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一、预案背景重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种自身免疫性疾病，主要表现为肌肉无力和易疲劳。
该疾病病程较长，病情波动大，严重者可危及生命。
为提高重症肌无力的救治水平，保障患者生命安全，特制定本预案。
二、预案目标1. 提高重症肌无力的早期诊断和救治能力。
2. 降低重症肌无力的死亡率。
3. 提高患者的生活质量。
三、预案组织架构1. 成立重症肌无力紧急预案领导小组，负责组织、协调、监督本预案的执行。
2. 设立重症肌无力救治小组，负责患者救治的具体工作。
3. 设立重症肌无力信息报告系统，负责收集、整理、分析重症肌无力相关信息。
四、预案内容1. 早期诊断（1）对疑似重症肌无力患者，应及时进行肌电图、抗乙酰胆碱受体抗体、抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体等检查。
（2）对确诊患者，应详细询问病史、家族史，进行全面体格检查。
2. 急救措施（1）保持呼吸道通畅：对呼吸困难、窒息的患者，应立即给予吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗。
（2）药物治疗：根据病情，给予新斯的明、依酚氯铵等抗胆碱酯酶药物。
（3）免疫抑制剂：对病情严重者，给予糖皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂。
（4）血浆置换：对病情危重者，可考虑血浆置换治疗。
3. 病情观察（1）密切观察患者生命体征、意识状态、呼吸困难等症状变化。
（2）监测药物疗效及不良反应。
（3）定期进行肌电图、抗乙酰胆碱受体抗体等检查，评估病情变化。
4. 治疗方案调整（1）根据病情变化，及时调整治疗方案。
（2）加强病情监测，避免药物过量或不足。
（3）针对病情，制定个体化治疗方案。
5. 住院治疗（1）重症肌无力患者应住院治疗，加强护理。
（2）病房环境要保持安静、整洁、舒适。
（3）加强营养支持，保证患者能量摄入。
6. 康复治疗（1）病情稳定后，进行康复训练，提高患者生活自理能力。
（2）鼓励患者参加社交活动，增强自信心。
（3）定期复查，监测病情变化。
五、预案实施与监督1. 加强重症肌无力救治小组的培训，提高救治能力。
１９６.[１０]㊀ＲＨＯＤＥＳＡꎬＥＶＡＮＳＬＥꎬＡＬＨＡＺＺＺＮＩＷꎬｅｔａｌ.Ｓｕｒｖｉｖｉｎｇｓｅｐｓｉｓｃａｍｐａｉｇｎ:ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ:２０１６[Ｊ].ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１７ꎬ４３(３):３０４－３７７.[１１]㊀ＤＩＰＩＲＯＪＴꎬＴＡＬＢＥＲＴＲＬꎬＹＥＥＧＣꎬｅｔａｌ.Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅ￣ｒａｐｙ:Ａｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃｐｐｐｒｏａｃｈ[Ｍ].９ｔｈＥｄｉｔｉｏｎ.ＮｅｗＹｏｒｋ:ＭｃＧｒａｗ￣Ｈｉｌｌꎬ２０１６:１１１０－１１１２.