第 5章第一节大肠疾病的形态学诊断与病理正常大肠大肠由直肠、 乙状结肠、 降结肠、 横结肠、 升结肠和回盲部结肠组成， 其各部的直径 、 长度变异较大， 无实际的临床应用价值 。
大肠一般长度为 160cm左右，文献报道的大致范 围是 90～360cm。
结肠镜检查时，通常进镜 90cm 左右即可到达回盲部。
以往学者强调通 过辨认结肠镜下肠腔的形状，确定结肠镜所到达的部位， 然而大量的临床实践表明 ， 除横 结肠有相对固定的形状外， 其他各部大肠肠腔的形态变化较大 ， 因此，肠腔形态在定位方 面的作用有限。
实际工作中，应根据结肠镜先端距肛门的距离 、肠腔形态、肠镜照明灯光 在患者腹壁的显露部位等， 综合估计病变的部位。
对于部位判断确有困难，而又必须准确 判断的病例，应进行结肠钡剂灌肠检查。
正常大肠在肠镜下的总体表现是 :黏膜光滑、柔 软、血管纹清、无充血水肿，肠管柔韧度适中、蠕动正常、半月皱襞支撑韧度适中等，如 图 5-1～5 -15 所示。
图 5- 1肛门、 直肠交界处， 亦称图 5 -2结肠镜在直肠内反转观图 5- 3直肠黏膜光滑， 血管纹清“肛门齿状线” ， 黏膜光滑， 可见纵 行肛柱察肛门，可见肛门齿状线图 5- 4 横结肠:半月皱襞与结肠 袋形成三角形图5 - 5 肝曲结肠:可见肠管壁外 肝脏的暗蓝色影像图 5 - 6 升结肠:半月皱襞与结肠 袋形成立体感更鲜明的三角形图 5- 7 纹清乙状结肠黏膜光滑， 血管图 5- 8 降结肠黏膜光滑， 血管纹 清图 5 -9结肠脾曲图5 -10 回盲瓣:回肠末端随蠕动 图 5- 11 回盲瓣近观 翻卷出回盲部结肠的小肠组织。
远观似一朵月季花图5 - 12 回盲瓣:扁平似唇形图 5- 13 阑尾开口呈圆弧状图 5- 14 阑尾开口呈线样图5- 15 阑尾开口呈圆孔张开状， 可看到阑尾管腔内的黏膜正常大肠黏膜活检病理图片，如图 5-16～5- 18 所示。
图 5 -16 大肠黏膜含上皮、固有 膜和黏膜肌层，上皮细胞间杂有 淋巴细胞，偶尔有嗜酸性粒细胞 (HE，× 40)图 5- 17 此图为左图高倍(HE， × 100)图5 - 18 此图为左图高倍(HE， × 200)（本节图片均由王志强、 王晓宇提供）（王志强王晓宇 ）第二节 大肠平坦型病变一、 大肠炎性病变慢性结肠炎是一种病因不明的常见病 、多发病，其病变部位以直肠和乙状结肠为主 ， 亦可发生在回盲部结肠，包括回盲瓣及阑尾周围黏膜，属于结肠的慢性非特异性炎症。
其 临床表现为腹痛、腹泻、排便次数增多 、粪便稀薄不成形、便中夹有黏液脓血 、消瘦等， 其病程较长，迁延数年至数十年 ，治愈较难。
1993年慢性非感染性肠道疾病学术研讨会拟定诊断标准 :①临床表现有腹痛、 腹泻(或 便秘)、大便带有黏液、大便次数增多等症，间歇发作 3 年以上;②结肠镜检查可见不同程 度的局部黏膜粗糙、 充血 、 水肿、 黏液多， 部分患者还可见息肉、 溃疡;③有反复急性发作 的趋向。
大肠炎性病变的形态学与病理改变如图 5-19～5- 34所示。
图 5- 19 直肠黏膜可见不均匀连 成网片状的红色充血斑点。
结肠 镜诊断：慢性直肠炎急性发作图5 - 20 直肠黏膜弥漫性轻度不 均匀水肿， 血管纹不清， 可见小片 充血斑点。
结肠镜诊断 ： 慢性直肠 炎图 5 - 21 乙状结肠黏膜可见弥漫 性小片充血红斑，有的红斑中心 可见针尖大小的点状溃疡白苔， 血管纹模糊不清。
