高龄老年人股骨颈骨折的治疗及并发症预防
发表时间：2015-10-21T16:38:39.080Z 来源：《河南中医》2015年7月供稿作者：曹丽莉高登峰王进亮
[导读] 河北省张北县医院随着社会的发展，人口老龄化，使得股骨颈骨折已成为老年人群面对的重要健康问题。
曹丽莉高登峰王进亮
（河北省张北县医院河北张北 076450）
【摘要】目的：探讨高龄老年老年股骨颈骨折患者的围手术期治疗及并发症预防。
方法：回顾性分析2006年1月至2014年12月我院收治的高龄老年人股骨颈骨折患者117例，依据临床资料，探讨围手术期术前准备、麻醉方式和手术方法。
采用Harris评分评价髋关节功能。
结果：全部患者均安全度过手术，并获得完整随访，仅有2例患者分别于术后1年和1年半死于急性广泛心肌梗死。
所有患者均未发生感染、排斥反应，无内固定物、假体松动、脱出及断裂并发症出现。
结论：老年股骨颈骨折患者麻醉和手术耐受性下降，相关风险较高。
术前充分准备、尽早手术、采用合理的麻醉方式及个性化治疗，并配合术后精心护理和早期功能锻炼，可有效降低手术风险和减少术后并发症，多数髋关节功能恢复良好，患者生活质量明显提高。
【关键词】高龄老年人；股骨颈；骨折；围手术期
【中图分类号】R683 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0183-01
随着社会的发展，人口老龄化，使得股骨颈骨折已成为老年人群面对的重要健康问题：骨折后多数患者存在移位，愈合能力差，多数学者倾向于尽早施行手术治疗。
我院自2006年1月至2014年12月采用手术治疗高龄老年人股骨颈骨折患者117例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：选择我院2006年1月至2014年12月收治的高龄股骨颈骨折患者117例，男42例，女75例，年龄75-84岁，平均79.5岁；合并其他部位骨折19例，合并内科疾病109例，包括心血管系统疾病84例，脑血管疾病44例，血液系统疾病28例，呼吸系统疾病79例，内分泌系统疾病47例，消化系统疾病49例，前列腺癌术后1例，宫颈癌术后1例，低蛋白血症2例，水电解质紊乱30例，其他11例。
1.2 术前准备：入院后行骨科常规检查治疗，若合并肺部感染或呼吸急促者，增加血气分析检查并评估肺功能；对血红蛋白90g/L以下，或低蛋白血症者术前输血、血浆纠正并术中备血，关节置换患者备术中血液回收装置；对冠心病或心电图提示心肌缺血者使用药物扩张冠脉，并行24小时动态心电图和心肌酶谱检查，进一步评估心脏功能；围术期患者血糖波动明显，需与创伤应激状态和隐形糖尿病区别，完善糖化血红蛋白检查明确血糖控制水平，空腹血糖应8mmol/L以下，尿糖阴性；全身情况稳定，血压控制在150/100mmHg以下，纠正现存电解质紊乱，并行手术风险评估，调整患者的基础生理和心理状态至身体最佳状态。
1.3 麻醉方式：腰麻硬膜外联合麻醉97例，基础＋局部麻醉3例，全麻17例。
麻醉中需严密观察麻醉效果，注意血压波动情况，以免影响脑组织血流灌注，导致或加重脑梗死和老年痴呆症。
腰部病变患者11例、老年痴呆症5例，不能配合连硬外麻醉者、以及PLT<80×109椎管内麻醉引起血肿的风险明显增大〈3〉，使用气管内全身麻醉。
1.4 手术方法：内固定组应用三枚空心加压螺钉治疗42；人工关节组包括人工股骨头置换组69例、人工全髋关节置换组6例。
1.5 术后处理：重点预防老年患者长期卧床并发症及指导早期功能练习。
术后常规使用低分子肝素钙5000IU/次、2/日，鼓励早期肌肉舒缩运动，间断使用周期性充气加压，术后3d开始持续被动运动训练，防止下肢深静脉血栓形成。
人工股骨头置换患者应立即开始可耐受负重训练，内固定治疗患者实施可耐受负重疗法，通过自身调节，避免内植物过度负荷引发相关并发症，部分患者存在缺乏负重中保护自己的能力，如痴呆、精神障碍和闭合性头部损伤的患者，最好选择生物力学上更加稳定的结构来处理。
2 结果：
全部患者均安全度过手术并获得完整获得随访，仅2例患者分别于术后1年和1年半死于急性广泛心肌梗死，所有患者均未发生感染、排斥反应，无内固定物、假体松动、脱出及断裂并发症出现。
其中内固定组术前Harris评分51-79分，术后3个月Harris评分65-92分，治疗优良率76.1%。
人工关节置换组术前Harris评分42-77分，术后3个月Harris评分73-95分，治疗优良率74.6%。