１例利妥昔单抗治疗难治性重症肌无力患者的药学监护任刘丽１ꎬ胡云珍２(１.安徽医科大学第一附属医院药剂科ꎬ合肥㊀２３００２２ꎻ２.浙江大学医学院附属第一医院药学部ꎬ杭州㊀３１０００３)摘㊀要㊀目的㊀探讨临床药师在利妥昔单抗治疗重症肌无力患者中开展药学监护的作用ꎮ方法㊀以１例临床病例为切入点ꎬ分析临床药师在利妥昔单抗治疗重症肌无力患者中的药学监护点ꎬ从利妥昔单抗的使用剂量㊁给药方法ꎬ对药物不良反应㊁并发症等方面提出药学建议ꎮ结果㊀通过实施药学监护ꎬ临床药师参与解决患者粒细胞减少㊁变态反应㊁感染等症状的处理ꎮ结论㊀临床药师通过对患者开展全程个体化药学监护ꎬ关注患者用药安全性和有效性ꎬ改善患者预后ꎮ关键词㊀利妥昔单抗ꎻ重症肌无力ꎻ药学监护ꎻ临床药师中图分类号㊀Ｒ９７１㊀㊀文献标识码㊀Ｂ㊀㊀文章编号㊀１００４－０７８１(２０２０)１２－１７４６－０４ＤＯＩ㊀１０.３８７０/ｊ.ｉｓｓｎ.１００４￣０７８１.２０２０.１２.０３０㊀㊀㊀开放科学(资源服务)标识码(ＯＳＩＤ)㊀㊀重症肌无力(ｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓꎬＭＧ)是一种获得性自身免疫性疾病ꎬ主要是由乙酰胆碱受体(ＡＣｈＲ)抗体介导㊁细胞免疫依赖及补体参与㊁累及神经肌肉接头突触后膜而引起神经肌肉接头传递障碍ꎬ最终导致骨骼肌收缩无力[１]ꎮ目前ＭＧ的主要治疗方法包括胆碱酯酶抑制药㊁免疫抑制药㊁免疫球蛋白㊁血浆置换和胸腺切除ꎮ其中免疫抑制药包括糖皮质激素㊁硫唑嘌呤㊁环孢素㊁吗替麦考酚酯㊁环磷酰胺㊁他克莫司及利妥昔单抗等[２]ꎮ笔者在本文通过对１例利妥昔单抗治疗难治性重症肌无力患者治疗过程进行药学监护和分析ꎬ以期为此类患者的临床药学工作提供参考ꎮ１㊀病例资料㊀患者ꎬ女ꎬ５３岁ꎬ体质量６５ｋｇꎬ身高１６２ｃｍꎮ因 双侧眼睑下垂伴四肢无力３年ꎬ加重半年余 入院ꎮ患者３年前无明显诱因下出现双侧眼睑下垂ꎬ伴眼球运动障碍ꎬ出现复视ꎬ伴四肢乏力ꎬ当时患者尚能正常行走ꎬ无畏寒乏力ꎬ无言语障碍ꎬ无咀嚼困难ꎬ无胸闷胸痛等不适ꎬ外院就诊影像学检查发现胸腺瘤ꎬ遂行胸腺瘤切除术ꎬ结合患者病史诊断为 重症肌无力 ꎮ患者收稿日期㊀２０１９－０４－１６㊀修回日期㊀２０１９－０５－２４作者简介㊀任刘丽(１９９０－)ꎬ女ꎬ安徽阜阳人ꎬ药师ꎬ硕士ꎬ研究方向:临床药学ꎮＯＲＣＩＤ:００００￣０００２￣７０１４￣３９５０ꎬ电话:０５５１－６２９２２４２２ꎬＥ￣ｍａｉｌ:８１２５３５６０３＠ｑｑ.ｃｏｍꎮ通信作者㊀胡云珍(１９７９－)ꎬ女ꎬ浙江宁波人ꎬ主任药师ꎬ硕士ꎬ研究方向:临床药学ꎮ电话:０５７１－８７２３３４１１ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｈｕｈｕ４９＠１６３.ｃｏｍꎮ术后出现肌无力危象ꎬ予呼吸机等抢救措施后症状好转ꎬ出院时患者眼睑下垂及四肢乏力较前明显好转ꎬ无明显呼吸困难等不适ꎬ予泼尼松片５０ｍｇꎬｑｄ㊁溴吡斯的明片９０ｍｇꎬｑｉｄ出院治疗ꎮ期间患者仍有眼睑下垂及四肢乏力ꎬ予每月减量泼尼松片５ｍｇꎬ并加用硫唑嘌呤片２５ｍｇꎬｑｄ治疗ꎬ但患者白细胞下降至０.６４ˑ１０９ Ｌ－１ꎬ换用他克莫司胶囊０.