结肠镜诊断 ： 慢 性乙状结肠炎图5-22慢性直肠炎病理:直肠黏图5- 23 此图为左图高倍(HE， ×图 5- 24 此图为左图高倍(HE， × 200)膜内可见较多慢性炎细胞浸润， 100) 主要为淋巴细胞及浆细胞等(HE， × 40)图 5 - 25 回盲瓣黏膜充血、 水肿， 散布不均匀小出 血斑点，为正面观。
结肠镜诊断:回盲瓣炎图 5- 26 此图与左图表现相似 ， 为侧面观。
结肠镜 诊断:回盲瓣炎。
活检病理报告:结肠及回肠黏膜急 慢性炎图 5- 27 回盲瓣表面两侧见2片半月形平坦型浅溃 疡，覆盖黄白苔，周围黏膜充血、水肿。
活检病理 报告:结肠及回肠黏膜急性炎图5- 28 回盲部阑尾开口周围黏膜可见较密集点片 状充血红斑。
结肠镜诊断:回盲部结肠阑尾开口周 围炎。
活检病理报告:结肠黏膜急慢性炎图 5 - 29 回盲瓣急慢性 图 5 - 30 此图为左图回 图 5 - 31 此图为左图高 图 5 - 32 此图为左图高 炎病理:结肠及回肠黏膜 肠部分(HE，× 40) 倍(HE，× 100) 倍(HE，× 200) 内可见急、 慢性炎细胞浸 润， 主要为淋巴细胞及中 性粒细胞(HE，× 40)图 5 - 33 100)此图为图 2 - 17 大肠部分的高倍(HE，×图 5- 34 此图为左图高倍(HE， × 200)二、 大肠黏膜黑变病大肠黏膜黑变病在肠镜检查中并不少见， 色斑颜色深时， 正常的大肠黏膜血管纹被掩 盖，可发生在大肠的任何部位，以左半结肠多见，好发于中、老年人。
多数患者有因慢性 便秘长期服用蒽醌类泻药史，包括番泻叶、大黄、芦荟、果导、麻仁丸、牛黄解毒片、排 毒养颜胶囊等， 除便秘外通常无其他症状 。
目前尚未发现癌变或与其他恶性肿瘤性病变有 关的证据，临床上无需特殊治疗，停止服用蒽醌类泻药后，色素斑块可逐渐消失。
本病病理上主要表现为:结肠黏膜固有层有棕褐色色素沉着， 色素可能系巨噬细胞吞噬 蒽醌类泻药后形成的脂褐素样物质， 该色素的脂褐素、含铁血黄素、 黑色素和胆色素染色 均为阴性，进行 HMB -45、S-100 免疫组化染色，该色素颗粒为阴性，但 PAS 染色阳性。
黏膜色泽的深浅与黏膜色素颗粒的多少成正比 。
大肠黏膜黑变病的形态学与病理改变如图 5- 35～5-44 所示。
图 5 - 35结肠黏膜可见 图 5 - 36结肠黏膜可见 图 5 - 37结肠黏膜可见 图 5 - 38放大肠镜近距色泽较淡的弥漫性黄褐色 色泽较深的弥漫性棕褐色 色泽很深的弥漫性黑褐色 离观察， 可见黏膜里有较 花斑 花斑 花斑 多量的棕黄色点状颗粒图 5 -39 结肠黏膜可见弥漫性黄 褐色花斑图 5- 40 左图近距离观察图5 - 41 左图更近距离观察图5 -42大肠黏膜黑变病:大肠黏图 5- 43 此图为左图高倍(HE， × 100)图5 - 44 此图为左图高倍(HE， × 200)膜间质内可见大量脂褐素样物沉 着(HE，× 40)三、 缺血性大肠病变的早期表现缺血性大肠病变(ischemic colitis,IC)， 是由于某一段大肠的肠壁发生局限性缺血 ， 甚 至是全大肠的肠壁血液灌注不良或回流受阻所致的缺血性疾病 。
临床上并不少见， 易发生 于中老年人，且与某些基础疾病相关 ，包括心脑血管疾病、高血压、糖尿病及腹腔手术史 等。
由于本病临床表现复杂多变 ， 病情轻重差异很大 ，误诊率较高，且由于检查手段的限 制，早期容易漏诊、误诊，病情变化较快，如不及时治疗，死亡率较高。
IC发病部位多位于脾曲以下的左半结肠 ， 以乙状结肠、 降结肠最为多见， 亦可发生于 全大肠。
其临床症状主要是急性腹痛 、 腹泻、血便等。
诊断主要依靠临床表现 、 既往病史， 并结合结肠镜检查所见。
IC依据结肠镜检查可分为一过型 、 狭窄型与坏疽型。
