，分别从学生们对课程的兴趣程度，对课程设计、课程内容的合理性、多样性、易掌握程度等方面进行。
发现学生们非常认可该教学方法，较之传统的固定单一的教学模式，此教学法更能激发学生的学习兴趣。
在学习兴趣的带动下，学生学习的自我参与意识也大大提高。
经过一个学期的学习，学生们不仅锻炼了自己自主学习的能力、掌握了一定临床技能的操作及应用，更重要的是对该操作的适用病例、典型病例的临床表现、诊斷到治疗的整体思路有一个较为清晰的认识。
在多次进行的病例讨论中学生们分工合作、独立思考、交流沟通，互相借鉴互相学习，增加了团队意识。
而小组成员之间不是只有倾听和采纳，还可以各抒己见、互相辩论，也锻炼了学生的思辨能力，不人云亦云，为他们将来更好更快的独立开展临床诊疗工作打下基础。
再者，通过角色扮演与互换，让学生更早的体会到医患之间可能会出现的问题，并能够站在患者和家属的立场，将心比心，把“治病”和“治心”，“仁心”与“仁术”结合起来[8]。
2.2.2教师的教学积极性提高，与学生互动增强在传统的临床技能教学活动中，教师在给不同班级学生进行同一内容的课程教学时都是按照统一的模式，平行班级多次重复后教师教学积极性难免会下降。
而在基于PBL教学模式下的临床技能学教学工作中，一方面在课前需要任课教师重新备课，积极查找资料准备合适的病例及相关内容。
另一方面是需要教师只发挥“引导”作用，控制现场，调动气氛，最后根据学生的表现进行指导和评价。