５ｍｇꎬｑｄ后患者出现严重腹泻ꎬ换用环孢素胶囊７５ｍｇꎬｂｉｄ后患者症状好转ꎬ持续使用２年后(期间激素减停)患者自诉眼睑无明显下垂ꎬ肢体运动行走无明显障碍ꎬ可步行数公里ꎬ无呼吸困难等不适ꎬ半年前患者环孢素胶囊减量至早晨５０ｍｇ晚上２５ｍｇ后ꎬ再次出现眼睑下垂㊁四肢乏力ꎬ遂就诊ꎬ予加用甲泼尼龙片４０ｍｇꎬｑｄ㊁免疫球蛋白治疗ꎬ并将环孢素胶囊加量至５０ｍｇꎬｂｉｄꎬ患者症状好转ꎮ出院后患者出现四肢乏力ꎬ无明显眼睑下垂ꎬ无呼吸困难ꎬ甲泼尼龙片加量至６０ｍｇꎬｑｄꎬ环孢素胶囊５０ｍｇꎬｂｉｄ后患者四肢乏力症状仍进一步加重ꎬ表现为站立困难㊁双下肢运动困难ꎬ就诊外院经肌肉活检诊断为 类固醇肌病 ꎬ遂予甲泼尼龙片减量至停用ꎬ予环孢素胶囊加量至７５ｍｇꎬｂｉｄꎬ并予辅酶Ｑ１０等治疗后患者肢体肌力较前好转ꎬ可在搀扶下行走ꎬ劳累后呼吸困难ꎬ伴眼睑下垂ꎬ眼球运动困难ꎬ出现复视ꎬ伴抬头㊁咀嚼㊁言语困难ꎬ予使用便携式呼吸机ꎬ患者为求进一步诊治来院ꎬ以 重症肌无力 收住入院ꎮ患者既往慢性乙型肝炎病史ꎬ长期口服恩替卡韦治疗ꎻ自诉长期口服糖皮质激素致胃肠道不适ꎬ有胃溃疡病史ꎮ患者有青霉素过敏史ꎬ为皮试阳性ꎮ入院诊断:①重症肌无力ꎻ②类固醇肌病ꎻ③慢性乙型肝炎(大三阳)ꎻ④右侧股骨头坏死ꎮ２㊀治疗过程㊀患者既往服用多种免疫抑制药ꎬ但均出现较严重的不良反应ꎮ患者目前口服溴吡斯的明片６０ｍｇꎬｔｉｄꎬ环孢素胶囊５０ｍｇꎬｂｉｄꎬ治疗效果不佳ꎮ评估患者情况后ꎬ拟给予利妥昔单抗注射液６００ｍｇꎬ静脉滴注ꎬ每周１次ꎬ４周为１个疗程ꎮ入院后第２天ꎬ第９天ꎬ第３０天给予患者利妥昔单抗注射液６００ｍｇꎬ静脉滴注ꎬ因期间患者出现粒细胞下降㊁发热㊁变态反应等症状ꎬ故未严格按照每周１次给药ꎬ并给予患者对症处理并将环孢素胶囊减量至２５ｍｇꎬｂｉｄꎮ第４４天患者症状较前好转ꎬ要求出院ꎮ患者出院时体温正常ꎬ皮疹消退ꎬ呼吸困难好转ꎬ非平卧可不使用便携式呼吸机ꎬ无复视ꎬ建议患者据门诊复查结果择期行第４次利妥昔单抗治疗ꎮ表１㊀患者住院期间主要治疗药物㊀药物与用法用药时间/ｄ地塞米松注射液５ｍｇꎬ静脉推注异丙嗪针２５ｍｇꎬ肌内注射利妥昔单抗针１００ｍｇ＋地塞米松注射液５ｍｇ＋氯化钠第２天/第９天/㊀注射液２５０ｍＬꎬ静脉滴注㊀第３０天利妥昔单抗针５００ｍｇ＋０.９％氯化钠注射液５００ｍＬꎬ㊀静脉滴注环孢素胶囊１００ｍｇꎬｐｏꎬｂｉｄ第１天 第１４天环孢素胶囊５０ｍｇꎬｐｏꎬｂｉｄ第１４天 第３０天环孢素胶囊２５ｍｇꎬｐｏꎬｂｉｄ第３０天 第４４天溴吡斯的明片６０ｍｇꎬｐｏꎬｔｉｄ第１天 第４４天人免疫球蛋白针２５ｇꎬ静脉滴注ꎬｑｄ第１５天 第１９天头孢呋辛针１.５ｇ＋０.９％氯化钠注射液１００ｍＬꎬ第１４天 第２０㊀静脉滴注ꎬｑ１２ｈ天/第３５天㊀第３７天骨化三醇软胶囊０.２５μｇꎬ口服ꎬｑｄ第１天 第４４天辅酶Ｑ１０胶囊２０ｍｇꎬ口服ꎬｔｉｄ第１天 第４４天碳酸钙Ｄ３片６００ｍｇꎬ口服ꎬｑｄ第１天 第４４天恩替卡韦分散片０.５ｍｇꎬ口服ꎬｑｎ第１天 第４４天泮托拉唑针４０ｍｇ＋０.９％氯化钠注射液１００ｍＬꎬ第１４天 第２９天㊀静脉滴注ꎬｑｄ奥司他韦胶囊７５ｍｇꎬ口服ꎬｂｉｄ第１５天 第１９天３㊀讨论㊀３.