慢性肾脏病患者高钾血症的诊治及管理肾脏是调控人体钾代谢的重要脏器。
慢性肾脏病（CKD）在我国的发病率高达10.8%,不少CKD患者都合并有不同程度的钾代谢失衡，高钾血症也成为CKD患者常见的并发症。
正确识别急、慢性高钾血症并及时进行降钾治疗，同时进行行之有效的长效管理是我们面临的一项重要课题。
高钾血症定义的变迁目前我国定义血钾正常范围为3.5~5.5mmol∕L,而国外较多文献及指南已将血钾正常值上限降低至5.0mmol∕L o高钾血症诊断标准的前移，有助于对CKD患者高钾血症的早期发现、早期干预和早期管理。
急、慢性高钾血症理念更新根据血钾升高的速度及造成的危害，将高钾血症分为急、慢性两种，两者的治疗目的及措施均有差异。
如血钾在短期内升至6.0mmol∕L或以上，或有高钾引起心电图变化属于危重症，需要紧急处理，治疗目的是尽快将血钾回降至安全水平；而部分CKD患者同时合并糖尿病、心功能不全等危险因素，或长期服用含钾/潴钾药物，容易反复出现高钾血症，需要进行长期预防管理。
急性高钾血症的处理对于急性高钾血症患者，通常需要立即进行生命体征监护及心电图检查，无论是否伴心电图改变均建议立即使用钙剂稳定心肌，可选择葡萄糖酸钙或氯化钙静脉推注（氯化钙需要使用中心静脉通路）。
其他常用紧急降钾措施：（1）促进钾离子转移至细胞内。
静脉注射葡萄糖和胰岛素，促进钾离子向细胞内转运。
葡萄糖的浓度与容量以及胰岛素的剂量配比需要考虑患者心功能、尿量和血糖水平，按照1单位胰岛素对消4g葡萄糖配比，如5%葡萄糖500ml中加入普通胰岛素6单位静脉滴注；容量过负荷的患者可予以25%葡萄糖40ml加入普通胰岛素3单位静脉推注。
碳酸氢钠与沙丁胺醇喷雾剂也有促进钾离子向细胞内转移的作用，但效果有限。
（2）促进钾离子排泄。
对于非少尿且血容量稳定患者可使用伴利尿剂促进钾离子从尿液中排出，也可同时联合睡嗪类利尿剂。
阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙）及新型钾离子结合剂（如PatirOmer、环硅酸错钠）可减少肠道内钾离子吸收并促进其从粪便中排出，从而使血钾降低。
利尿药的名词解释利尿药是一类广泛应用于临床医学的药物，主要作用是帮助身体排尿，促进尿液的生成和排泄。
利尿药可以通过不同的机制来实现利尿的效果，例如增加尿液中的溶质浓度、扩张血管、减少肾小球滤过率等。
利尿药在不同的疾病状态下发挥着重要的作用，下面将详细解释几种常见的利尿药及其作用机制。
1. 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药是目前应用最广泛的利尿药之一。
它们通过抑制肾小管对钠离子的重吸收，增加钠的排泄，从而增加尿液的生成和排除体内多余的液体。
与此同时，噻嗪类利尿药还可抑制钾和氢离子的排泄，影响体内电解质的平衡，因此在使用噻嗪类利尿药时应密切监测患者血钾和酸碱平衡。
2. 袢利尿药袢利尿药主要作用于肾小管袢曲部，抑制氯离子和钠离子的重吸收，从而增加尿液的排泄。
袢利尿药具有强效的利尿作用，常在严重水肿和高钠血症患者中使用。
然而，值得注意的是，袢利尿药的长期应用可能导致低钾血症和低镁血症，从而影响心脏和肌肉的正常功能。
3. 鉴别利尿药鉴别利尿药主要包括抗利尿激素和抗利尿因子。
它们通过调节肾脏对尿液生成的控制来实现利尿效果。
抗利尿激素能够抑制肾小管对尿液的重吸收，从而增加尿液的生成；而抗利尿因子则通过拮抗利尿激素的作用，减少尿液的生成，达到控制尿液排泄的效果。
4. 渗透利尿药渗透利尿药是通过增加尿液的渗透浓度，减少肾小管对尿液的重吸收来起到利尿的作用。
常用的渗透利尿药有甘露醇和透明质酸。
渗透利尿药主要用于急诊情况下，如颅脑外伤引起的脑水肿，以减轻脑部压力。
5. 抗利尿剂抗利尿剂是通过减少尿液的排泄来起到利尿的作用。
常见的抗利尿剂有利尿酮。
利尿酮是一种抗脱水剂，能够抑制脱水素合成酶和抗利尿激素的释放，从而减少尿液的排泄，增加体内液体的储存。
