结肠黑变病（melanosiscoliMC）
标签：结肠黑变病；原因；病理；诊断；治疗
结肠黑变病（Melanosis coli，以下简称MC） 是指结肠固有膜内巨噬细胞含有脂褐索物质的一种黏膜色素沉着性病变，是一种少见的非炎症性的、良性可逆性疾病。因结肠镜下可见大肠粘膜呈棕褐色或黑色，故尔得名[1]。目前的研究多认为MC与服用泻药，尤其是蒽醌类泻药有较强的相关关系，女性与长期服用减肥药有关。随着人民生活水平的提高，结、直肠黑变病的发病率升高，该病国内报道较少。病因及发病机理目前仍不甚清楚，该病患者可出现电解质紊乱，而且该病患者中大肠癌和大肠腺瘤性息肉的发生率高，少数患者还可出现假性肠狭窄，而误行剖腹手术[2]。
1 结肠黑变病的病因
结、直肠黑变病发病率较高，这种疾病机制复杂，诱因也比较多，且临床上对于这种疾病的病因至今仍不甚清楚。根据相关实验结果显示：结、直肠黑变病可能与生活水平提高、脂肪、蛋白质摄入增加，纤维素摄入减少，便秘病人增多，以及直肠前突、直肠内套叠、结肠传送功能减慢而致排粪困难，大量滥用泻剂，妇女长期服用减肥药等关系密切[3]。
1.1 MC与泻药的关系
当前国内的各大研究中大多显示，MC和长时间便秘、服用泻药相关，泻药通常为蒽醌类泻药居多，包括番泻叶、大黄、波希鼠李皮等。其他包括二苯甲烷类泻药、芦荟、硫酸镁、麻仁胶囊等也可能引起结肠黑变病[4]。
1.2 MC与结肠上皮细胞凋亡的关系
有研究表明，结肠黑变病的病因是因为多种刺激因素导致结肠上皮损伤，凋亡的细胞被巨噬细胞吞噬，消化后残留物变成类似脂褐质的物质，导致肠黏膜呈脂褐质，且凋亡上皮细胞的数量和结肠黑变病严重成正比。但也有研究者不认同这一看法，因此，结肠黑变病与结肠上皮细胞凋亡的关系还需进一步探讨[5]。
1.3 MC与便秘的关系
根据相关实验结果显示：MC和便秘之间存在紧密的联系，对于没有服用泻药的病患也会出现结肠黑变病，且排便治疗恢复后结肠黑变病有明显的好转。这足以证明，便秘也是结肠黑变病的病因之一。
- 1 - 结肠黑变病 结肠黑变病（melanosis coli MC）是以结肠黏膜黑色素沉着为特征的非炎症性肠病，其本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素。男性多于女性，发病年龄多大于60岁。主要有腹胀、便秘及排便困难，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等。从病变发生的部位来看，可累及各肠段，严重时可累及全结肠。MC一般预后良好。 病因：结肠黑变病无种族遗传性，常见于老年人，至今确切病因尚不清楚。长期口服泻药被多数学者公认是引起MC的主要原因，其中尤以蒽醌类药物（美鼠李皮、番泻叶、大黄苏打等）为主。口服以牛黄解毒片、麻仁润肠丸、芦荟、果导等提取物制成的泻药和二苯甲烷类泻药（如比沙可啶），也可引起MC。然而，并非所有的MC都与泻药有关，便秘可能是原因之一，慢性腹泻、溃疡性结肠炎也可能是导致MC的因素。年龄也影响MC的发生，其中>60岁的发病率显著高于其他年龄组（P<0.01），发病率甚至高达88%，可能与年老体弱，胃肠运动功能减退，粪便在肠道停留时间过长有关。 目前对于结肠肿瘤与MC是伴发还是因果关系还不能确定，但警惕患MC后有可能发生结肠癌是必要的，国内外曾有有研究文献报道结肠癌伴发率分别为5.4%和5.9%，结肠息肉伴发率分别为55%和19.2%。