１㊀利妥昔单抗在ＭＧ中的应用㊀利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体ꎬ能特异性地与跨膜抗原ＣＤ２０结合ꎬ为ＭＧ治疗的二线药物ꎬ适用于对糖皮质激素和传统免疫抑制药物治疗无效的患者ꎬ特别是针对肌肉特异性受体酪氨酸激酶(ＭｕＳＫ)抗体阳性的患者ꎮ在ＭＧ患者中ＡＣｈＲ抗体和抗ＭｕＳＫ抗体具有高度特异性的ꎬ提示自身免疫受累ꎮ此过程中Ｔ淋巴细胞发挥重要作用ꎬ主要作用是刺激Ｂ细胞产生抗体[３]ꎮＣＤ２０抗原位于前Ｂ和成熟Ｂ淋巴细胞的表面ꎬ利妥昔单抗与Ｂ细胞上的ＣＤ２０抗原结合后ꎬ启动介导Ｂ细胞溶解的免疫反应[４]ꎮ利妥昔单抗治疗ＭＧ的用法用量可参照淋巴瘤的给药方法ꎬ即３７５ｍｇ (ｍ２)－１体表面积ꎬ每周给药１次ꎬ共４周ꎻ或参照类风湿关节炎给药方法１０００ｍｇꎬ２周后重复１次[２]ꎬ１个疗程的利妥昔单抗治疗后ꎬ可维持低Ｂ细胞水平６~９个月ꎮ近年来有些研究证实小剂量利妥昔单抗治疗ＭＧ有效ꎬ但均为小样本试验[５￣７]ꎮ本例患者参照淋巴瘤的用法用量给药ꎬ计算患者的体表面积为１.７２２ｍ２ꎬ理论给药剂量为每次６４５.７５ｍｇꎬ实际给药剂量为每次６００ｍｇꎬ同时利妥昔单抗治疗期间减少环孢素的给药剂量ꎮ利妥昔单抗治疗ＭＧ属超说明书用药ꎬ且价格昂贵ꎬ应用前应充分告知患者及家属疗效及可能存在的风险ꎬ并做好超说明书备案及知情同意工作ꎮ患者利妥昔单抗治疗期间ＣＤ１９＋Ｂ细胞显著下降ꎬ其变化趋势见表２ꎮ患者出院时呼吸困难好转ꎬ非平卧可不使用便携式呼吸机ꎬ无复视ꎬ进食可ꎬ但患者治疗期间出现感染㊁粒细胞降低㊁变态反应等不良反应ꎬ根据患者个体情况ꎬ给予患者３次利妥昔单抗治疗ꎬ建议患者定期复查随诊ꎬ必要时给予第４次治疗ꎮ表２㊀患者利妥昔单抗治疗期间ＣＤ１９＋Ｂ细胞变化㊀住院时间ＣＤ１９＋Ｂ细胞/(个 μＬ－１)㊀第２天１００㊀第１０天２㊀第１５天１住院时间ＣＤ１９＋Ｂ细胞/(个 μＬ－１)第３１天１第４４天１３.２㊀抗感染用药及用药监护㊀患者入院第１３天出现发热ꎬ体温最高３９.１ħꎬＣＲＰ２９.７ｍｇ Ｌ－１ꎬ肺ＣＴ示两肺炎症ꎮ考虑患者免疫功能低下ꎬ给予人免疫球蛋白针２５ｇꎬｑｄ治疗５ｄꎬ并加用头孢呋辛针１.５ｇꎬｑ１２ｈ抗感染治疗ꎮ研究表明ꎬＭＧ患者肺部感染的发生率高ꎬ致病菌主要是革兰阴性菌ꎬ其中患者基础疾病㊁长期应用糖皮质激素或免疫抑制药㊁侵入性操作㊁住院时间等是肺部感染的主要危险因素[８￣１１]ꎮ此外ꎬ利妥昔单抗在一定程度上削弱了细胞免疫ꎬ因此患者对抗各种感染的能力下降ꎮ由于ＭＧ患者病理生理状态特殊ꎬ多种抗菌药物具有神经￣肌肉阻滞作用ꎬ可能会加重症状或发生肌无力危象ꎬ如已有证据表明可加重症状的抗菌药物有氨基苷类㊁喹诺酮类㊁多粘菌素等ꎬ以及可能有影响的大环内酯类和四环素类[２]ꎮＭＧ患者选择抗菌药物应尽量避免上述药物ꎬ宜选用青霉素类或头孢菌素类ꎮ该患者既往有青霉素过敏史(表现为皮试阳性)ꎬ肝肾功能正常ꎬ临床药师建议选用头孢呋辛针１.５ｇꎬｑ１２ｈꎬ可覆盖常见革兰阴性杆菌如肺炎链球菌㊁流感嗜血杆菌和革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌ꎬ同时行痰培养㊁血培养等相关检查明确病原菌及药敏ꎮ患者头孢呋辛皮试阴性ꎬ治疗期间监测患者体温㊁血常规㊁ＣＲＰ等感染指标变化ꎬ关注有无过敏症状㊁胃肠道反应ꎬ定期监测肾功能ꎮ患者痰培养提示正常菌群ꎬ血培养(左侧肢体)示人葡萄球菌ꎬ考虑为污染菌可能ꎬ抗感染治疗后患者体温及感染指标逐渐好转ꎮ见表３ꎮ表３㊀患者住院期间体温变化㊀住院时间/ｄ体温/ħ１３６.５２３６.７３３６.６５３７.２８３６.８１１３７.２１２３８.２１３３９.１住院时间/ｄ体温/ħ１６３６.８２２３７.２２６３６.９３２３６.８３４３８.６３８３６.８４４３６.８３.３㊀不良反应监护㊀３.３.１㊀白细胞及中性粒细胞减少㊀患者第２次利妥昔单抗治疗后出现粒细胞水平下降ꎬ第２０天白细胞计数１.