SOAP病历模板大全

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页脚内容1 全科医疗健康档案（SOAP病历）

档案号： 身份证号：

建档日期： 建档医生：

姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地：

民族： 职业： 教育程度： 婚姻状况：

付费类型：

家庭现住址： 家庭电话： 联系电话：

可提供照顾者姓名： 联系电话：

主观资料（S）

主诉：

现病史：

既往史：

药物过敏史： 什么是百科营销？

页脚内容2

生育史：孕 产

家族史：

关系 糖尿病 高血压 脑卒中 冠心病 肝炎 精神病 先天畸形

XXX 老年多病共存病例 SOAP病历模板

XXX，女性，65岁，已婚，小学学历，退休。门诊号：xxxxxxxx2XXX。

患者主诉反复咳、痰、喘14年，加重2月。患者患有慢性支气管炎，每年发作持续3月以上。病程中咳、痰、喘症状发作渐频，发作时伴有胸闷、心悸、呼吸困难。患者于2020年9月再次出现咳、痰、喘，自述胸闷不适、纳差、气促、谵妄、双下肢水肿等症状，经过治疗后症状缓解。

患者于10年前因劳累后出现胸闷至医院就诊，完善检查后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，长期服用单硝酸异山梨酯、普伐他汀、盐酸曲美他嗪等控制病情，目前病情稳定，无胸闷胸痛，黑朦晕厥，无下肢水肿等症状。患者35年前社区体检时发现空腹血糖7.2mmol/l，当时无明显多饮多食多尿体重减轻等症状，再次复查后空腹血糖7.3mmol/l，诊断为“2型糖尿病”，予以“消渴丸”控制血糖，血糖控制6.8mmol/l左右。

患者既往史为2010年出现房颤，曾使用洋地黄类药物，因出现传导阻滞停服至今。患者家族史中父母早亡，否认家族高血压、糖尿病、冠心病史。

患者已婚，育有1子1女，子女均体健。生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。每日食盐量6-8克，主食200-250克，油脂约40克，肉蛋类约100g。平日运动少。

查体：T：37.4℃，

辅助检查：无。

诊断结果显示，该患者存在慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病等问题。此外，患者的BMI为24.74 kg/㎡，缺乏运动，患有慢性阻塞性肺病和咳喘反复发作，同时还合并冠心病和糖尿病。

为了更好地了解患者的病情，需要进行肺功能、血气分析、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、电解质、心肌酶谱、心超、肺部CT、药敏试验、痰涂片Scc、CEA、CY211、CA199、CA242、CA724等检查。

治疗方面，可以采用家庭氧疗、肺康复治疗、肺功能训练、低盐低脂饮食等非药物治疗措施。药物治疗方面，可使用复方甲氧那明、曲美他嗪、消渴丸等药物治疗冠心病和糖尿病。

SOAP病历模板大全

今天讲全科医学的SOAP病历，先让大家看几个现成的模板，再谈谈全科君对SOAP的实际应用，还有SOAP的现状及看法。

SOAP病历特点：SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。SOAP药历，S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

如上所述，SOAP病历，从本质上和专科病历差不了太多。最大的不同在于P，就是PLAN，关于疾病的处理计划，分为三大块：①检查计划，②治疗计划，③健康教育计划。

其中①检查计划和②治疗计划，其实在专科轮转期间，都在首次住院记录里面都写过的，所以其实大差不大，就是啰啰嗦嗦了一些。

整个SOAP病历与专科病历最大的不同，在于③健康教育计划，别被这个名字吓到，其实也就是专科诊疗结束以后的出院证上写的内容。

简单理解如下：

S：主诉+病史（集中在病人说的）

O：查体+检查（集中在客观数据）

A：诊断+诊断要点+鉴别诊断 P：如何检查+治疗+健康教育

到这里，应该所有人都知道SOAP到底是怎么回事了，关于SOAP病历如何考试，改天推文，在此讲讲SOAP的现状，以及目前基层是否使用SOAP病历。

全科医疗健康档案（SOAP病历）档案号： 身份证号：

建档日期： 建档医生：

姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地：

民族： 职业： 教育程度： 婚姻状况：

付费类型：

家庭现住址： 家庭电话： 联系电话：

可提供照顾者姓名： 联系电话：

主观资料（S）

主诉：

现病史：

既往史：

药物过敏史：

生育史：孕 产

家族史：

关系 糖尿病 高血压 脑卒中

冠心病

肝炎 精神病 先天畸形

父亲

母亲

兄弟

姐妹

配偶

子女

生活习惯：吸烟： 饮酒： 锻炼： 饮食： 血型： A型 B型 O型 AB型