个体诊所监督检查表(卫生执法文书三)

个体诊所自查报告范文《个体诊所自查报告》作为一家个体诊所，我们深知为患者提供安全、有效、优质的医疗服务是我们的首要责任。

为了不断提升自身的服务水平和医疗质量，我们定期进行严格的自查自纠工作。

本次自查，我们对诊所的各个方面进行了全面、细致的梳理和检查，现将结果报告如下。

一、诊所基本情况我们的诊所位于具体地址，周边交通便利，居民密集。

诊所面积约为X平方米，内部设有诊室、治疗室、药房等功能区域。

目前，诊所共有X名医务人员，包括X名医生和X名护士，均具备相应的执业资格和丰富的临床经验。

二、自查内容及结果（一）依法执业情况1、诊所及医务人员的资质我们严格按照相关法律法规的要求，对诊所及医务人员的资质进行了审查。

经查，诊所的《医疗机构执业许可证》在有效期内，且按时进行了校验。

诊所的医务人员均持有有效的执业资格证书，并按照注册的执业范围开展诊疗活动。

2、诊疗科目设置诊所按照核准的诊疗科目开展诊疗活动，未发现超范围执业的情况。

目前，我们的诊疗科目包括内科、外科、口腔科等，能够满足周边居民的基本医疗需求。

（二）医疗质量与安全管理1、医疗文书书写我们对门诊病历、处方、医嘱等医疗文书的书写进行了检查。

发现部分医疗文书存在书写不规范、内容不完整的情况，如病历中对患者的症状描述不够详细，处方中药物的用法用量标注不清等。

针对这些问题，我们立即组织医务人员进行了培训，强调了医疗文书书写的重要性，并制定了相应的规范和标准，要求医务人员严格按照要求书写医疗文书。

2、医疗核心制度执行情况我们对首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等医疗核心制度的执行情况进行了检查。

发现部分医务人员在执行医疗核心制度时存在不到位的情况，如首诊医生对患者的病情评估不够全面，三级医师查房记录不及时等。

针对这些问题，我们进一步加强了对医务人员的培训和教育，提高了他们对医疗核心制度的认识和执行能力，并建立了监督考核机制，定期对医疗核心制度的执行情况进行检查和评估。

医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7. 未建立消毒产品进货验收制度。

□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。

□9. 未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

当事人签名：卫生监督员签名：证件号：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员的执业活动。

□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。

□6. 要建立消毒产品进货验收制度。

□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。

以上条整改意见，请立即落实。

当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

卫生行政执法文书编号：
卫生监督意见书
被监督人法定代表人／负责人
地址
联系电话
监督意见：根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》等法律法规的有关规定，你卫生室必须做到以下几条：
1、严格按照《医疗机构执业许可证》核定的诊疗项目依法开展诊疗活动。

2、不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

3、建立健全医疗废物管理制度和医疗废物处置登记薄，设置专控部门或配备专职（兼职）管理人员，并按规定搞好医疗废物的分类收集、暂时储存和处置。

4、建立健全传染病诊断、报告和登记等各项规章制度，设置传染病门诊日志、传染病登记薄。

病例登记、处方书写要规范。

搞好传染病转诊登记工作，严格执行消毒隔离制度。

5、提高医疗安全意识，做好常见病与多发病的诊断治疗，急危重病人抢救和转诊。

对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人（特别是支气管哮喘、慢阻肺、慢性心源性心衰和呼吸衰竭病人）及时转诊。

6、严格按照《山东省规范化诊所建设工作方案》的要求开展自查自纠，不断加强管理，落实医疗核心制度，完善质量、安全管理体系，规范书写门诊处方、登记、门诊观察病例等医疗文书，进一步提高服务能力和服务水平，确保卫生室医疗质量规范化有序进行。