通过以上简要的解释，我们了解到利尿药是一类可使身体排尿增多的药物。
不同种类的利尿药通过不同机制实现利尿的效果。
噻嗪类利尿药通过抑制肾小管对钠离子的重吸收来增加尿液的生成；袢利尿药主要作用于肾小管袢曲部，抑制氯离子和钠离子的重吸收，增加尿液排泄；鉴别利尿药则通过调节肾脏对尿液生成的控制来实现利尿的效果等等。
利尿剂的使用之邯郸勺丸创作利尿药的分类利尿药是作用于肾脏,增加电解质和水排泄,使尿量增多的药物.按其效能和作用部位分为三类.1．高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部,如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等.该药能特异性地与C1-竞争K+-Na+-Cl-配合转运载体蛋白的Cl-结合部位.高效利尿药使K＋的排泄增加,Cl-的排出量超出Na＋.主要经近曲小管有机酸排泄机制排泄,随尿以原形排出.呋塞米能降低肾血管阻力,增加肾血流量,改动肾皮质内血流散布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压,减轻肺淤血.其不良反响有:①代谢性碱中毒; ②脱水与电解质紊乱,表示为低血容量、低血钾、低血钠和低氯碱血症等.③其他潜在不良反响包含耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血液学扰乱.2．中效利尿药：主要作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮等.噻嗪类是广泛应用的一类口服利尿药和降压药.氯噻酮虽无噻嗪环结构,但其药理作用与噻嗪类相似.药理作用为：①利尿作用.抑制远曲小管近端K+ -Na+-Cl-配合转运载体.②抗尿崩症作用.主要与抑制磷酸二酯酶的作用有关；还因增加NaCl的排出,造成负盐平衡,导致血浆渗透压的降低,减轻口渴感和减少饮水量.③降压作用. 其不良反响表示为：①电解质紊乱.②潴留现象,如高尿酸血症、高钙血症.③代谢变更与其抑制胰岛素的排泄或抑制肝脏磷酸二酯酶的作用有关,如高血糖、高脂血症.④其他,如溶血性贫血、血小板减少、急性胰腺炎等.3．低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管,如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等,以及作用于近曲小管的利尿药,如乙酰唑胺等.螺内酯的化学结构与醛固酮相似.螺内酯与醛固酮竞争醛固酮受体,阻碍蛋白质的合成,抑制Na+—K+交换,减少Na+的再吸收和K+的排泄,表示出排Na+、留K+作用.其不良反响较轻,可引起头痛、困倦与精神紊乱等.有性激素样反作用,可引起男子乳房女性化和性功效障碍,妇女多毛症等.氨苯蝶啶及阿米洛利阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收.长期服用可致高钾血症. 利尿药的临床应用：①消除水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、急性肺水肿及脑水肿.②慢性心功效不全的治疗.③高血压的治疗.④加速某些毒物的排泄.⑤尿崩症.⑥特发性高尿钙血症和钙结石.⑦高钙血症.利尿剂的使用办法袢利尿剂的使用办法：经常使用的袢利尿剂为呋塞米、托拉塞米及布美他尼,它们的等效剂量是40mg、20mg、1mg.急性失代偿性心力衰竭患者常呈现消化道血流灌注缺乏或（和）淤血,会影响口服药物吸收,所以此时袢利尿剂均应从静脉给药.现在临床上仍有很多医师在采取“弹丸”式办法给药,即将较大量袢利尿剂一次性加入输液小壶较快滴注,其实这会较弱袢利尿剂的利尿疗效.因为袢利尿剂的半衰期很短（布美他尼约1 小时,呋塞米约2 小时,托拉塞米也仅3～4 小时）,在“弹丸”式给药的间期,髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值,并且髓袢还会出现钠重吸收“反跳”,即钠重吸收显著增强,致成“利尿后钠潴留”,减低利尿效果.