肝脏外科是外科中一个很重要的分支。尤其我国又是肝炎、肝硬化的“重灾区”，我国有着全世界一半
以上的肝癌患者，再加上为数众多的肝内胆管结石患者。所以肝脏外科的发展在我国显得尤其重要和
迫切。众所周知，肝脏是一个富血器官，切肝技术的关键就是控制术中出血。近代以来不断完善的血
流阻断技术正是推动肝脏外科迅猛发展的主要推力之一。
根据对肝脏入肝血流和出肝血流的不同阻断组合，我们目前可以把血流阻断技术分为四类：1.入肝
血流阻断；2.全肝血流阻断；3.单纯腔静脉阻断；4.腹主动脉阻断。并且不同的血流阻断方法适合
不同情况下的肝脏切除。下面分述之。
一、入肝血流阻断
1.完全入肝血流阻断
完全入肝血流阻断即经典的Pringle法，完全阻断第一肝门的肝动脉和门静脉血流。这种方法应用最
广泛。常见的做法是：用13号导尿管或细的胶带绕过肝十二指肠韧带，用血管钳来收紧导尿管或胶带。
最常见的错误是：常常误以为血管钳已经收紧胶带或阻断时血管钳滑脱，而手术医生却不知，导致阻
断效果不明显，切肝途中出血较多。
1.1.持续入肝血流阻断
持续阻断过程中,不松解肝门进行再灌注。常温下正常肝组织可耐受的缺血时间为60分钟。优点是：
控制出血效果较好，并且常规的肝切除在一次肝门阻断大都可以完成。缺点是：内脏淤血，缺血再灌
注损伤，不能控制肝静脉反流性出血。
1.2.间隙入肝血流阻断
间隙入肝血流阻断一般是指肝门每阻断15分钟再开放5分钟。其中阻断和开放的时间可以根据肝切除
时间、肝段位置和外科医生的习惯而进行一些调整。这种方法最大的好处是延长了肝脏的热缺血时间，
减轻了肝脏缺血再灌注损伤，减轻了内脏淤血时间。当然，它同样也不能控制肝静脉反流性出血。
2.选择性入肝血流阻断
选择性入肝血流阻断是指阻断病肝的入肝血流而保持保留肝的入肝血流。这样做的好处很多，一是减
少了术中的出血，二是保护了保留肝免受缺血再灌注损伤的危害，加快了术后的肝功能恢复。
2.1.肝门解剖式入肝血流阻断
打开肝十二指肠韧带，解剖第一肝门，分离出肝动脉、门静脉和肝管，分离、结扎患侧的管道。这种
电凝止血原理
电凝止血原理
1. 电凝的定义
电凝，又称高频电凝或电凝止血术，是一种医疗技术，通过高频电流的作用，使组织局部产生凝固焦痂，从而实现止血的目的。
2. 电凝手术的原理
电凝手术利用高频电流通过电极，在目标组织上产生热效应，引发局部凝固反应，从而达到止血的效果。电凝手术有如下基本原理：
• 热效应：高频电流通过电极进入组织中，会使组织发生局部加热。当温度升高到一定程度时，组织的细胞蛋白质变性、凝固，同时血管也收缩，从而达到止血的作用。
• 电凝电流参数：电凝手术中，电流的参数设置对手术效果影响很大。适宜的电流密度和频率可以最大限度地提高手术的安全性和效果。
• 选择性组织破坏：电凝手术中，电流可以通过控制其强度和作用时间来实现对目标组织的选择性破坏。这样，可以减少对周围正常组织的伤害，提高手术的精确性。 3. 电凝机的工作原理
电凝机是电凝手术的主要工具，其工作原理包括以下几个方面：
• 高频电源：电凝机通过内置的高频电源，将低频电源的电能转化为高频电流。高频电流具有更好的组织穿透性，能够更好地实现止血效果。
• 电极系统：电凝机配备了专门的电极系统，包括主电极和接地电极。主电极通过手术者操作，将电流导入组织。接地电极则通过贴于患者皮肤上，起到导出电流的作用。
• 电流控制系统：电凝机内置了电流控制系统，可以通过调节电流的强度和频率来实现手术需要的效果。这样，手术者可以根据实际情况和需求进行灵活的调整。
4. 电凝手术的应用领域
电凝手术广泛应用于各个医疗领域，特别是外科手术中的止血操作。以下是电凝手术的一些常见应用领域：
• 血管止血：电凝手术可以直接作用于血管，使血管收缩，达到止血的效果。特别适用于微小血管的止血。
• 肝脏切割术：电凝手术在肝脏切割术中的应用越来越广泛。通过电凝技术，可以控制出血，减少手术时间，并提高手术的安全性。 • 肺叶切除术：电凝手术在肺叶切除术中的应用也比较常见。通过凝固肺组织，可以实现切除术过程中的止血效果。
外科手术（止血、缝合、打结和绷带技术（图））
一、止血法
1·指压止血法用手指压迫出血的血管径路。找不到血管径路时,可用填塞止血法或止血带止血法.