7、要按照法律法规要求依法开展一切医疗活动。

被监督人签收：卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

中华人民共和国卫生部制定。

医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7. 未建立消毒产品进货验收制度。

□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。

□9. 未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员的执业活动。

□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。

□6. 要建立消毒产品进货验收制度。

□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。

以上条整改意见，请立即落实。

当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

1、医疗文书使用名称是否与核准名称一致，不一致的扣3分
2、是否存在超范围执业行为，若有扣5分，并立案查处。
3、现场监督检查乡镇卫生院医务人员一人未佩戴胸牌扣1分。
4、现场监督检查乡镇卫生院各类标识、标牌未规范设置，不明显清晰者扣2分。
5、现场监督检查乡镇卫生院公示医院及人员基本信息、诊疗收费标准、投诉举报方式，未公示其中一项者扣2分。
30
1、
随机抽取处方20份精麻类处方5份
1、印制不符合标准和格式的扣3分
2、不具备处方权医师开具的每发现一份扣1分
3、处方书写不规范没发现一份口1分
4、精麻类处方登记项目齐全每发现一份扣1分
5、西药、中成药、中药饮片未分别开具的每发现1份扣1分分数扣完为止，不出现负分
15
现场查看资料、档案
1、查看组织管理、各项制度建立、执行情况，缺一项扣2分
2、门诊日志、传染病登记不完整、规范扣5分
3、无专门部门或者人员承担传染病疫情报告扣5分
4、传染病报告卡填写不规范扣2分、不完整扣2分。
5、存在疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报发现一次扣5分
6、未制定突发公共卫生事件或者传染病疫情应急处置预案的扣5分。
30
现场查看资料、档案。
1、未建立相关制度（消毒隔离制度、医院感染报告责任制度、管理责任制度等）每少一项扣2分
6、无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。
1、未设置专兼职人员的扣4分
2、未按规定分类储存的扣3分
3、未按照规定置于规定包装物内的扣5分
4、未配备防护装备的扣4分
5、未按照规定对医疗废物进行登记、医疗废物进行暂存的、医疗废物暂存点（设施、设备不符合要求的）
6、未设置警示标识或者警示标识不符合标准的扣2分、未索取医疗废物集中处置单位经营许可证的扣2分

医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7. 未建立消毒产品进货验收制度。

□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。

□9. 未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

当事人签名：卫生监督员签名：证件号：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员的执业活动。

□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。

□6. 要建立消毒产品进货验收制度。

□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。

以上条整改意见，请立即落实。

当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

医疗机构监督（督导）检查表市县（区）医疗机构名称：类别：地址：诊所法定代表人姓名：职称：取得时间：一、依法执业情况1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）2. 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）（1）未取得《医师资格证书》名（2）已取得《医师资格证书》但未注册名，未变更名（3）未取得《护士执业证书》名，未注册名（4）其他未取得相应资质卫生技术人员名3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否存在超范围执业是（）否（）超出科目：4. 是否存在出租承包科室是（）否（）出租科室：5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定是（）否（）存在问题6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证是（）否（）存在问题7.是否建立并执行医院感染相关规定是（）否（）存在问题8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情是（）否（）存在问题9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定是（）否（）存在问题10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定是（）否（）存在问题11．临床用血管理是否符合有关规定是（）否（）存在问题12．病历书写是否规范是（）否（）存在问题13．处方书写是否规范是（）否（）存在问题14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象是（）否（）存在问题二、医疗机构设置符合情况1. 人员配备是否符合要求是（）否（）其中配备医师（）人、护士（）人、其他卫生技术人员（）人2. 医疗用房是否符合要求是（）否（），建筑面积（）平方米存在问题3. 基本设备是否符合要求是（）否（）存在问题4. 急救设备是否符合要求是（）否（）存在问题5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责是（）否（）存在问题三、其他存在问题组织检查单位：检查人员签名:检查时间：年月日医疗机构法人签名：年月日。

检查人员:
检查时间：
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置各试时类卷，管调需路控要习试在题验最到；大位对限。设度在备内管进来路行确敷调保设整机过使组程其高1在中正资，常料要工试加况卷强下安看与全22过，22度并22工且22作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