空心钉治疗组有3例患者出现股骨头坏死，疼痛明显、不能行走、分别于术后随访2年时行人工股骨头置换术，Harris评分为差；发生不愈合和内固定失败6例，患髋关节疼痛一般，可扶单拐缓慢行走，在征求患者意见后，3例患者行人工股骨头置换术，Harris评分为可。
人工关节置换组中7例患者在术后部分负重行走时摔倒，5例患者出现关节脱位，手法复位失败后行切开复位术；2例患者出现假体周围骨折，行人工关节翻修术；术后患髋功能较差、疼痛明显，需扶双拐缓慢行走，Harris评分为差。
3 讨论
对于有条件的老年股骨颈骨折尽早手术已形成广泛共识，但多数患者合并内科疾病，且多在2种以上，手术风险大大增加。
本研究中合并率高达93.1%，主要为心脑血管疾病和呼吸系统疾病。
术前须充分评估患者麻醉和手术耐受性，积极治疗内科疾病、调整身体机能、提高身体的耐受能力；手术尽量做到时间短、创伤小、固定可靠、便于早期功能练习。
长期卧床、活动减少致使老年患者原本功能不佳的脏器进一步衰竭，同时卧床所引起的并发症使得手术风险增加；相关研究表明手术推迟＞3d，术后1年内死亡率增加1倍。
因此充分准备尽早手术不失为最佳选择。
老年患者骨质疏松明显、螺钉把持力差、稳定性降低，且外侧入路损伤大，此组患者并未采用加压螺钉侧板装置治疗。
多枚空心螺钉操作简单，手术创伤小、失血少，应用最为广泛。
可经皮或经小的外侧切口进行，呈倒“品”字形平行置入至软骨下骨。
未能将螺钉置入到软骨下骨易引发早期内固定失败，尤其对于骨质疏松的患者，而未平行置入则妨碍对骨折断端的加压。
半关节置换理念已成功并广泛的运用到股骨颈骨折的治疗当中，单级股骨头假体应用最早，随后发展未双极头关节置换。
本研究中对关节置换组的高龄、骨折前活动能力低、合并有多种疾病、全身情况较差的病人均选择双极人工股骨头假体，不失为安全、可靠的选择。
其允许假体头与髋臼间、聚乙烯杯之间相互活动，可提供更好的功能和活动范围，有利于减少对髋臼侧的磨损，使术后疼痛、假体松动及下沉率下降。
对已存在髋关节严重退行性病变、严重类风湿关节炎以及中年患者切开复位内固定失败的挽救，髋臼假体与股骨假体完全匹配，可以提供更为稳定、不痛的关节。
本研究病人均耐受麻醉，无术中死亡者。
对呼吸和循环系统影响小的麻醉方式应列为首选：局部麻醉安全性较高，但术中病人能感到明显疼痛。
研究发现全麻患者术后呼吸系统感染几率明显增加，其中1例还出现了严重的低氧血症，心肺功能下降明显；而腰麻硬膜外联合麻醉的97例患者中仅有2例发生呼吸系统感染。
对原有心肺功能不全的患者、呼吸幅度小、咳嗽无力容易并发感染的患者慎用全麻；但后者可能干扰循环系统引起血管扩张、血压下降，术中低血压与术后脑梗死的发生呈正相关，收缩压＜60mmHg或基础血压下降
＞50%术后脑梗死发生率更高，术中应注意扩容、强心治疗，保持血压偏高水平，避免影响脑部血流灌注。
老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓诱因众多：患者合并多系统、多器官生理性退变或器质性病变使得全身血液处于高凝状态；术中、术后失血、失液，心输出量减少，血液浓缩、粘稠度明显增加；术前活动少、下肢活动受限、心肺血管瓣生理功能或器质性改变、静脉回流减慢，使下肢血流相对滞缓；术中被动体位、过度牵引或旋转下肢使临近血管间接损伤。
因此预防术后血栓形成、降低肢残甚至致死率，引发众多骨科医师的关注。
药物可大大降低血栓形成风险，华法林、低分子肝素均能有效预防术后下肢深静脉血栓形成，明显减少致命性血栓发生率，但前者需多次检测国际标准比值，易受患者饮食结构的影响，应用繁琐且安全系数较差。
常用药物为低分子量肝素，经注射后生物利用度高、治疗疾病谱广、量效关系稳定、抗凝效果可预测、无需监控抗凝活性、与食物和药物相互作用小、临床应用方便，且药物半衰期短，可于术前开始运用。
足底静脉泵、间歇性充气加压装置及梯度弹力袜均利用机械原理加速下肢静脉血流，避免血液滞留，单纯使用即可降低下肢深静脉血栓发生率，结合药物预防效果更佳，且不会增加出血风险；但对于本身已有下肢深静脉血栓者、血栓性静脉炎、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢局部溃疡、坏疽等患者严禁使用。
参考文献：
[1]郑季南，方均，陈敏葵，等.人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折 .中国骨与关节损伤杂志,2013,28（2）：140-141.
[2]卫小春.老年股骨颈骨折的有效治疗方法.中华医学杂志，2005,85（46）：3243-3244.
[3]中华医学会麻醉学分会中国麻醉学指南与专家共识 2014年第一版北京人民卫生出版社 240.。
