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肝衰竭诊疗指南
简介
肝衰竭是指肝脏功能进行性恶化，导致肝脏不能维持人体正常代谢功能的一种疾病。
肝衰竭表现为消化道出血、黄疸、乏力、肝性脑病等症状，可由各种因素造成，如病毒感染、长期大量饮酒、自身免疫性肝病等。
本文将介绍肝衰竭的诊断和治疗指南，帮助患者及医生更好地了解此疾病。
诊断
临床表现
肝衰竭的早期症状不明显，常表现为消化不良、乏力、食欲减退等非特异性症状。
严重的肝衰竭患者可出现生命危险的症状，如肝性脑病、消化道出血和肝肾综合征等。
常见症状包括：
•黄疸
•腹水
•肝功能衰竭
•肝性脑病
•代谢性酸中毒
•溶血性贫血
检查方法
•临床检查
•动态观察
•实验室检查
•影像学检查
•协同检查
治疗
通用治疗
1.确保休息和营养
2.预防肝性脑病
3.注重继发感染
4.注意入居ICU或高级护理病房
药物治疗
1.调整酸碱平衡
2.促进肝细胞再生
3.保护肝细胞
4.排除毒物
5.预防感染
手术治疗
1.胆管引流
2.膈下腹腔灌洗
3.肝移植
预防
肝衰竭的预防包括以下几方面：
1.饮食要规律，适量饮酒。
2.避免使用含有致肝毒性药物。
3.疫苗预防肝炎和其他致肝毒性疾病。
4.定期进行体检。
肝衰竭是一种危险的疾病，需要及时进行诊断和治疗。
在治疗过程中，应多方面谨慎，注意检查和药物治疗。
预防方面，也需要规范自己的生活方式和接种相关疫苗。
以上内容仅为参考，具体治疗方案还需根据个体情况进行调整。
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》要点肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
1肝衰竭的定义和病因定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类和诊断分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF），见表3。
组织病理学表现肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。
急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
急性肝衰竭急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按级分类法划分）并有以下表现者：（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥μmol/L；（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％，或国际标准化比值（INR）≥，且排除其他原因；（4）肝脏进行性缩小。
肝衰竭诊治指南（2018年版）《肝衰竭诊治指南（2018年版）》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
1 肝衰竭的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1.2 病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类和诊断2.1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭( ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）（表3）。
2.2 组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。
按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。
在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。
肝衰竭诊疗指南解读王宇明第三军医大学西南医院全军感染病中心2006 年10 月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第一部有关肝衰竭的指南。
国际上迄今为止仅见美国肝病联合会（AASLD）于2005 年5 月出台的有关《急性肝衰竭处理》的意见书，且范围局限。
因此，我国的《指南》应属最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状。
该《指南》由中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会的肝衰竭与人工肝学组组织撰写，先后经两个学会多次广泛征求意见，历时1 年余，终于出台。
现将有关热点内容解读如下。
一、关于《指南》的总体构思近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。
