健康档案的健康评价与危险因素控制的填写内容[参照模板]

档案表填写要求2015年11月20日，国家卫计委组织全国27名专家讨论健康档案的规范填写，最后统一了意见。

明确指出不管专家怎么说，要以2011年版规范为标准，并对有争议的项目进行了统一。

1、个人基本信息表既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据。

生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

2、健康体检表生活方式：生活方式异常的与危险因素控制呈现关联。

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

辅助检查：一定要有报告单，村医检查血糖可手写。

该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。

老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。

老年人B超检查：肝、胆、胰、脾4个脏器。

现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。

可以多选。

（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，高血压、糖尿病病人一定要写）。

住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。

应逐项填写。

日期填写年月，年份必须写4位。

如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

医疗机构名称应写全称。

主要用药情况：（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。

用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。

服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

健康档案规范新要求1、所有人群一般人群、老年人、高血压、糖尿病的居民健康档案需要添加封面,用A4白纸打印,一并装入档案袋中;2、对于首次建档的人群,体检时必须测量双侧血压,左右血压值原则上是不同的;3、吸烟情况：已戒烟的人群,“日吸烟量”一栏填0支,并填写“开始吸烟年龄”和“戒烟年龄”;4、“血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg5、“血糖达标”标准：空腹血糖＜L随机血糖≤L6、危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻炼”；65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI≥的建议减体重,目标填写最终的理想体重：理想体重kg=身高cm－1057、个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部→村医；“工作单位”无的,不能空项,应要写务农的村;8、个人基本信息表从建档日起可保留三年,如果三年后基本信息无任何变化,继续使用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中,原表废弃;9、体检化验单要规范粘贴在健康体检表中,并将体检结果写在健康体检表,若是单位组织体检的,要有健康体检报告复印件,并将结果填在体检表中,二者缺一不可;10、健康体检结果告知书：本人及体检表中各存放一份,内容包括：体检项目及结果、健康评价、健康指导意见、下次年检时间等;11、现存主要健康问题：确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未在可选项中的应填写在“其它系统疾病”中,并注明疾病;12、健康评价:有异常,应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况,如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、腰椎间盘突出等,应采用规范的医学诊断术语；对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需建议复查,并要有复查情况记录或佐证材料,对于拒绝复查的,需写明情况并本人签字;健康评价还应结合既往疾病史,如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病;13、健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊;14、对于首次血糖、血压控制不满意的患者,随访表的“转诊”栏要有建议或调整药物,并注明“2周内随访”；二次不满意或符合转诊条件的要建议转诊;。

健康评估记录单一、背景介绍健康评估记录单是一种用于记录个人健康状况的标准格式文本。

通过填写该记录单，可以全面了解个人的身体状况，包括身体指标、疾病史、生活习惯等信息，为医生或者健康专家提供参考，以便制定个性化的健康管理方案。

二、填写说明1. 基本信息在健康评估记录单的顶部，填写个人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息有助于惟一标识个人，并与其他相关记录进行关联。

2. 身体指标接下来，记录个人的身体指标，包括身高、体重、体质指数（BMI）、血压等。

这些指标可以反映个人的整体健康状况，有助于评估是否存在肥胖、高血压等问题。

3. 疾病史填写个人的疾病史，包括已经确诊的疾病、手术史、过敏史等。

这些信息对于了解个人的健康状况和风险因素非常重要，有助于制定个性化的健康管理计划。

4. 生活习惯记录个人的生活习惯，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动情况等。

这些习惯对于个人的健康状况有着重要的影响，通过了解个人的生活习惯，可以针对性地制定健康管理建议。

5. 健康评估根据个人的身体指标、疾病史和生活习惯，对个人的健康状况进行评估。

可以使用简单的评分系统，对不同方面的健康状况进行打分，例如心血管健康、肺部健康、骨骼健康等。

评估结果可以匡助医生或者健康专家了解个人的整体健康状况，以便提供相应的健康管理建议。

6. 健康管理建议根据个人的健康评估结果，提供相应的健康管理建议。

这些建议可以包括生活方式改善、药物治疗、定期体检等。

建议应该具体、可操作，并根据个人的实际情况进行个性化定制。

7. 签字确认最后，在健康评估记录单的底部，留出空白处供个人签字确认。

个人签字表示其已经阅读并允许所填写的信息，并允许接受相应的健康管理建议。

三、示例内容以下是一个健康评估记录单的示例，仅供参考：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系方式：XXX-XXXXXXX身体指标：身高：175cm体重：70kg体质指数（BMI）：22.9（正常范围）血压：120/80mmHg（正常范围）疾病史：已确诊疾病：高血压手术史：无过敏史：对花粉过敏生活习惯：吸烟：不吸烟饮酒：偶尔饮酒饮食习惯：均衡饮食，少油少盐运动情况：每周进行有氧运动3次，每次30分钟健康评估：心血管健康：良好肺部健康：正常骨骼健康：良好健康管理建议：1. 继续保持良好的生活习惯，包括均衡饮食、适量运动等。