2·填塞压迫止血法由于创道深，一时难以找到血管断端时,常以灭菌纱布块、毛巾或纱布包裹脱脂棉,填塞于伤口内,必要时再加压迫绷带包扎，或将伤口缝合1。２针，以固定填塞物。
３·钳压止血法用止血钳夹住出血血管断端，保留数分钟，或捻转止血钳将血管断端绞成束状，即可止血。必要时，将止血钳暂时留在伤部并固定。
４.止血带止血法多用于四肢、尾部及阴茎等处。止血带应是富有弹性的橡皮管或橡皮带,必要时也可用绳索、绷带代替。止血带应装在伤口上方.装置前应垫上棉花或纱布，以使结扎部受到均匀压迫.装置时应徐徐收紧,至伤口不流血为度．缠止血带要松紧适当,装着时间不宜过长，
一般不得超过2—３h。松开止血带时，宜用多次‘‘松、紧、松、紧’’的办法,不得一次松开(图６5)。
５．结扎止血法即先以止血钳夹住血管断端，然后以丝线结扎.此法止血效果可靠,故又称彻底止血法。其方法有两种：
(1）单纯结扎止血法用丝线绕过止血钳所夹住的血管及少量组织而结扎，在打第一道结后,将止血钳松开,然后打第二道结（图6６)。
(２）贯穿结扎止血法将结扎线用针穿过所夹组织，但不能穿透血管,然后进行结扎。常用的方法有“8"字形缝合结扎及单纯贯穿结扎两种（图６7）。
6．药物止血法.适用于毛细血管出血。可用灭菌纱布浸以0．1％的肾上腺素溶液或1％。2％的麻黄素溶液，填塞于伤口内，然后以绷带包扎压迫，促使血管收缩，达到止血目的。
二、打结法 。‘ ’
打结是外科最基本的操作技术之一,如能熟练地、准确无误地打结,则能迅速地进行止血缝合。
1．结的种类外科临床上常用的有平结、外科结、三重结（图68）.在打结过程中常常出现的错误有假结和滑结。
© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. ・肝脏手术并发症・肝切除术中出血和术后并发症的防治杨广顺,卢军华(东方肝胆外科医院,上海 200438)[关键词] 肝切除术;出血;并发症;防治[中图分类号] R657.3 [文献标识码] C [文章编号] 1007-1954(2001)03-0113-02 肝切除术可引起多种并发症,若处置不当,可造成严重后果,甚至导致死亡。因此,很有必要再次强调肝切除术并发症防治的有关问题。1 肝切除术中出血的防治 术中出血是肝切除术中最严重的并发症。轻者,可导致血压下降,组织供氧减少;重者,可进一步引发其他并发症,甚至死亡。若术中出血无法控制,则可使手术无法进行。因此,对术中出血的预防和出血的正确处理非常重要。1.1 血管损伤引起出血 以往,过分强调对术中大出血的处理,而对大出血的预防则关注不够。由于肿瘤位置特殊,如位于第一、二、三肝门区的肿瘤或位于尾状叶的肿瘤,或行半肝、三叶肝切除时,必定要处理较粗大的血管,在这些情况下稍一疏忽,即有可能损伤血管,引起大出血。首先,术者在术前应对肿瘤的部位,术中可能会遇到的血管,以及如何处理这些血管,术中要做哪些预防措施,都要相当清楚,做到心中有数。我们的经验是,术前应结合CT或MRI甚至血管重建影像和DSA行B超检查,术者应同B超医师一道研究B超图像,多角度了解肿瘤与血管的关系,如肿瘤的大小和部位,肿瘤边界清晰与否,肿瘤包膜完整与否,肿瘤与哪些血管相邻,与血管的最近距离是多少,肿瘤是否压迫血管,血管受压的程度、受压后推移程度和方向,肿瘤是否侵犯血管,血管受侵犯的程度,以及有否癌栓形成等。对术前估计可能损伤下腔静脉的病人,术中应于肾静脉平面以上预置下腔静脉阻断带,以备修补下腔静脉之用。