最显著的标志，是美国于2000 年成立了肝衰竭研究小组（ALFSG），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过程的（肝肾综合征、肝性脑病及腹水3 个病理生理过程及急性肝衰竭的处理指南）相继出台；在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容。
据不完全统计，近年我国的肝衰竭发病率和发病数有增无减，反映出病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）所致重症化居高不下，而中毒、感染及外伤所致肝衰竭明显增多。
为此，根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。
《指南》的制订中，突出了以下特色：①在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了使用性；②始终遵循了循证医学的原则，即只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为3 个级别，4 个等级；③反映了国内外肝衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求反映当前专业学术界的最新共识；④由于篇幅限制，扼要反映了有关肝衰竭的定义和诱因、肝衰竭的分类和诊断、肝衰竭的治疗等3 个相对独立而又相互关联的部分。
二、关于肝衰竭的定义和诱因一个值得关注的现象是，国外多称肝衰竭（liver failure），而国人多称肝功能衰竭。
究其原因，可能与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。
2018肝衰竭诊治指南(全文)肝衰竭的病因包括急性肝炎、药物和毒物性肝损伤、自身免疫性肝炎、代谢性肝病、肝血管疾病、肝外胆管疾病和肝癌等。
其中，急性肝炎和药物和毒物性肝损伤是导致肝衰竭最常见的原因。
2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据发病时间和病理生理特点，肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
2.2分型根据病因和临床表现，急性肝衰竭可分为急性肝炎型、中毒型和其他类型；亚急性肝衰竭可分为亚急性重型肝炎和亚急性肝衰竭；慢性肝衰竭可分为肝硬化失代偿期和肝细胞癌合并肝衰竭等。
3肝衰竭的诊断和评估3.1临床表现肝衰竭患者常表现为黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、凝血功能障碍和腹水等症状。
3.2实验室检查肝功能检查和凝血功能检查是肝衰竭的重要实验室检查指标。
3.3影像学检查超声、CT、MRI等影像学检查对肝衰竭的诊断和评估具有重要价值。
3.4人工肝治疗人工肝治疗是肝衰竭治疗的重要手段之一，包括血液灌流和肝细胞移植等。
4肝衰竭的治疗4.1对症治疗对症治疗包括补液、维持水电解质平衡、纠正凝血功能障碍、控制感染等。
4.2特殊治疗特殊治疗包括人工肝治疗、肝移植等。
4.3药物治疗药物治疗包括利福平、丙酸昔单胺、甘草酸二钾等药物的应用。
4.4营养支持营养支持对肝衰竭患者的康复和恢复有重要作用。
5肝衰竭的预后肝衰竭的预后取决于病因、病情严重程度、治疗及营养支持等因素。
对于病因明确、及时治疗的患者，预后相对较好。
对于肝移植患者，术后生存率较高。
6肝衰竭的预防肝衰竭的预防包括加强对肝炎、药物和毒物的预防和控制、健康饮食、戒烟限酒等。
对于慢性肝病患者，应积极治疗，避免发展为肝衰竭。
本指南的制订旨在为临床医生提供更加系统、全面、科学的肝衰竭诊疗指导，促进我国肝衰竭的规范化诊治。
在实际应用中，应根据患者具体情况，结合临床经验和最新的医学证据，制定个性化的诊疗方案，以提高患者的治疗效果和生存率。
肝衰竭在我国主要由肝炎病毒(尤其是乙型肝炎病毒)和药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)引起，同时也可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭诊疗指南解读王宇明第三军医大学西南医院全军感染病中心年月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第一部有关肝衰竭的指南。
国际上迄今为止仅见美国肝病联合会（）于年月出台的有关《急性肝衰竭处理》的意见书，且范围局限。
因此，我国的《指南》应属最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状。
该《指南》由中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会的肝衰竭与人工肝学组组织撰写，先后经两个学会多次广泛征求意见，历时年余，终于出台。
现将有关热点内容解读如下。
一、关于《指南》的总体构思近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。