所以现在多主张将袢利尿剂溶解至葡萄糖液中,用输液泵持续缓慢泵注,不过为使髓袢中的利尿剂浓度能较快达到利尿阈值,泵注前仍应给一次负荷量.以呋塞米为例,首先从小壶一次性滴入20～40mg,然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注,速度约为5～40mg/h,头6 小时用量一般不超出80mg ,全日总量不超出200mg.袢利尿剂的最大用量：利尿剂的剂量-效应曲线呈S 形,因此存在一个最大用量,超出此量不单不克不及获得更多利尿效应,反可能出现毒性反作用.研究标明,正常人单次静脉注射呋塞米40mg 即能达到最大排钠利尿效应（在 4 小时内排钠200～250mmol 及排尿3～4L）.急性失代偿性心力衰竭时,袢利尿剂的剂量-效应曲线右移,需要更大药量才干达到利尿阈值,产生利尿效果,此时单次剂量可增至200mg,但不宜再超出此量.其它袢利尿剂剂量可按等效剂量类推.利尿剂的联合应用：现在很提倡袢利尿剂与作用于远端肾单位的口服利尿剂联合应用,后者包含作用于远端肾小管的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）及其相关制剂（如美托拉宗）,以及作用于皮质集合管的保钾利尿剂（如阿米洛利及螺内酯,在肾功效明显受损时这类药要慎用,以免诱发高钾血症）.这是因为长时间地应用袢利尿剂,远端肾小管及集合管对钠离子(Na+)的重吸收会显著地代偿性增强,导致袢利尿剂效果下降,所以需辅以作用于远端肾单位的药物抑制Na+重吸收,来明显增强利尿效果呋塞米（襻利尿剂）降低肾浓缩、稀释功效；利尿作用强大、迅速、短暂,同等排钠量,其水分清除较大,适用于中重度心衰(HF）.可扩张静脉减轻心脏前后负荷.可减少慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈压,这一作用常出现在利尿作用之前,速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放,属“高限”利尿药,剂量与效应呈线性关系,利尿效果随剂量加大而增强.肾功不全时首选.除非肾功严重受损(肾小球滤过率Ccr <5ml/min)一般均能坚持其利尿效果,在肾病综合征(NS)或肾功效衰竭时应适当加大剂量或增加给药次数襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF)患者中减弱.襻利尿剂必须经近曲小管排泄到管腔内后才干在亨利氏环阐扬利尿作用.几乎所有心衰患者都存在不合程度的肾功受损,肾血流减少,近曲小管离子转运功效下降,肾小管排泌利剂量的功效下降,在心衰患者中利尿剂峰浓度降低,到达峰浓度的时间延长,因此必须提高襻利尿剂的剂量使用注意事项1肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射.常规剂量静脉注射时间应超出1～2分钟,大剂量静脉注射时每分钟不超出4mg.静脉用药剂量的1／2时即可达到同样疗效2本药为加碱制成的钠盐注射液,碱性较高,故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,而不宜用葡萄糖注射液稀释3少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药4 孕妇及哺乳期妇女用药,本药可经乳汁排泄,哺乳期妇女应慎用,本药可通过胎盘屏障,孕妇尤其是妊娠前3个月应尽量避免应用.5非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用,肾损害机会也增加,这与前者抑制前列腺素合成,减少肾血流量有关6与两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类等抗生素合用,肾毒性和耳毒性增加,尤其是原有肾损害时,与锂合用肾毒性明显增加,应尽量避免.7与抗组胺药物合用时耳毒性增加,易出现耳鸣、头晕、眩晕.