医疗机构卫生监督检查表被检查单位名称：单位地址：法人：主要负责人：联系电话：检查机关：前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生和计划生育局检查时间：2017年月日时分至2017年月日时分检查地点：一、基本情况:(一)许可情况：《医疗机构执业许可证》登记号：有效期至201 年月日(二)人员情况：现有医务人员名，其中执业助理医师名，护士名，乡村医生名，药师名，检验师名，其他卫生专业技术人员名，无资格人员名。

（三）诊疗场所是否是新建（）使用面积：㎡是否“四室”（包括诊断室、药房、处置室、观察室）分设：是（）否（）二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗活动：是（）否（）（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是（）否（）（三）机构名称、执业地点、主要负责人、从业人员有无变更，有（）无（）如果有是否进行变更或注册登记：是（）否（）（四）是否存在未取得资格人员独立执业情况：是（）否（）（五）处方管理1.处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）2.是否存在未取得处方权医师开具处方现象是（）否（）3.是否按规定合理使用和保存是（）否（）4.是否存在未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物情况是（）否（）5.是否存在未按抗菌药物分级管理，乱用抗生素现象是（）否（）6.是否存在存放、使用过期失效药品是（）否（）（六）医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称是否相同。

是（）否（）（七）是否存在出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》行为：是（）否（）（八）是否存在出租（承包）科室行为：是（）否（）三、传染病防控是否建立传染病报告登记簿是（）否（）发现的法定传染病是否按规定进行了登记、报告是（）否（）是否经营销售和接种疫苗是（）否（）四、医疗废物处置是否建立医疗废物登记记录是（）否（）是否按规定分类收集、包装医疗废物是（）否（）医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是（）否（）医疗废物处置情况：交集中处置单位□自行处置:焚烧□其他：五、院感防控措施高压灭菌设备；有□；无□紫外线灯；有□；无□有效期内的消毒药剂；有□；无□消毒隔离制度；有□；无□诊台、诊室每天消毒并记录；是□；否□消毒灭菌物品与其他物品分开贮放；是□；否□严格执行“一人一针（管）一用”；是□；否□六、制度资料各项管理组织、管理制度建立情况有□；无□，制度是否上墙是□；否□七、其他（一）是否定期参加所在乡镇卫生院组织的培训（查记录）：是（）否（）（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：是（）否（）被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：年月日。

医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7. 未建立消毒产品进货验收制度。

□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。

□9. 未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员的执业活动。

□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。

□6. 要建立消毒产品进货验收制度。

□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。

以上条整改意见，请立即落实。

当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

卫生行政执法文书编号：
卫生监督意见书
被监督人：法定代表人/负责人：
地址：
联系电话：
监督意见：
经年月日秭归县卫生和计划生育局卫生监督协管员、对你单位进行现场卫生监督检查，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》等法律法规，现对你医疗卫生机构提出以下监督意见：
1、你单位不得超出登记的诊疗科目范围执业；
2、你单位所有执业人员应持有效执业资格证书并在本机构注册；
3、你单位应加强传染病防控工作，及时按照要求报告传染病疫情；
4、你单位应严格按照医疗废物要求分类收集、贮存、转移医疗废物并认真填写医疗废物交接记录，严防医疗废物流失及传染病传播；
5、你单位应强化医务人员手卫生，加强机构内空气、物表等消毒工作，确保消毒设施设备正常有效工作；
6、你单位未取得处方权的人员或被取消处方权的医师不得开具药品处方；
7、你单位应规范填写医疗文书、工作日志等各种记录并按规定妥善保存。

你单位应严格遵守国家法律法规，依法执业，保障医疗安全，以上监督意见立即执行。

被监督人签收：卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

中华人民共和国卫生部制定如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

个体诊所自查报告范文一、基本信息诊所名称：（填写诊所名称）地址：（填写诊所地址）法定代表人：（填写法定代表人姓名）执业负责人：（填写执业负责人姓名）医疗机构类型：（填写诊所类型，例如: 门诊、专科诊所）医疗机构登记证号：（填写医疗机构登记证号）二、自查范围本次自查主要覆盖以下方面：XXX医疗业务管理XXX药品管理XXX医疗设备管理XXX医疗环境安全XXX人员安全和职业健康XXX疫情防控措施XXX信息化管理XXX法律法规及相关政策执行情况三、自查情况1. 医疗业务管理就诊登记、收费、挂号、结算等业务流程规范化？（是否），如有不规范，请说明具体问题和改进措施是否存在医生的违规诊疗行为？（是否），请说明具体情况和整改措施。