学生心理健康档案表填写范本背景介绍学生心理健康档案表是一种用于记录学生心理状况的表格。

通过填写学生心理健康档案表，教师和辅导员可以更好地了解学生的心理状态，并为他们提供合适的帮助和支持。

本文将给出学生心理健康档案表的填写范本，以帮助教育工作者更好地管理学生心理健康。

填写范本基本信息•姓名：•年级：•班级：•性别：•出生日期：•家庭住址：自身评价•请在以下指标中勾选适用的选项，并填写具体情况：1.学习状态：–[ ] 高效专注–[ ] 注意力不集中–[ ] 容易分散注意力–[ ] 容易厌学–具体情况：2.情绪状态：–[ ] 情绪稳定–[ ] 容易焦虑–[ ] 经常感到压抑–[ ] 心情低落–具体情况：3.人际关系：–[ ] 与同学相处融洽–[ ] 容易与同学发生摩擦–[ ] 缺乏自信–[ ] 容易被同学排挤–具体情况：4.家庭环境：–[ ] 家庭和睦–[ ] 家庭关系紧张–[ ] 家庭经济困难–[ ] 家人关心支持不足–具体情况：家庭评价请填写对学生家庭环境的评价，包括家庭氛围、家庭成员关系、经济状况等信息。

学校表现请填写学生在学校的表现，包括学习成绩、课堂表现、参与课外活动等。

辅导员评价请填写辅导员对学生的评价，包括学生的性格特点、人际关系、心理健康等。

心理评估请填写学生的心理评估结果，包括情绪状态、压力水平等。

学生需求请填写学生的需求，包括心理辅导、学业指导、社交支持等。

总结学生心理健康档案表的填写范本可以为教育工作者提供了解学生心理状况的重要依据。

通过填写和分析学生心理健康档案表，可以更好地实施针对学生的心理干预和支持措施。

希望教育工作者能够充分利用学生心理健康档案表的信息，并根据实际情况为学生提供有效的帮助，促进他们的全面发展与健康成长。

健康档案模板一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 出生日期：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 婚姻状况：（请填写）二、既往病史1. 慢性病：（如高血压、糖尿病、冠心病等，请填写）2. 手术史：（请填写手术名称及时间）3. 过敏史：（请填写过敏源及过敏症状）4. 传染病史：（请填写传染病名称及治疗情况）5. 家族病史：（请填写家族中遗传性疾病或其他重要病史）三、生活习惯1. 吸烟情况：（请填写是否吸烟，若吸烟，请填写烟龄及日均吸烟量）2. 饮酒情况：（请填写是否饮酒，若饮酒，请填写酒龄及日均饮酒量）3. 饮食习惯：（请描述日常饮食习惯，如是否偏食、口味偏好等）4. 运动习惯：（请描述日常运动情况，如运动频率、时长及项目）5. 睡眠质量：（请描述睡眠状况，如睡眠时间、是否有失眠等问题）四、体检报告摘要1. 最近一次体检时间：（请填写）2. 体重：（请填写）3. 身高：（请填写）4. 血压：（请填写）5. 血糖：（请填写）6. 肝功能：（请填写）7. 肾功能：（请填写）8. 心电图：（请填写）9. 其他重要检查结果：（请填写）五、健康风险评估1. 慢性病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）2. 心血管疾病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）3. 癌症风险：（请根据家族病史及生活习惯进行评估）4. 传染病风险：（请根据传染病史及生活习惯进行评估）六、健康干预建议1. 饮食调整：（请根据个人情况提出合理建议）2. 运动建议：（请根据个人情况提出合理建议）3. 睡眠改善：（请根据个人情况提出合理建议）4. 健康体检：（请根据个人情况提出合理建议）5. 药物治疗：（如有需要，请提出药物治疗建议）七、心理状况自评1. 心理压力：（请描述近期心理压力状况，如工作、生活等方面的压力）2. 情绪波动：（请描述近期情绪变化，如是否经常感到焦虑、抑郁等）3. 应对方式：（请描述在面对压力和情绪波动时，通常采取的应对措施）4. 心理支持系统：（请描述在遇到问题时，是否有可依靠的家人、朋友或专业人士）八、健康目标设定1. 短期目标：（请设定未来三个月内的健康目标，如减肥、改善睡眠等）2. 中期目标：（请设定未来一年内的健康目标，如降低血压、提高免疫力等）九、健康教育与促进1. 健康知识普及：（请列出希望了解的健康知识领域，如营养、运动、心理等）2. 健康活动参与：（请记录参加的健康讲座、活动等，以及收获和感受）3. 健康行为养成：（请描述在日常生活中，如何培养和坚持健康行为）十、医疗服务记录1. 常用医疗机构：（请填写常去的医疗机构名称及联系方式）2. 常用医生：（请填写主治医生的姓名及联系方式）3. 就诊记录：（请记录近期就诊情况，包括就诊时间、原因、诊断及治疗建议）4. 药物使用：（请记录目前正在使用的药物名称、剂量及使用时间）十一、紧急情况联系人1. 紧急联系人姓名：（请填写）2. 紧急联系人关系：（请填写，如配偶、子女、父母等）3. 紧急联系人电话：（请填写）4. 紧急联系人地址：（请填写，以便在紧急情况下能够迅速联系）十二、个人健康日志1. 日常症状记录：（请记录日常出现的身体不适症状，如头痛、咳嗽等，以及发生时间和持续情况）2. 饮食日志：（请记录每日饮食情况，包括食物种类、摄入量及烹饪方式）3. 运动日志：（请记录每次运动的时间、项目、强度及感受）4. 睡眠日志：（请记录每日睡眠时间、质量及醒来时的状态）十三、健康资源清单1. 健康资讯渠道：（请列出您获取健康信息的渠道，如专业网站、书籍、APP等）2. 健康服务机构：（请列出可提供健康服务的机构，如健身房、瑜伽馆、心理咨询室等）3. 健康用品推荐：（请列出您认为有助于健康的用品，如运动器材、保健品等）十四、健康保险信息1. 保险类型：（请填写所购买的保险类型，如医疗保险、重疾险等）2. 保险金额：（请填写保险金额）3. 保险期限：（请填写保险的有效期限）4. 保险公司联系方式：（请填写保险公司名称及客服电话）十五、健康档案的建立和维护是一个持续的过程，它不仅有助于我们更好地关注自己的身体状况，还能在关键时刻为医护人员提供重要信息，从而提高救治效率。

