慢性肾衰合并急性左心衰的处理

连续性血液净化在肾功能不全并急性左心衰中的应用【摘要】肾功能不全合并急性左心衰竭是内科常见的急危重症,传统治疗效果差。

本院应用连续性血液净化(crrt)救治的急性左心衰患者分析,总结床旁连续性血液净化合并药物治疗肾功能不全合并急性左心功能不全,能快速减轻心脏负荷、更快改善心功能症状及预后。

【关键词】血液净化肾功能不全急性左心衰自2008年至2011年我院收治28例各种原因引起肾功能衰竭并急性左心衰、肺水肿患者进采用床旁连续性血液净化进行救治,疗效满意,现报道如下。

1 对象与方法1.1 研究对象选择2008年至2011年间我科收治的各种原因导致肾功能不全并发急性左心衰、肺水肿患者28例,其中男15例,女23例,年龄13～74岁。

急性中毒并肾功能不全12例、重症胰腺炎并肾功能不全5例,肾病综合征2例,高血压肾病3例,糖尿病肾病3例,其它原因引起的尿毒症3例。

急性肾衰21例,慢性肾衰7例。

所有患者诊断符合急、慢性肾功能衰竭的诊断标准与心力衰竭诊断标准,心功能分级ⅳ级。

症状为呼吸困难、不能平卧、烦躁、喘息、呼吸增快25～40次/min,氧饱和度下降,咯白色或粉红色泡沫痰,双肺湿啰音,血压24～30/10.7～16kpa,心率110～150次/min,尿量＜100ml/24h,血肌酐400～1320umol/l,血钾4.5～7.6mmol/l,胸片提示双肺肺水肿。

1.2 方法1.2.1 血液净化方法使用braun-diapact crrt机,av-600型一次性血滤器,益心达12f单针双腔管由颈内静脉或股静脉置入建立血路,采用连续床旁静-静脉血液滤过(cvvh)模式。

采用体内肝素化法,给达肝素钠首次剂量4000u,以后每小时追加500～1000u,试管法测凝血时间控制在20～30min,血小板＜30×109/l者,采用无肝素进行。

全部采用port配方,前稀释法,置换液流量3000～3500ml/h,血流量150～200ml/min,1h内快速超滤500～1000ml,再根据患者心衰症状改善情况及预计出入量情况调整超滤率,每次血液净化时间12～24h。