９ˑ１０９ Ｌ－１ꎬ中性粒细胞计数０.３ˑ１０９ Ｌ－１ꎮ患者住院期间白细胞及中性粒细胞计数水平见表４ꎮ利妥昔单抗所致血液系统损伤主要是引起外周血白细胞减少㊁中性粒细胞减少ꎬ部分患者可伴有血小板减少[１２]ꎮ白细胞和(或)中细粒细胞减少可能会增加感染风险或加重已有感染ꎬ但其引起白细胞或中性粒细胞下降一般是可逆的ꎬ在停用和(或)使用升细胞药物后可恢复正常ꎮ因患者同时合并肺部感染及过敏症状ꎬ建议医师第３次利妥昔单抗推迟应用ꎬ暂不给予升白细胞药物治疗ꎬ观察患者粒细胞水平ꎬ若较前改善且患者感染症状好转再考虑利妥昔单抗治疗ꎮ第２９天患者白细胞计数３.７ˑ１０９ Ｌ－１ꎬ中性粒细胞计数１.６ˑ１０９ Ｌ－１ꎬ较前略有升高ꎬ于第３０天给予患者第３次利妥昔单抗化疗ꎬ密切监测患者粒细胞变化ꎮ３.３.２㊀变态反应㊀患者第１次输注利妥昔单抗２~３ｄ后ꎬ双手掌及颈部可见多个环形红斑风团ꎬ瘙痒明显ꎮ给予对症抗过敏治疗后症状有好转ꎬ在第２ꎬ３次应用利妥昔单抗后ꎬ仍出现上述症状ꎮ变态反应是静脉滴注利妥昔单抗最常见的输注相关综合征ꎮ因利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体ꎬ含有异种蛋白ꎬ可导致Ｉ型超敏反应ꎬ其发生机制可能是由于炎性递质ꎬ如肿瘤坏死因子和干扰素等介导[１３]ꎮ首次输注利妥昔单抗发生率高达７７％ꎬ且变态反应的发生与滴注速度过快相关[１４]ꎮ为了避免出现变态反应ꎬ临床药师建议医生在静脉滴注利妥昔单抗前给予患者肌内注射异丙嗪㊁静脉推注地塞米松预防ꎮ医生给予医嘱利妥昔单抗针１００ｍｇ与地塞米松注射液５ｍｇ混合配制于２５０ｍＬ氯化钠注射液ꎬ虽两者无配伍禁忌ꎬ但不建议在生物制品利妥昔单抗注射液中加用任何其他制剂ꎮ同时告知护士ꎬ利妥昔单抗的起始滴速为５０ｍｇ ｈ－１ꎬ如无不适ꎬ每３０分钟增加滴速５０ｍｇ ｈ－１ꎬ直至最大滴注速度４００ｍｇ ｈ－１ꎮ若输注过程中出现输液相关不良反应如皮疹㊁瘙痒㊁低血压㊁寒战㊁发热等应减慢滴速或停止输注ꎮ表４㊀患者住院期间白细胞及中性粒细胞计数变化趋势ˑ１０９ Ｌ－１住院时间/ｄ白细胞计数中性粒细胞计数１６.９３.５９５.３３.０１３７.９５.７２０１.９０.３２４２.５０.６２７３.１１.２２９２.９１.１住院时间/ｄ白细胞计数中性粒细胞计数３１３.７１.６３３３.５２.４３４４.９２.４３７５.８３.９３９４.８１.９４４３.４１.４３.３.３㊀乙肝病毒激活㊀利妥昔单抗可导致Ｂ细胞溶解ꎬ从而使乙肝病毒(ＨＢＶ)激活ꎮ有报道显示利妥昔单抗应用可致乙型肝炎再激活ꎬ包括爆发性肝炎ꎮ利妥昔单抗致乙型肝炎再活动多出现于停药后ꎬ其可能的机制为患者接受利妥昔单抗治疗后ꎬ免疫功能受到抑制ꎬ体内ＨＢＶ在肝细胞中大量复制ꎬ停药后ꎬ宿主Ｂ细胞数量及功能逐渐恢复ꎬ免疫激活ꎬ清除ＨＢＶꎬ同时破坏了感染ＨＢＶ的肝细胞ꎬ致肝脏炎症活动ꎬ甚至肝衰竭[１５]ꎮ文献报道使用利妥昔单抗后导致乙型肝炎再活动的发生率估计为２２％~５５％ꎬ３０％~３８％出现乙型肝炎再活动的患者死亡[１６]ꎮ所以建议在开始利妥昔单抗治疗前ꎬ对所有患者ꎬ均应进行ＨＢＶ的筛查ꎮ乙型肝炎病毒携带者和具有乙型肝炎病史的患者在使用利妥昔单抗治疗期间和治疗后几个月内ꎬ应密切监测活动性ＨＢＶ感染的临床体征和实验室指标ꎮ推荐乙肝患者在使用利妥昔单抗前进行抗病毒治疗ꎮ患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史ꎬ入院查乙肝表面抗原:阳性ꎬ入院后建议继续给予口服恩替卡韦片０.