SOAP病历模板
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全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号： 身份证号：
建档日期： 建档医生：
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地：
民族： 职业： 教育程度： 婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址： 家庭电话： 联系电话：
可提供照顾者姓名： 联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕 产
家族史：
关系 糖尿病
高血压 脑卒中 冠心病
肝炎 精神病 先天畸形
父亲
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟： 饮酒： 锻炼： 饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm
体温： ℃ 血压： / mmHg 脉搏： /min 一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜 巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠:
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