【内科学】慢性肾衰竭考点总结●定义、病因和发病机制●定义和分期●慢性肾脏病（CKD）●各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3 个月●分期（美国）●慢性肾衰竭（CRF）●我国分期★★★★★●患病率与病因●在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性慢性肾小球肾炎●在西方发达国家病因主要为糖尿病肾病●慢性肾衰竭进展的危险因素●慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素●高血糖、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等●慢性肾衰竭急性加重、恶化的危险因素●累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重●有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）●肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄病人应用 ACEI、ARB 等药物）●严重高血压未能控制●肾毒性药物●泌尿道梗阻●其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等●慢性肾衰竭的发病机制●肾单位高灌注、高滤过●肾单位高代谢●肾组织上皮细胞表型转化的作用●细胞因子和生长因子促纤维化的作用●其他●尿毒症症状的发生机制●肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水、钠滞留，高血压，代谢性酸中毒等●尿毒症毒素的毒性作用●小分子物质●钾、磷、H+、氨基酸及氮代谢产物等，以尿素氮最多，胍类、胺类、酚类●中分子物质●多肽类，蛋白质类●甲状旁腺激素最常见●大分子物质●核糖核酸酶、β2-微球蛋白、维生素A●肾脏的内分泌功能障碍●促红细胞生成素（ EPO）分泌减少可引起肾性贫血、骨化三醇［ 1'25(OH)2D3 ］产生不足可致肾性骨病●尿毒症加重最常见的诱发因素是各种感染●临床表现与诊断●临床表现●等渗尿是尿毒症尿变化最主要的特点●水、电解质代谢紊乱●代谢性酸中毒●水、钠代谢紊乱：稀释性低钠血症●钾代谢紊乱：高钾血症●尤其当钾摄人过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血等情况发生时，更易出现高钾血症●钙磷代谢紊乱：低钙血症；高磷血症●镁代谢紊乱：高镁血症●蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱●蛋白质代谢紊乱●糖代谢异常●脂代谢紊乱：高脂血症●维生素代谢紊乱●血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等●心血管系统表现●慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病，最常见的是心力衰竭【急性肾衰竭最常见的死亡原因是高钾血症】●高血压和左心室肥厚●多由于水钠潴留（主要）、肾素－血管紧张素增高和（或）某些舒张血管的因子产生不足所致●心力衰竭●其原因多与水钠潴留，高血压及尿毒症心肌病有关●尿毒症性心肌病●心包病变●轻者可无症状，重者可有心音低钝、遥远，少数情况下还可有心脏压塞●心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，心包积液多为血性●血管钙化和动脉粥样硬化●呼吸系统症状●Kussmaul 呼吸、肺水肿●尿毒症肺炎主要属于纤维素性●胃肠道症状●消化系统症状通常是CKD和尿毒症最早和最常出现的表现●食欲缺乏、恶心、呕吐（碱性肠液丢失过多导致代酸）、口腔有尿味●血液系统表现●主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向●晚期慢性肾衰竭的病人有出血倾向，多与血小板功能降低有关，部分病人也可有凝血因子活性降低●贫血是慢性肾衰患者必具有的临床表现，难以纠正●神经肌肉系统症状●两个典型的感觉障碍●不宁腿综合征和手套袜套样感觉障碍●周围神经病变以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端 套样分布的感觉丧失●肌萎缩、肌无力以近端肌受累为主●内分泌功能紊乱●1，25-（OH)2D3不足，活性维生素D合成减少、EPO缺乏、肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多●糖耐量异常和胰岛素抵抗●下丘脑－垂体内分泌功能增强●继发性甲旁亢，部分病人有轻度甲状腺素水平降低，性腺功能减退●骨骼病变●肾性骨营养不良以高转化性骨病最多见●高转化性骨病（纤维性骨炎）●甲状旁腺功能亢进致骨质钙破坏，而代以纤维组织●“纤维”“旁”边●低转化性骨病●骨软化症●维生素D3不足或铝中毒引起●见了小“3”就“软”了●骨再生不良●主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足而不能维持骨的再生有关●透析相关性淀粉样变骨病（ DRA）●诊断●鉴别诊断●预防与治疗●早期防治对策和措施●及时、有效地控制高血压●ACEI和ARB的应用●应注意双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞256μmol／L、明显血容量不足的情况下应慎用此类药物●严格控制血糖●控制蛋白尿●其他●营养治疗●低磷优质低蛋白饮食●无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量，力求达到正氮平衡●慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗●纠正酸中毒和水、电解质紊乱●纠正代谢性中毒●尿毒症酸中毒时血钙总量降低，游离钙相对增加，补碱过多时游离钙减少会出现手足抽搐●水钠紊乱的防治●尿毒症患者除有水肿、高血压、心衰及少尿的情况，否则不应过于严格限制水钠的摄入●对严重肺水肿、急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或连续性肾脏替代治疗，以免延误治疗时机●高钾血症的防治●高血压的治疗●ACEI 及 ARB 有使血钾升高及一过性血肌酐升高的可能，在使用过程中，应注意观察血钾和血肌酐水平的变化，在肾功能重度受损的人群中尤其应慎用●贫血的治疗●慢性肾衰竭贫血病人通常不建议输注红细胞治疗，因其不仅存在输血相关风险，而且可导致致敏状态而影响肾移植疗效●低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗●对明显低钙血症病人，可口服 1,25-( OH)2D3 （骨化三醇）【首选】●高磷血症治疗●含钙磷结合剂——碳酸钙●含铝磷结合剂——氢氧化铝凝胶（现已被淘汰）●防治感染●不用减少剂量的抗生素：红霉素●氨苄西林●高脂血症的治疗●口服吸附疗法和导泻疗法●口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出●其他●肾脏替代治疗●对于 CKD 4 期以上或预计6 个月内需要接受透析治疗的病人，建议进行肾脏替代治疗准备●通常对于非糖尿病肾病病人，当 GFR<10ml/min 井有明显尿毒症症状和体征，则应进行肾脏替代治疗●对糖尿病肾病病人，可适当提前至 GFR<15ml/min 时安排肾脏替代治疗●血液透析常可纠正患者的出血倾向、改善白细胞吞噬、杀菌能力（消除尿毒素对凝血功能和白细胞功能的影响）●血液透析患者动脉粥样硬化比未透析者可能更严重（甘油三酯不能通过血液透析清除，透析后PTH比未透析者增高）●长期血液透析病人的最主要死亡原因是心血管并发症。