MC其色素来源尚不清楚，结肠黑变病现象是便秘本身所致，还是长期服用刺激性泻药的作用所为，或两者因素共同作用的结果，以及与结肠癌、结肠（绒毛状）腺瘤和溃疡性结肠炎的明确关系尚待进一步前瞻性研究。 临床表现：MC无特异性症状和体征，主要有腹胀、便秘及排便困难，其中便秘为MC最常见症状,其次是腹痛。少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等，可能与黑变病侵犯结肠神经丛，使黏膜内神经丛产生退行性改变，导致肠功能失调及电解质紊乱有关。少数患者有低血钾、低血钠、低血钙。偶见水肿性结肠狭窄。较多伴发结肠癌、腺瘤和息肉。 辅助检查： 1.实验室检查：血常规检查正常，少数患者可有低钠、低钾、低钙。 2.肠镜检查 结肠黑变病的内镜下表现为，结肠黏膜光滑、完整，可见浅棕色、棕褐色或黑色的色素沉着，呈条纹状、斑片状、虎皮状改变，可网络状间断或连续分布，肠腔明显变暗。可伴有白色或粉红色息肉隆起，个别病例黏膜无明显着色，而于乙状结肠的息肉活检意外证实为MC。 诊断：主要根据肠镜下肠黏膜有不同程度的色素沉着，病理组织学检查发现黏膜固有层内有大量含有色素颗粒的巨噬细胞，黑色素染色阳性，而铁染色阴性。临床表现不能作为诊断依据。 鉴别诊断： 1.棕色肠道综合征:此病主要见于脂肪泻的患者，本质是脂褐素沉积于肠道平滑肌细胞核周围，使结肠壁呈棕褐色，而结肠黏膜无色素沉着。 - 2 - 2.出血性结肠炎及肠黏膜下片状出血：病变多较局限，且病变黏膜呈紫红色或黏膜表面有血迹，而MC则是肠黏膜的褐色或黑色色素沉着。 3.结肠癌：个别结肠癌患者同时有结肠黏膜色素沉着，如果患者无便秘和长期服泻药的病史，而结肠黏膜有色素沉着时，应高度警惕结肠癌。 治疗：目前对MC尚无特效的药物治疗。主流观点认为，MC是一种良性可逆性的非炎症性肠道黏膜病变，随着便秘症状的改善和泻药的停用，大量脂褐素经溶酶体消化、分解，MC的色素沉着可减轻甚至消失。因此，建议多食蔬菜、水果及纤维丰富的饮食，以及多喝水、多锻炼，以减少便秘或排便困难，养成良好的排便习惯。停用蒽醌类泻药结肠黑变能治愈或明显减轻(需要时可改用油性的缓泻剂)，必要时使用胃肠动力药和微生态制剂等药物治疗缓解便秘，可减少MC的发病及逆转已经产生的病变。
黑肠病（结肠黑变病）中医效验良方
黑肠病，也称“结肠黑变病'指结肠黏膜内出现多量吞噬有脂褐素样物质的巨噬细胞,使黏膜色素沉着的病变，为非炎性反应性、良性、可逆性的病变。临床以老年,便秘以及长期服用蒽醍甙类泻药的患者多见，主要症状有便秘、腹泻、腹痛、腹胀、肛门坠胀等，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等,可能与黑变病侵犯结肠神经丛,使黏膜内神经丛产生退行性改变，导致肠功能失调及电解质紊乱有关，结肠镜下可见肠黏膜出现花斑状、网条状、颗粒状或鱼鳞状的棕褐色或黑色色素沉着,呈间断或连续分布，致使整个肠腔变暗。蒽醍类泻剂长期应用可造成结肠黑变病,引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛,反而加重便秘，长期服用蒽醍类通便药物会引起肠道黑斑,形成药物依赖,腹胀、便秘会特别严重，黑肠病的典型症状是便秘，一般患者多是以反复便秘而就诊，多年治疗不愈才发现患上此病,痛苦不堪。 方一 益气养阴方