最显著的标志，是美国于年成立了肝衰竭研究小组（），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过程的（肝肾综合征、肝性脑病及腹水个病理生理过程及急性肝衰竭的处理指南）相继出台；在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容。
据不完全统计，近年我国的肝衰竭发病率和发病数有增无减，反映出病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）所致重症化居高不下，而中毒、感染及外伤所致肝衰竭明显增多。
为此，根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。
《指南》的制订中，突出了以下特色：①在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了使用性；②始终遵循了循证医学的原则，即只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为个级别，个等级；③反映了国内外肝衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求反映当前专业学术界的最新共识；④由于篇幅限制，扼要反映了有关肝衰竭的定义和诱因、肝衰竭的分类和诊断、肝衰竭的治疗等个相对独立而又相互关联的部分。
二、关于肝衰竭的定义和诱因一个值得关注的现象是，国外多称肝衰竭（），而国人多称肝功能衰竭。
究其原因，可能与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。
由此联想到，在重症肝病研究的着眼点上，欧美国家较重视肝衰竭这一病理生理过程，而我国与日本等亚洲国家则较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断。
考虑到肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的多样性。
有关肝衰竭病因组成的差异，是多年来注意到的现象，也曾被认为是我国难以与国际接轨甚至是不可能接轨的主要原因。
《指南》较为详细地列举了肝衰竭的各种原因，也指出了国内外的病因学差异。
然而，同时还应看到，随着全球化的进程，众多差异正在缩小。
例如，我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多，而国外中药所致肝衰竭亦见增加；反之在病毒性方面，国内与或混合感染所致肝衰竭正在增加，而国外由于亚裔的大批移民，所致肝衰竭亦在增多。
正如等在有关处理的指南中所指出的，的病因是最好的预后指征之一。
既然肝衰竭包括了以肝坏死为主和失代偿为主的两大类症候群，同时的病因亦各不相同，这说明肝衰竭本身就是异质性的群体，就没有必要强调病因与接轨的关系了。
同时，这种病因在预后上的差异更反映了针对病因的特异性治疗之重要性。
三、关于肝衰竭的分类和诊断多年来，有关肝衰竭的分类和诊断一直是国内外讨论的核心内容。
争执的焦点主要有：．对肝衰竭命名和分型方法不一致，在命名方面有多种名称，如急性肝衰竭（、）、暴发性肝衰竭（、），在分型上有急性肝衰竭（暴发型肝衰竭）、亚急性肝衰竭（亚暴发性肝衰竭），在分期上有超急性（< 日）、急性（如≤ 日、≤ 日及≤ 周等）、亚急性（如> 日、> 日及> 周等）、缓发性肝衰竭（, ）及慢加急性肝衰竭（, ）等。
．对临床诊断命名不统一。
如前所述，我国和日本较为重视临床诊断，如日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎（）和重症肝炎。
我国则统称重型肝炎。
欧美国家只有暴发性肝炎一种临床诊断，常常特指病毒所致以炎症反应为主要特征的急性肝衰竭。
虽然暴发性肝炎属急性肝衰竭范畴，但急性肝衰竭并不都是暴发性肝炎。
鉴于肝衰竭包括急性和慢性肝衰竭，其相应临床诊断如何命名，尚无统一意见。
．对是否将肝性脑病列为肝衰竭必备条件，意见尚不统一。
从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的；但从救治疗效及预后看又须将其分开，因为二者是有显著差异的。
．对过去肝病史的认识不一。
如果严格定义急性和亚急性肝衰竭的“过去无肝病史”，那么有慢性肝病史者（我国乙型肝炎的九成以上为母婴传播所致，均可列入此类）如何命名？如对于急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎），我国学者严格定义为过去无肝病史（包括携带史），而欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计。
国外将慢性携带者发生肝炎突发（）、慢性乙型肝炎发生再活化（）、丁型肝炎病毒（）重叠感染及从到抗的血清学转换等所致肝衰竭均列入急性肝衰竭范畴，这与我国的分类方法颇不一致。
究其原因，系国外对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计，只要携带者过去无明显肝病发作史，本次发病为急性起病，即可列入急性肝衰竭范畴。