５ｍｇꎬｐｏꎬｑｎꎬ抗乙肝治疗ꎮ因进食影响恩替卡韦的吸收ꎬ建议患者空腹服用ꎬ可于晚餐后２ｈ服用ꎬ同时嘱咐患者出院后仍应规律服用抗乙肝病毒药物ꎬ并定期复查ＨＢＶ相关检查ꎮ３.３.４㊀其他药学监护㊀利妥昔单抗可维持低Ｂ细胞水平３~６个月ꎬ建议患者定期监测淋巴细胞亚群计数ꎮ文献报道[１７￣１８]ꎬ利妥昔单抗可致反复呼吸道感染㊁流感样症状ꎬ少数患者可引起免疫球蛋白持续降低㊁阵发性心房颤动等ꎬ嘱咐患者注意保暖ꎬ适当运动ꎬ避免感冒ꎬ同时定期进行免疫球蛋白亚群㊁心电图等相关检查ꎮＭＧ病程较长ꎬ难治易复发ꎬ需要长期药物治疗ꎬ嘱咐患者出院后严格遵医嘱服药ꎬ不可擅自减药㊁停药ꎬ避免使用加重ＭＧ的药物ꎬ如氟喹诺酮类㊁氨基苷类等抗菌药物ꎮ本例患者为多种免疫抑制药治疗存在明显不良反应且合并乙型肝炎的患者ꎬ入院后给予利妥昔单抗治疗ꎬ治疗过程中患者出现感染㊁变态反应㊁粒细胞下降等不良反应ꎬ临床药师与医师㊁护士及患者有效地沟通㊁密切配合ꎬ深入临床ꎬ对临床用药进行合理干预与指导ꎬ及时发现㊁解决㊁预防潜在的或实际存在的药物相关问题ꎮ积极参与患者治疗的全过程ꎬ通过检索相关疾病诊治指南及药物治疗手册ꎬ在治疗方案制定及实施上协助医师ꎮ在治疗过程中ꎬ针对药物引起的不良反应制定有效的药学监护计划ꎬ并及时发现㊁解决相关问题ꎬ保证患者用药的有效性和安全性ꎮ参考文献[１]㊀中华医学会神经病学分会神经免疫学组ꎬ中国免疫学会神经免疫学分会.中国重症肌无力诊断和治疗指南２０１５[Ｊ].中华神经科杂志ꎬ２０１５ꎬ４８(１１):９３４－９４０. 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1例妊娠合并重症肌无力产妇的护理体会发表时间：2013-09-24T15:20:59.610Z 来源：《医药前沿》2013年第26期供稿作者：李勉红[导读] 重症肌无力是抗体介导的细胞免疫依赖性、补体参与的获得性自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体。
李勉红（佛山市妇幼保健院产科二区 528000）【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）26-0257-02 重症肌无力是抗体介导的细胞免疫依赖性、补体参与的获得性自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体。
[1]临床特征为受累横纹肌易疲劳性，呈波动性肌无力，晨轻暮重、活动后加重，休息后减轻。
而妊娠可引起母体免疫系统很大变化，但对重症肌无力的影响却因人而异，并没有一致的结果。
文献报道孕产妇死亡率为4%左右。
2012年12月我科收治一例妊娠合并重症肌无力的患者，入院后采取了及时有效的治疗护理措施，产妇安全分娩平安出院，现报道如下。
病例介绍患者，女，36岁。
因停经30+4周胎动减少5天，于2012年12月18日由外院转到我院就诊，孕妇自诉重症肌无力病史，间断服药治疗，最后一次发作的时间为2008年。
拟妊娠合并重症肌无力、胎儿窘迫收入院。
患者表情淡漠但仍回答切题，查体生命体征平稳，心肺听诊未闻及异常，腹软，腹围90cm，宫高26cm，可扪及不规则宫缩。
入院后完善各项常规检查：血五分类、肝肾功能、电解质三项、生化常规、凝血功能未见异常。