民健康档案填写规制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□健康体检表中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。

严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。

零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止。

二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。

不能接受劝说而停止。

三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。

无论在家里还是公共场合。

四、五级邀警察来。

分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。

重性精神疾病患者随访服务记录表糖尿病相关药物一览表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。

健康档案填写指导所有表格无空项一、老、高、糖人群每年1份查体表，无6+1项的需填写一般体格检查，各项记录与上年有正确的逻辑关系。

高、糖患者建立体检表当日必须跟进一次随访。

二、个人信息表：高、2型糖糖尿病、冠、脑卒中等疾病有确诊时间。

三、体检表：1.老、高、糖人群每年1份查体表，无6+1项的填写一般体格检查，各项记录与上年有正确的逻辑关系。

2.填写双测血压，一般右侧比左侧高。

.以数值高侧记录随访数值。

3.体检表信息与随访表信息必须一致（如用药、身高、体重、血压、脉率=心律、吸烟饮酒情况、运动情况等）。

4.一般状况：填写前2项。

5.足背动脉：触及双侧对称。

6.6+1项的必须填全。

特别是正常心电图。

7.现存主要健康问题：高血压、冠心病计入心脏疾病，2型糖尿病计入其它系统疾病。

脑卒中计入脑血管疾病。

8.主要用药情况：体检表与随访表用药一致，各项记录使用汉字，不使用bid等。

药名写全称。

不能写简称。

9、健康评价：超重：体质指数≥24＜28，肥胖：体质指数≥28视力下降：视力有一侧＜5.0血糖升高：≥7.0mmol/l注：血糖≥16.7mmol/l立即转诊，并有接诊记录+转诊单，2周内进行随访并记录。

血压升高：≥140/90注：血压达到180/110任何一值立即转诊。

并有接诊记录+转诊单，2周内进行随访并记录。

血压正常高值：血压大于120/80任何一值空腹血糖受损：血糖5.1--6.9mmol/l6加1项有异常真实记录即可10.健康指导：高、糖、冠、脑卒中选择纳入慢病。

无疾病的选择定期随访。

非高、糖患者出现异常的建议复查。

11.危险因素控制：高血压：低盐膳食饮食指导。

运动时间每周＜150分钟的增加运动。

2型糖尿病：饮食控制。

超重、肥胖：减体重xxkg.四、老年人中医体质辨识、老年人自我能力评估表每年1次，时间对应查体表，下次随访时间为1年后。

五、随访表：如血压第一次142/92，2周内随访血压143/95，则进行转诊，有转诊单，2周内再随访并记录，如仍高于正常，则每季度随访一次即可。