医疗文书的录入、签字、保存等操作规范化？（是否），如有不规范，请说明具体问题和改进措施建立健全患者就诊档案管理制度？（是否），请简要描述制度内容。

开展患者满意度调查，并根据调查结果进行改进？（是否），请简述调查内容和改进措施。

2. 药品管理药品储存环境符合要求？（是否），请说明具体情况和整改措施药品库存管理是否规范？（是否），请说明具体情况和整改措施。

药品采购符合相关规定？（是否），请说明具体情况和整改措施。

是否严格执行药品使用规定？（是否），请说明具体情况和整改措施。

医师开具处方是否规范？（是否），请说明具体情况和整改措施。

3. 医疗设备管理医疗设备是否定期检修保养？（是否），如有不符合，请说明具体情况和整改措施存在医疗设备使用风险行为吗？（是否），请说明具体情况和整改措施对医疗设备进行缺陷跟踪处理机制完善吗？（是否），如有不完善，请说明具体情况和整改措施4. 医疗环境安全诊所环境是否清洁卫生？（是否），如有不符合，请说明具体情况和整改措施是否存在易燃易爆物质？（是否），请说明具体情况和整改措施是否具备应急预案及应急演练机制？（是否），请简述预案和演练内容。

5. 人员安全和职业健康诊所员工职业健康防护措施是否到位？（是否），如有不符合，请说明具体情况和整改措施员工是否定期进行职业健康检查？（是否），如有不符合，请说明具体情况和整改措施是否存在员工安全事故隐患？（是否），请说明具体情况和整改措施6. 疫情防控措施诊所是否严格执行各项疫情防控预案？（是否），如有不符合，请说明具体情况和改进措施防控物资是否充足？（是否），请说明具体情况和整改措施7. 信息化管理诊所是否配备电子病历系统？（是否），请简述使用情况。

医疗机构综合监督检查表（推荐5篇）第一篇：医疗机构综合监督检查表医疗机构综合监督检查表机构名称：主要负责人：地址：联系电话：一、医疗服务1、持有效《医疗机构执业许可证》是（）否（）若无效，注明具体情况：。

2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

是（）否（）超范围，性传播疾病□ 口腔□ 医疗美容□ 其它：3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记是（）否（）具体注明未登记项目：4、抽查医师5名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》名。

抽查护士5名，持《护士执业证书》名。

医师注册类别与执业类别不一致人，注册范围与执业范围不一致人，注册地点与执业地点不一致人。

护士注册执业地点与实际执业地点不一致人。

5、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。

是（）否（）若存在，具体出租、承包的科室是：。

6、是否存在非法刊播医疗广告是（）否（）违法刊播医疗广告，具体违法内容：（选择以下内空）未取得《医疗广告审查证明》□ 《医疗广告审查证明》超出有效期限□发布的医疗广告内容与审批的内容不符□ 其它：7、是否开展母婴保健技术服务是（）否（）是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务是（）否（）8、处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）处方是否由在本机构取得处方权的医师开具是（）否（）9、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。

是（）否（）二、疫情报告情况10、是否有门诊日志是（）否（）门诊日志登记是否齐全是（）否（）11、是否有传染病报告登记簿12、是否使用国家法定传染病报告卡发现的法定传染病是否按规定进行了报告13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全三、医疗废物处置14、是否有医疗废物登记记录15、是否按规定分类收集、包装医疗废物16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定17、医疗废物处置：交集中处置单位□自行处置:焚烧□四、预防控制措施18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 20、消毒登记是否齐全21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合卫生部要求五、处理意见被监督单位签名：监督员签名：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（其他：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（检查日期：）））））））））））第二篇：医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B 超心电图放射检验药剂）。