分析我国与国外分类的差异，在于我国更强调乙型肝炎慢性化和重症化的连续发展过程，而国外更看重本次急性发作的影响。
尽管存在以上分歧，但国际上学术界已趋于统一。
主要表现在对以上分歧点逐渐趋于一致：①在命名和分型方面，命名已趋于简化为急性肝衰竭（包括急性和亚急性）和慢性肝衰竭（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类；分型更趋于简化，指南明确指出，过去用于区分病程长短的名词（如超急性、急性及亚急性）已主张不用；②在临床诊断方面，由于肝衰竭病因众多，极难取得统一，只能采用临床诊断（如急性重型乙型肝炎）与病理生理诊断（如急性肝衰竭）相结合的办法，这在本指南中已得到反映；③有关肝性脑病是否作为肝衰竭必备条件，目前倾向于酌情处理，即急性肝衰竭仍应作为必备条件（但早期病例可无肝性脑病），而慢性肝衰竭则以肝失代偿为主要表现，不一定有肝性脑病。
关于肝衰竭的病理改变，目前较为公认的有肝坏死（包括大块和亚大块坏死）及肝硬化，在临床表现方面，前者主要表现急起全身症状如黄疸、肝性脑病以非氮质性为主，而腹水、感染、低蛋白血症及门静脉高压症状出现较迟，后者则主要表现为肝功能失代偿，如明显门静脉高压如腹水、低蛋白血症、上消化道出血、自发性腹膜炎、发作性肝性脑病等。
等将两类肝衰竭的差异作过比较（见表）。
然而，以上只是两类肝衰竭的典型改变，实际情况可能较为复杂。
例如，等曾指出，虽然的典型改变是肝坏死，但实际上有时表现为肝细胞功能的全面瘫痪（）或顿挫（）而非坏死，这可以解释为何有书上所见为肝细胞高度肿胀（我国学者称之为水肿型）。
反之，在慢性肝病甚至是肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿，如我国常见的为长期反复炎症发作的过程，此类病人的一般发作足以引起急性失代偿过程，这就解释了为何要设立慢加急性肝衰竭的分类，其目的实际上系用于区别终末期肝病的单纯失代偿过程。
四、关于肝衰竭的治疗在感染病科、消化内科及肝病科的病人中，肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体，其人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大。
多年以来，在众多学者予以高度重视，积极探索各种新疗法的同时，亦有少数人以缺乏公认有效手段而采取消极态度。
通过广泛复习和总结国内外有关肝衰竭的治疗研究经验，《指南》本着循证医学的原则，对肝衰竭治疗进行了较全面的简介，力求反映较为成熟、有效及新颖的治疗现状，有关内容的主要特点，一是突出反映了“治病必求其本”的病因学治疗内容，二是突出反映若干治疗新进展。
现介绍如下：（一）病因或特异性治疗．抗病毒治疗：近年来国内外不少学者提出，鉴于大部分重型乙型肝炎患者有不同程度的病毒复制，宜进行抗病毒治疗。
一般主张根据定量结果进行，选择药物有核苷类似物拉米夫定及膦甲酸钠等。
值得注意的是，由于过强免疫反应所致肝细胞坏死的同时，常伴明显的病毒清除；或因肝纤维化、肝硬化时残存肝细胞减少致使病毒载量偏低，但仍进行抗病毒治疗。
我们体会，对阳性者≥ 拷贝、阴性者≥ 拷贝者，亦可酌情行抗病毒治疗。
拉米夫定（, ）为核苷类似物抗病毒药，能有效抑制复制，同时患者易于耐受，这些特性使之更适用于重型肝炎的抗病毒治疗。
有报道对例严重失代偿性肝硬化患者予每日口服拉米夫定或。
结果除例服药不足个月者死于肝衰竭外，例得以在用药个月内接受了原位肝移植，另例服药时间平均个月，病情显著好转，血清消失，、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间均已接近正常。
拉米夫定能抑制复制，能有效地改善肝硬化患者的肝脏功能。
用拉米夫定治疗例引起的肝衰竭，其中例在治疗过程中成功地施行了肝移植，另例病情日趋稳定。
上述结果说明，拉米夫定不仅使这类病人的生存期延长，生活质量改善，而且为患者能安全地接受肝移植赢得了时间。
近年，核苷类似物阿德福韦酯（）亦被应用于重型乙型肝炎的抗病毒治疗，获较好疗效。
其优点是耐药率低，可供长期应用，惟初期抑制不如拉米夫定等快速。
我科对例重型肝炎进行每日口服拉米夫定治疗，结果例（）治愈或好转，例（）无效或死亡，与对照组（例）比较差异显著（<）。
我们经比较发现治疗重型肝炎拉米夫定作用强，副反应小；早期应用可阻止肝坏死；长期应用可减少发作且耐药不多见；用药过程中如果出现耐药，重症化也少见。
但是停药需谨慎，需要有经验的专科医师指导。
我科有关拉米夫定治疗重型肝炎的结果见表及图。
表拉米夫定治疗后重型肝炎患者转归情况例数治愈或好转（）无效或死亡（）（对照组）（）（）（治疗组）（）()α由于可通过多个环节激活宿主抗病毒免疫，在重型肝炎患者不能使用。
因此拉米夫定及阿德福韦成为目前重型乙型病毒性肝炎患者抗病毒治疗的首选药物，随着恩替卡韦等新型核苷类似物的上市，重型乙型肝炎患者的抗病毒治疗可拥有更多选择。
特别是恩替卡韦具有强效快速抑制的优点，可通过迅速抑制因宿主过强免疫反应所致肝细胞坏死。