【主治】：结肠黑变病 【方药】：黄芪20g，党参10g,当归10g，陈皮10g,升麻10g,白术15g,玄参10g,麦冬10g,生地10g,肉桂2g，甘草3g。 【用法】：每日1剂，水煎分2次服,饭前1小时温服，4周为1个疗程。 【编按】:方中党参、白术、黄芪、陈皮、升麻、甘草健脾益气;玄参、麦冬、生地养阴;当归养血润肠;肉桂温肾助阳,取阳生阴长之义,肾阳得则肾水足。诸药相合,共奏益气养阴之功效，本观察表明,该方能够很好的促进肠道黏膜修复,对改善结肠黑变病肠动力有一定疗效,值得临床推广应用。40例患者经过治疗,治愈18例，显效15例,有效5例,无效2例,总有效率95.0%;[陆喜荣,徐进康,徐宏伟,吴坚芳.益气养阴法改善结肠黑变病肠动力40例临床观察[J].江苏中医药,2012,44(01):39-40]
方二 清肃肺气汤 【主治】：大肠黑变病，症见长期腹胀、便秘、排便困难等症状。 【方药】：桔梗、石斛、知母、枳壳、白术各15g,石膏、生地黄、玄参各30g,白芍、苦杏仁、瓜蒌各12g，桃仁9g，甘草5g。 【加减】:气虚便秘者去石膏、知母,加党参、黄芪;血虚加当归;冷秘加肉从蓉、锁阳;肝胆湿热加栀子、黄芩;伴痔疮者加败酱草。 【用法】：每天1剂,水煎服,疗程为3周，疗程结束后嘱病人每天排便前喝冷开水2杯后;再作腹部按摩(沿脐周先顺时针,再逆时针各揉按30次),如便秘症状重时可间服中药。让患者正确认识本病是可逆性病变,以减轻心理负担。生活饮食调摄,培养正确的排便习惯,多运动,多饮水,进食搭配含纤维素食物,忌辛辣食物。 【编按】：笔者通过心理辅导治疗,以解决患者思想顾虑,达到调节植物神经功能的平衡作用;另通过按摩导引解除结肠痉挛、结肠压力增高导致便秘现象,消除便意迫切感。中医学认为,肺与大肠相表里,肺燥则清肃之气不能下行于大肠,气机郁滞,耗伤津液,津失输布,糟粕内停不得下行而致大便秘结。中药治疗从调理肺部气机着手,调理大肠气机,并滋液润肠。清肃肺气汤方中桔梗升提肺气,作提壶揭盖之用;苦杏仁、瓜蒌仁下气润燥而助肺气肃降;枳壳宽中下气;桃仁入大肠治血枯便闭、血燥便秘及濡润凉血和血,有开结通滞之功;石斛平胃气致肠道蠕动亢进而通便;石膏、知母清肺胃热;生地黄、玄参滋养增液润肠;白术健脾益气,含脂质通便;甘草调和诸药。此外,针对排便困难的痔疮患者,选用败酱草消除直肠黏膜炎症。通过心理辅导、按摩导引和清肃肺气汤内服综合治疗,消除致病因素,标本兼顾,因而取得较好疗效。18例患者经过治疗痊愈14例,显效2例,无效2例(因胆石症致便秘间服大黄、虎杖等蒽醍类药)。治愈率为77.78%,总有效率为88.89%。[冯昭明,陈伟刚.清肃肺气汤治疗大肠黑变病18例[J].新中医,2007,(08):75-76] 方三 活血润肠通便法 【主治】：结肠黑变病，症见内镜下结肠黏膜呈黑色、棕色或暗灰色,边缘和早期病变为黄色或粉红色,呈虎皮纹状、槟榔切面样或斑片状。 【方药】：当归20g,肉苁蓉25g,桃仁15g，杏仁15g,麻子仁15g，枳实15g,玄参15g,升麻15g,泽泻15g,牛膝15g,丹参20g,黄芪30g,党参20g,白术25g,炙甘草6g。 【加减】：若胃肠实热去肉从蓉,加生石膏、知母;腹痛者加白芍,腹胀者加厚朴。 【用法】：水煎服，1周为1个疗程,共治疗4疗程，患者生活饮食调理,适当多进含纤维素食物,禁食辛辣刺激并停用含蒽醍甙成分的泻药。 【编按】：中医认为蒽醍类泻药多苦寒,患者长期服用含蒽醍甙类泻药后损伤脾胃，脾胃运化失职,肠道传输无力,故大便不通畅;且患者多为中、老年患者年老肾衰,元阳不足,不能蒸化津液，故津亏肠燥而致便秘;长期便秘且口服泻药,导致脾肾亏虚、津液不足、肠道失养;脾虚致气血生化不足,血虚则肠道失养;便秘日久肠道失养，气血运行不畅进而出现肠壁变黑,从而导致结肠黑变病的发生。