1例透析器过敏患者合并左心衰竭的血液透析护理体会摘要]总结了1例对透析器过敏并近期伴有左心衰竭的尿毒症患者的个性化护理。

患者对透析器过敏，透析中出现气促症状，充分预冲、更换透析器及对症处理后症状有所改善，半年前突然出现透析中胸闷气促较前加重，患者呈端坐呼吸，住院检查诊断为左心衰竭，经治疗后症状好转出院，但门诊规律透析中仍出现以上症状，现将该患者的护理体会报告如下。

[关键词] 心衰透析器过敏护理尿毒症并发左心衰在临床尿毒症常见并发症中有较高发生率，也是造成患者死亡的重要原因，患者在行维持性血液透析时左心功能不全即有30％-45％的并发率，急性肺水肿在未透析或非规律透析的患者中发生率更高，若不及时采取有效措施治疗和护理会对患者的生命健康存在一定威胁[1]。

对于肾衰竭病人，血液透析是长期肾脏替代治疗方式，能够延长病人生命，并改善生活质量。

透析器过敏反应又称首次使用综合征（First use syndrome,FUS）,是指使用新透析器时在短时间内产生的变态反应，由于大量血液与透析器、消毒剂、透析液接触所致[2]。

FUS的临床表现主要分为两种，一种是A型（过敏型），在透析后几分钟内发生，突出特点是呼吸困难，可突发心脏骤停甚至死亡，轻者仅有皮肤瘙痒、咳嗽、流泪，重者可有腹肌痉挛和腹泻，发病率为0.04％；另一种是B型（非特异性），症状较轻，表现为胸背痛，主要是对透析膜过敏，发病率为3％-5％[3]。

1 临床资料患者，男，65岁，汉族。

于4年前诊断为尿毒症、肾性贫血、肾性高血压，于2014年2月开始定点在本院行血液透析治疗，目前干体重48KG，每日尿量400-600ml，每周2次，每次透析时间持续4小时规律透析，每次脱水量约1000ml（体重增加约1KG）。

患者对透析器过敏，于2014年2月首次透析中即出现气促症状，经医生初步诊断为透析器过敏，后透析中经充分预冲、更换透析器及对症处理后症状有所改善，半年前突然出现透析中胸闷气促较前加重，端坐呼吸，住院检查诊断为左心衰竭，经治疗后症状好转出院，但门诊规律透析中仍出现以上症状，针对该患者制定个性化透析。

慢性肾衰竭患者合并急性心力衰竭的临床特征观察[摘要]目的观察慢性肾衰竭患者合并急性心力衰竭的临床特征，分析其相关诱导因素。

方法 2009年3月~2011年1月在笔者所在医院接受透析治疗的40例住院患者，对其采取相应的抢救治疗措施。

结果 40例患者共被抢救65例次，其中抢救成功62例次（3例患者因抢救无效死亡），成功率达95.4%，成功患者经过采取以上相应的抢救措施后病情均得到了缓解。

患者的血压下降、胸闷和呼吸困难的现象得到缓解，肺部啰音减轻，心率减慢，心力衰竭的情况也有很大程度的好转。

结论血液透析不充分，高血压控制不良，贫血，感染，慢性肾衰竭的代谢产物，慢性肾衰竭患者血磷、血钙和甲状旁腺素调节异常等因素均是慢性肾衰竭患者易发生急性心力衰竭的常见诱因，在治疗慢性肾衰竭患者时需特别注意。