肠镜下可见大肠黏膜弥漫性不均 匀充血、水肿、糜烂、溃疡及狭窄，可以呈节段性分布 ，如图 5-45～5 -47 所示。
其病理改 变以肠壁充血 、 水肿、 出血及变性坏死为主，伴不同程度的炎症反应， 黏膜下层的大 、 中、 小、微血管内可见血栓形成，如图 5- 48～5-52 所示。
缺血性大肠病变可以是一组具有一定临床病理特点的独立性疾病 。
结肠镜检查是早期 诊断缺血性结肠炎的最主要方法 。
一过型与狭窄型可以进行内科非手术治疗， 以扩张血管、 改善微循环及溶栓为主 。
坏死型应尽早施行外科手术治疗 。
随着心血管疾病和糖尿病发生率日益增加 ，以及辅助医疗检查技术的进展 ，尤其是 CTA 技术(CT 血管造影)的逐步普及和应用 ，IC 发现率相应增多，发病年龄相应提前。
如 果患者出现急性腹痛和便血时， 应警惕缺血性大肠病变的可能 。
内镜检查在明确诊断、 早 期治疗和判断预后上具有重要意义。
血管造影虽然是有创检查 ， 但目前仍是诊断本病影像 的金标准，对于临床表现不典型的病例可以接受此项检查 。
图 5- 45 早期缺血性大肠病变的 内镜下表现:黏膜局部见较多量小 出血斑点图5 - 46 早期缺血性大肠病变的 内镜下表现:黏膜局部见集簇状小 出血点图 5 - 47 早期缺血性大肠病变的 内镜下表现:不均匀散布暗紫红色 淤血斑点图 5- 48 大肠黏膜表面上皮变性、 坏死、 脱落(HE， 图 5- 49 大肠黏膜表面糜烂(HE， × 100) × 100)图 5- 50 大肠黏膜下层微血管内 血栓形成(HE，× 200)图5 - 51 大肠黏膜下层小血管内 血栓形成(HE，× 200)图 5 - 52 大肠黏膜下层中血管内 血栓形成(HE，× 200)(本节图片均由王志强 、 王晓宇提供)（王志强王晓宇 ）第三节 大肠溃疡型病变大肠的溃疡性疾病并不少见，除常见的非特异性溃疡性大肠炎 、缺血性肠病溃疡期、 大肠克罗恩病等，还有单纯非特异性大肠溃疡 、溃疡型肠结核、嗜酸细胞性结肠溃疡等。
一、 大肠良性溃疡型病变（一 ）单纯非特异性大肠溃疡 单纯非特异性直肠溃疡与回盲部溃疡 ， 是非特异性溃疡性结肠炎的一种局限类型 ， 约 1/10可发展为非特异性溃疡性结肠炎 ， 尽早控制非特异性溃疡性直肠炎可降低非特异性溃 疡性结肠炎的发病率。
单纯非特异性大肠溃疡的形态学与病理改变如图 5 -53～5-63 所示。
图 5 -53 直肠见单个溃疡，上有 白苔，周围黏膜充血、水肿图 5 - 54 直肠黏膜见数条长 1～ 2cm的纵行条索状浅溃疡， 上覆白 苔， 周围黏膜充血、 水肿， 可见再 生上皮图 5 -55 此图为左图病变的放大 观察图5 -56 直肠溃疡活检病理:直肠 黏膜组织呈活动性慢性炎伴肉芽 组织形成 ， 局部表面 上皮脱失 (HE，× 40)图 5- 57 此图为左图高倍(HE， × 100)图 5 - 58 × 200)此图为左图高倍 (HE，图5- 59 回盲部结肠阑尾开口附近， 见多个大小不 同的针鼻样浅溃疡， 周围黏膜充血、 水肿，可见再 生上皮图5 - 60此图为左图病变的放大观察图 5- 61 回盲部结肠阑尾开口附 近溃疡活检病理:出血、 炎性渗出 坏死物及结肠黏膜组织呈活动性 慢性炎， 局部表面糜烂(HE， × 40)图5- 62 此图为左图高倍(HE， × 100)图 5 - 63 × 200)此图为左图高倍 (HE，（二 ）溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎或慢性非特异性结肠炎 (简称溃结炎)， 是一种原因不明的慢性结肠炎。