该方中当归补血活血润肠通便、肉从蓉益肾润肠通便，桃仁、丹参活血化瘀、润肠通便,玄参理气增液润肠导滞。若胃肠实热去肉苁蓉,加生石膏、知母清泻胃肠实热,腹痛者加白芍缓急止痛，腹胀者加厚朴。因本病属于可逆性疾病,停用泻下药,改用活血润肠、健脾补肾治疗,所以取得了较好的疗效。治疗20例患者中6例大便排出正常，13例患者大便间隔时间明显缩短,自觉症状明显减轻,无明显腹胀，1例大便间隔时间改善不明显，腹胀改善明显。[周严威,李剑颖.活血润肠通便法治疗结肠黑变病20例[J].中国中医药现代远程教育,2014,12(03):31-32] 方四 温阳通便法 【主治】：结肠黑变病 【方药】：肉苁蓉30g,牛膝20g，当归20g,肉桂10g,炙黄芪20g,生白术30g,炒莱菔子20g,升麻10g,陈皮10g,川朴6g,枳壳10g。
结、直肠黑变病
【概述】
随着人民生活水平的提高，结、直肠黑变病的发病率升高。该病国内报道较少。结直肠黑变病的病因及发病机理目前仍不甚清楚，该病患者可出现电解质紊乱，而且该病患者中大肠癌和大肠腺瘤性息肉的发生率高，少数患者还可出现假性肠狭窄，而误行剖腹手术。
【诊断】
主要根据病史及内窥镜检查，见肠粘膜有不同程度的色素沉着，以及内窥镜下活检病变粘膜行病理检查，见粘膜固有层内有大量密集或散在分布的、胞浆内含有色素颗粒的巨噬细胞，即可确定诊断。
【治疗措施】
结、直肠黑变病是一种可逆性疾病，解除便秘及排粪困难的原因，如多吃蔬莱、水果等含纤维多的食物，以及多喝水、多锻炼，减少便秘或排粪困难。对引起排粪困难的直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌综合征等病应采取相应的治疗措施，如直肠前突修补、直肠内套叠固定术、耻骨直肠肌部分切除术，以恢复正常排便，防止泻剂的大量滥用是治疗黑变病的有效方法。已有报道因直肠前突及直肠内套叠长期服用泻药引起的结、直肠黑变病患者，行直肠前突修补及内套叠固定术后，排便正常，停服泻药1年后复查，黑变
病消失。但对无服用泻药的结、直肠黑变中患者的治疗方法尚须结合病史、饮食习惯、生活方式等特点来进一步探讨。
【病因学】
结、直肠黑变病的病因至今仍不甚清楚，但其发病率近年来有增高趋势，可能与生活水平提高、脂肪、蛋白质摄入增加，纤维素摄入减少，便秘病人增多，以及直肠前突、直肠内套叠、结肠传送功能减慢而致排粪困难，大量滥用泻剂有关。尤其有蒽类泻剂是引起黑变病的主要原因，上海长海医院检出兵54例结直肠黑变病中，有44例曾用过泻剂。蒽醌类泻剂可以增强巨噬细胞的活性及倾化性。并且可损害肠粘膜上皮细胞，尤其是对隐窝部位上皮细胞的损害。使上皮细胞变性，细胞核固缩，最后上皮细胞坏死脱落，坏死脱落的上皮细胞一部分进入肠腔随粪便排出，另一部分退行性变的结肠上皮细胞，其膜性结构及崩解产物形成所谓脱落小体（apoptotic bodies）陷入粘膜固有层，被巨噬细胞吞噬形成脂褐素，而形成黑变病。但单纯的脂褐素不足以解释为何在一部分黑变病的结肠粘膜上其黑变这色泽如此深褐、典型。故认为可能是由于多数蒽醌类药物及其代谢产物本身为深棕色，它们粘附于已破坏崩解的上皮细胞结构表面被巨噬细胞吞噬后，加秉承黑变的程度。但某些患者没有便秘及服用泻药史也发生结、直肠黑变病，如Badiali报道了 84例直肠黑变病患者，其中1/4的病人没有服用泻药史。结肠代膀胱后也发生了结、直肠黑变病，认为与尿液作用有关。长海医院54例结、直肠黑烃病患者中，有5例是大肠癌根治术