[关键词]慢性肾衰竭；急性心力衰竭[中图分类号] r692.5；r541.6???[文献标识码] b???[文章编号] 2095-0616（2012）18-253-02慢性肾衰竭（chronic renal failure，crf）是指各种肾脏病导致肾脏的三大功能即生成尿液、排泄代谢产物，维持体液平衡及体内酸碱平衡，内分泌功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。

随着人们物质生活的不断丰富，慢性肾功能衰竭已成为世界范围内继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的又一大公害。

慢性肾衰竭在临床上十分常见且有害，所以国际肾脏病学会和国际肾脏病基金联合会将每年3月的第2个星期四定为世界肾脏日，旨在唤醒人们关注肾脏、呵护生命。

慢性肾衰竭患者除了肾功能损害之外，心脏也极有可能因为血液透析不够充分、高血压未得到稳定的控制、贫血、高血钾以及代谢性酸中毒等情况而出现心力衰竭。

慢性肾衰竭合并心力衰竭的患者也越来越多，并发率较高，死亡率也比较高[1]，本研究着重探讨慢性肾衰竭合并急性心力衰竭的危险因素。

中外医疗 CH IN A F OR EI G N ME DI C AL T R EA TM EN T 现 代 护 理心血管疾病是慢性维持性血液透析患者的主要并发症。

血液透析中发生急性左心衰是较为严重的并发症之一。

通过对20例血液透析中发生充血性心力衰竭患者进行细致观察与护理,取得较好效果,现介绍如下。

1 临床资料20例维持性血液透析患者发生充血性心力衰竭中,男12例,女8例,年龄62～78岁,平均年龄73.3岁。

其中原发病为慢性肾炎12例,糖尿病肾病4例,高血压肾病3例,慢性肾盂肾炎1例。

全部病例X线所见心胸比增大,8例有少量胸腔积液;超声心动图检查均示左房、左室肥厚增大。

2 原因分析(1)透析前发生心衰,多因高血压、少尿或无尿导致水钠潴留,使心脏负荷加重。

(2)透析脱水不充分,饮食节制欠佳,导致急慢性容量负荷过重。

(3)器质性心脏病,冠心病、病毒性心肌病变、瓣膜病等。

(4)动静脉瘘导致动脉分流增加心脏负荷。

(5)贫血、酸中毒、高血压、肺部感染及电解质紊乱。

3 护理对策3.1　全面详细的病情观察急性心力衰竭是急性和慢性肾衰十分常见而又严重的合并症之一,是急、慢性肾衰的主要死亡原因。

因此,加强对血液透析过程中急性左心衰的认识,以防止心血管意外的发生尤为重要。

为此,血透室护士要有敏锐的观察力。

对血透患者应及时做好准确、全面的护理评估,熟悉血透患者的性格特点、病情变化、体重及并发症,熟练掌握多功能心电监护仪的操作。

按时测体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情,加强巡视病房哪怕是病人一个微小的动作,一声微弱的呻吟,都及时认真地处理,预防血透过程中并发症的发生。

3.2　建立良好的护患关系尿毒症患者依赖血液透析生存,他们的心理状态取决于其精神状态,家属及单位的支持。

疾病造成的痛苦,使患者常常表现为情绪低落、失望,常伴睡眠障碍、食欲减退、口干、嗜水、便秘等。

这就需要护士耐心、细心,语言和蔼地向患者做好思想开导工作,使患者保持健康的心理状态,并对可能发生的并发症有思想准备。