B超示活单胎，头位，相当于30+周，羊水量过多（羊水深度8.2cm,羊水指数23.1），胎盘成熟度I度，BPS（6分、缺胎监评分），S/D2.8，考虑存在胎儿窘迫。
向患者及家属讲明病情及有胎死宫内风险，建议手术，家属表示理解，并签字要求观察，暂不手术，暂予能量宫内复苏，注意监测胎心、胎动、呼吸乏力等症状。
后患者胎心基线平直，无加速、变异差，再次向患者及家属讲明病情及风险，家属同意予行子宫下段剖宫产术，顺利娩出单活婴，新生儿,0—Apagar´s评分0分，1—Apagar´s评分2分，5—Apagar´s 评分5分，新生儿因重度窒息转新生儿科治疗。
・内科护理・重症肌无力危象患者的舒适护理13例杨海燕 孙志琴 舒适护理的目的是使患者在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态,或缩短、降低其不愉快的程度[1]。
重症肌无力危象是肌无力患者因呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征,是一种危急状态,病死率为15.4%～50.0%[2]。
因此,密切观察病情及加强护理是保证治疗和抢救成功的关键。
2000年6月-2005年3月,我科共收治13例次肌无力危象患者,我们把舒适护理理论应用于重症肌无力危象患者的临床护理中,取得了满意效果,现报道如下。
临床资料2000年6月-2005年3月,我科收治重症肌无力并发危象的患者13例次,其中男2例,女5例,年龄23～51岁。
发病2次4例,发病3次1例,所有病例均伴发胸腺增生或胸腺瘤行胸腺切除术,治疗中行气管插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸,上机时间7～27d,平均时间13.5d。
除其中1例并发右下肺不张外,其余无并发症发生,所有病例均痊愈出院。
护 理一、机械通气的舒适护理1.重症肌无力危象患者急救早期宜行气管切开和辅助正压呼吸,确保患者的呼吸功能,保证有效的通气量。
充分利用呼吸机管道支架将呼吸机管道置于舒适的位置,更换体位时应及时调整。
固定导管的棉纱带松紧要适宜,以能放入一指为宜,切口周围的纱布每6d更换1次,必要时随时更换,保持局部清洁干燥。
尽量避免经口插管,如采用一般不超过48h,防止对口腔黏膜造成损伤,并经常检查牙垫的位置是否合适,固定牢固。
鼻插管的患者要防止压迫上唇。
同时,插管患者都必须对插管深度明显标记,并交班。
2.气管套管气囊充气适宜,气囊压力不宜过高,约250 mm Hg,并每4～8h放气1次,3～5min/次。
放气前应先充分吸尽气道及口腔内的分泌物,再缓慢抽尽气管套管气囊内的气体,尽量减轻气囊压力下降对气管黏膜的刺激而引起不适。
3.清除气道分泌物的舒适护理。
吸痰前向患者解释以取得配合。
早期症状未控制或行“干涸疗法”时,患者自主呼作者单位:213003南京医科大学附属常州市第二人民医院神经内科吸很微弱,对吸痰、翻身拍背等操作很抗拒,本组病例中有1例患者就因抗拒吸痰并发右下肺不张,经医生在支气管镜下用生理盐水反复冲洗肺内,将痰痂吸出使肺复张。
J Apoplexy and Nervous Diseases, Nov. 2023, Vol 40，No. 11溴吡斯的明引起重症肌无力患者心肌梗死的1例报告并文献复习周丽枝， 胡云， 周礼鑫， 童理， 杨剑文摘要： 重症肌无力是一种自身免疫性疾病，通常由针对神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体的抗体介导，其常见的治疗有胆碱酯酶抑制剂，例如溴吡斯的明。