方法是:剪开静脉鞘,用长直角钳从下腔静脉一侧紧贴其壁,作钝性分离达下腔静脉另一侧,预置阻断带。肝上下腔静脉阻断带有时因其外露部较短,而较难放置,所以可游离左右冠状韧带,显露肝上下腔静脉两侧,再用心耳钳钳夹下腔静脉,同样可以达到阻断下腔静脉的目的。但要注意钳夹住下腔静脉。一旦发生下腔静脉壁撕裂,可以阻断第一肝门、肝下下腔静脉,钳夹住肝上下腔静脉,在无血状态下修补破口。由于肝静脉的根部粗短,位于肝实质内,又受肿瘤占位的影响而移位,所以用血管钳钳夹静脉有时会滑脱,从而发生难以控制的出血。切除位于第二肝门处的肿瘤时,有时需切断肝静脉。在肝静脉切断之前,可用中号针线缝扎肝静脉根部,再用血管钳钳夹切断后再结扎确实。一旦发生肝静脉收稿日期:2001-06-10作者简介:杨广顺(1951-),男,安徽人,副院长、教授、主任医师。根部撕裂或结扎线滑脱,术者切勿惊慌,避免用止血钳盲目钳夹或盲目缝扎,因这样可导致血管破口扩大,止血更为困难。我们的经验是:术者应以食指置于下腔静脉后方并向前方顶起,拇指压住撕裂的肝静脉根部,暂时控制住出血,立即吸尽积血,显露静脉破口,在直视下予以修补。故切肝前充分游离冠状韧带,术者手指即可达到下腔静脉后方,从而控制出血,并立即进行修补。作半肝切除或尾状叶切除分离第三肝门时,有时会将肝短静脉撕脱而致下腔静脉壁出现破口,出血汹涌。笔者采用了一种简便的指压缝合修补法,即当下腔静脉破裂出血时,术者先暂用左手食指按压住出血点,吸尽积血,同时迅速暴露术野进行修补,若术野暴露不理想时,切勿过度翻转肝脏而致破口扩大,可先用纱条填压止血,迅速游离肝周韧带切除肿瘤,使损伤部位得以良好暴露,并缝合修补。若仍有出血,而又无法进一步止血,可用明胶海绵填压出血处,在其上用纱条填塞压迫,但注意不要过紧,以免影响下腔静脉回流,将纱条另一端从切口引出,其旁再放置双套管引流,尽早结束手术。术后一周左右,待血性引流物的量减少后再逐渐拔出。预防肝短静脉出血的要点是:当分离该静脉时,向上牵拉时肝脏不宜用力过猛,宜从下方逐渐向上分离,每遇一根肝短静脉,用蚊式钳钳夹并切断,用细丝线结扎。在剥离靠近第一肝门或位于中叶下段的肿瘤时,容易撕破门静脉或损伤肝动脉而发生大出血,因左右门静脉干较粗大,在行半肝切除时常因结扎不紧而滑脱出血。若遇此情况,可用双“U”字交叉缝合肝门,同时打结。我们用此法处理了多例病例,无一例发生门静脉或肝动脉出血。1.2 手术野广泛渗血 手术野广泛渗血系指手术切口、分离之创面、肝断面的广泛渗血。多由术前肝脏功能欠佳,术中出血多,又输入过多的库存血引起。术前应重视检查凝血功能,若凝血酶原时间延长3s以上,术前应予纠正,予肌注维生素K120～40mg,每日一次。手术野广泛渗血,是一个危险的征兆。有效的方法是:一面立刻输入适量鲜血,并输注适量纤维蛋白原、凝血酶原复合物或其他凝血物质,如血小板和冷沉淀等;一面用氩气刀喷凝或缝扎止血,或用大块明胶海绵铺垫渗血区,其上用大纱条紧紧填塞压迫,缝合切口,尽早结束手术,3～5天后情况好转时,再逐渐拔出纱条。2 肝切除术后并发症的防治2.1 肝切除术后出血 肝切除术后出血包括肝断面和其他部位的出血,可以发生在术后数小时或数日后。常由术中止 第13卷第3期2001年9月肝 胆 胰 外 科 杂 志 JournalofHepatopancreatobiliarySurgery Vol.13No.3Sep.2001
