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一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历应当使用蓝黑墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
病历书写应使用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。
表达要明确、客观，不可含糊其辞或者主观判断。
书写过程中浮现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或者外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清晰可辨。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
五、对按照规定需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人或者其委托代理人签署允许书。
患者不具备彻底民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。
一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。
门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。
二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。
三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度温和，耐心解答问题。
尽量简化手续，方便病人。
做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。
四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。
门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。
为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。
2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。
•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。
•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。
3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。
•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。
4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。
•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。
•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。
5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。
•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。
6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。
•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。
结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。
医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。
医疗文书书写及管理规定一、概述医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。
良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。
二、医疗文书书写规范1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。
2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。
3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。
4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。
三、医疗文书管理要求1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。
2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。
3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。
4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。
四、医疗文书管理的重要性良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。
因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。
五、结语医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。
只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。
希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。
2022年医疗记录编写标准1. 引言医疗记录的编写是医疗工作中非常重要的一环，它对于医生之间的交流、病人治疗方案的制定以及医疗质量的评估都起着关键作用。
本文档旨在提供2022年医疗记录编写的标准，以确保医疗记录的准确性、完整性和一致性。
2. 医疗记录编写的原则- 准确性：医疗记录应准确地反映患者的病情、诊断和治疗过程。
医生应仔细核实和确认所记录的信息，避免错误和误导。
- 完整性：医疗记录应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划和随访情况等必要内容，以便全面了解患者的状况。
- 一致性：医疗记录应按照统一的格式和标准进行编写，以便于医生之间的交流和信息的传递。
医生应遵守医疗机构制定的规范和要求。
3. 医疗记录编写的要求- 基本信息：医疗记录应包含患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便于识别和辨识患者。
- 主诉：医疗记录应准确记录患者的主诉，即患者自述的症状和不适，以便于医生进行初步判断和诊断。
- 病史：医疗记录应包含患者的既往病史、过敏史、家族史等重要信息，以便于医生全面了解患者的状况。
- 体格检查：医疗记录应包含医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、体格特征、器官状态等，以便于判断患者的身体状况。
- 诊断：医疗记录应准确记录医生对患者的诊断结果，包括主要疾病、并发症、病情分级等，以便于治疗和随访。
- 治疗计划：医疗记录应包含医生对患者的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等，以便于指导患者的治疗过程。
- 随访情况：医疗记录应包含患者的随访情况，包括治疗效果、不良反应、复诊计划等，以便于评估治疗效果和调整治疗策略。
4. 医疗记录编写的注意事项- 清晰简洁：医疗记录应清晰、简洁地表达患者的医疗信息，避免使用复杂、模糊或歧义的词语和句子。
- 客观中立：医疗记录应客观中立地描述患者的状况和治疗过程，避免主观评价和情绪色彩的表达。
- 保密安全：医疗记录应严格保密，不得泄露患者的个人隐私和敏感信息，遵守医疗机构的保密规定。
一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。
病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史：阳性体征：必要的阴性体征和辅助检查结果：诊断：治疗意见：医师签名入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：（二）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
医疗文书书写规范与要求一、引言随着医疗技术的进步和医疗保障体制的完善，医疗文书在医疗过程中的地位越来越重要。
准确、规范与完整的医疗文书能有效促进医患双方的沟通，保障病患的权益，并且对医务人员的职业素养和医疗事故的处理起到了重要的作用。
本文将介绍医疗文书的书写规范与要求，以提升医务人员的医疗文书书写能力。
二、病历书写规范与要求1. 病历的内容要求病历是临床医生在诊疗过程中记录患者病情和医疗措施的重要文书，因此其内容应当准确、详细，并且包含以下主要内容：(1) 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等。
(2) 主诉：患者自己所述的症状和不适。
(3) 现病史：详细描述患者的病情过程，包括症状出现时间、持续时间等。
(4) 既往史：记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：包括患者的体温、血压、呼吸频率等详细测量结果。
(6) 辅助检查：记录患者做过的相关检查项目及结果。
(7) 诊断与治疗计划：根据病情和检查结果，给出明确的诊断和治疗计划。
2. 病历的书写要求(1) 书写工具：医务人员应使用黑色或蓝色字迹的签字笔，确保书写清晰可辨。
(2) 书写语言：使用简洁明了的语言，避免使用行话和缩写，确保医患双方都能理解文意。
(3) 书写时间：每一次书写病历时，应标注具体的日期和时间，方便追溯和沟通。
(4) 无空白缺页：病历应用完整的纸张书写，不得有空白和缺页，否则应进行注释和解释。
(5) 修改与签名：对于病历的修改应使用直线标注删除错误内容，并在修改后的内容后面签名，并注明修改的日期和原因。
三、手术记录书写规范与要求1. 手术记录的内容要求手术记录是对手术过程进行详细记录的文书，应包含以下主要内容：(1) 患者基本信息：与病历相同，记录患者的姓名、性别、年龄、职业等。
(2) 麻醉情况：记录使用的麻醉方式、麻醉药物的剂量和给药途径等。
(3) 手术过程：详细描述手术的步骤和操作方法。
(4) 出血量与输入量：记录手术过程中出血量和输血量等重要数据。
病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化;2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见;4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实;3、有分析,有综合，有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应,医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名).7、医师签名.（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
）8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录;3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3)麻醉记录；（4)手术记录；(5）术后病程记录。
（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题(居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断;4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析,提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。
填写医疗记录规范化制度一、目的与范围为保障医院医疗记录的质量和准确性，提高医疗服务质量，规范医务人员填写医疗记录，特订立本规范。
本规范适用于医院内全部临床科室、门诊及病房等医疗记录的填写工作。
二、定义和缩写解释1.医疗记录：指医务人员记录患者的病情、诊断、治疗过程和效果等与病患相关的信息。
2.医务人员：包含医生、护士和其他与患者治疗相关的医疗服务人员。
3.缩写解释：为避开歧义和误会，医务人员应使用统一商定的缩写，或按需解释缩写含义。
三、医疗记录的填写要求1.患者基本信息：每份医疗记录应包含患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等基本信息，并在首次接诊时进行核实。
2.日期和时间：每次填写医疗记录时，应准确记录填写的日期和时间，并遵从24小时制。
3.项目内容：医疗记录应包含患者病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、用药和操作等内容，确保全面详实。
4.书写规范：医务人员应工整书写，使用不易模糊、易于辨认的汉字，不得使用难以辨认的字体或轻率潦草的书写。
5.记录时间次序：医疗记录应依照填写时间的先后次序进行排列，便于后续查询和追踪。
6.签名和认证：填写医疗记录的医务人员应在相应的栏位处签名，并写明签名的日期和时间，以确保责任到人。
四、医疗记录的注意事项1.完整性：医疗记录应准确完整地反映患者的病情和医疗处理过程，不得有遗漏和删除的情况。
2.特殊情况：对于特殊情况或特殊患者，医务人员应当记录相关信息，如不宜按规范方式填写的情况，须在医疗记录中进行说明。
3.实时性：医务人员应及时填写医疗记录，尽量做到实时记录，避开记忆遗忘或信息不全。
4.保密性：医疗记录应始终确保患者信息的保密性，严禁将患者的隐私信息泄露给未经授权的任何人。
5.错误更正：如发现填写错误，医务人员应立刻进行更正，确保正确性，并在错误处注明更正日期和时间。
五、医疗记录的保管和归档1.保管期限：医疗记录应依照相关法律法规的要求进行保管，一般不少于10年。