该药物在治疗过程中出现心血管事件较少见，但在临床中早期识别病情变化并警惕重症肌无力患者可能出现的心血管事件非常重要。
因此，我们报道重症肌无力老年女性患者继发于抗胆碱酯酶治疗导致急性心肌梗死并发心源性猝死的病例，并基于此病例对发生心血管不良事件的可能原因进行讨论。
关键词： 重症肌无力； 急性心肌梗死； 溴吡斯的明； 胆碱酯酶抑制剂中图分类号：R741 文献标识码：APyridostigmine bromide causes myocardial infarction in myasthenia gravis ： a case report and literature reviewZHOU Lizhi ，HU Yun ，ZHOU Lixin ， et al.（The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University ， Changsha 410005， China ）Abstract ： Myasthenia gravis is an autoimmune disease ，which is usually mediated by antibodies to acetylcholine re⁃ceptors at the neuromuscular junction. It is commonly treated with cholinesterase inhibitors such as pyridostigmine bro⁃mide. Although cardiovascular events with the drug are rare ，it is very important to early recognize disease changes and be alert to potential cardiovascular events in patients with myasthenia gravis. Therefore ， we report a case of an elderly female patient with myasthenia gravis developing acute myocardial infarction and then sudden cardiac death following anticholines⁃terase therapy ， and discuss the possible causes of adverse cardiovascular events based on this case.Key words ： Myasthenia gravis ； Myocardial infarction ； Pyridostigmine bromide ； Cholinesterase inhibitor重症肌无力（myasthenia ，MG ）是一种自身免疫性疾病，通常由针对神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体的抗体介导，其特征临床表现为骨骼肌无力和易疲劳［1］。