托拉塞米高效,利尿效果是呋塞米的2-4倍长效,半衰期比呋塞米长,既具有噻嗪类利尿剂作用时问长的特点,又具有高效利尿作用,既可用于治疗严重水肿类病症,又适合于原发性高血压的长期治疗口服生物利用度(80-90%)高于呋塞米(40-50%).口服和非肠道给药疗效几乎相同对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用,排出碱性尿. 极少出现“利尿抵抗”现象使用注意事项1罕见不良反响有头痛﹑眩晕﹑疲乏﹑食欲减退﹑肌肉痉挛﹑恶心呕吐﹑高血糖﹑高尿酸血症﹑便泌和腹泻,个别患者可出现皮肤过敏,偶见搔痒﹑皮诊﹑光敏反响﹑罕见口干﹑肢体感到异常﹑视觉障碍2一般初始剂量为5mg或10mg,每日一次,缓慢静脉注射,也可以用5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释后进行静脉输注,如疗效不满意可增加剂量至20mg,每日一次,每日最大剂量40mg.3肾功效衰竭无尿患者禁用.4肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用.5.对本品或磺酰脲类过敏患者禁用.6低血压、低血容量、低钾或低钠血症患者禁用.7.严重排尿困难（如前列腺肥大）患者禁用本品8本品与醛固酮拮抗剂或与保钾药物一起使用可避免低钾血症和代谢性碱中毒9本品必须缓慢静脉注射,本品不该与其他药物混合后静脉注射,但可按照需要用生理盐水或.%葡萄糖溶液稀释10不推荐怀孕期和哺乳期的妇女使用本品11非甾体类抗炎药(如消炎痛)和丙磺舒可降低本品的利尿和降压作用布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的特点,利尿作用为呋塞米20～40倍对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米,排钾作用小于呋塞米肾功效衰竭时,本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂）只影响肾脏稀释功效,不影响浓缩功效利尿强度中等、持久,适用于轻、中度充血性心力衰竭、老年性高血压（主张小剂量应用）属“低限”利尿药,超出通常剂量规模,其实不增加利尿效果.如氢氯噻嗪l00mg/d已达最大效应,剂量一效应曲线已达平台期,再增量无效应增加在肾功不全肌酐Scr>180umol/l或肾小球滤过率Ccr (GFR) <30 ml/min时利尿效差.严重肾脏不全时禁用对尿酸排泄具有双向性口服利尿剂的使用注意事项利尿药是通过促进体内的电解质和水分的排出,而增加尿量的一大类药物,用于治疗水肿性疾病（如肝硬化腹水、心力衰竭、肾病综合征）、高血压等疾病,其中口服较经常使用的有氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯喋啶、吲达帕胺（寿比山）等.利尿药的作用部位、作用机理、效能强弱各不相同,合理使用需按照每位患者的具体情况个别化给药.■应从小剂量开始服用：除治疗急症外,多数利尿药首次服用通常从最小有效剂量开始,逐步加至治疗量,以减少电解质紊乱等不良反响的产生.■应在每天早晨口服：大多数利尿药为每天口服一次,应当安插在早晨口服.一方面由于药物口服后1-2小时阐扬疗效,6-12小时达到岑岭,持续时间约16-18小时.患者早晨服药后白日尿量增加便利排泄,夜间药效消失利于睡眠.另一方面与服用每日一次的降压药相同,因人体血压每天的岑岭期在白日,而利尿药一般都有降压作用,早晨服药既利于阐扬降压疗效,又可避免夜间血压过低.人在睡眠时,血液流动缓慢,晚上服用利尿剂会使血黏度增高,容易诱发心脑血管疾病.另外利尿剂可使夜间小便增多,影响睡眠,所以夜晚不宜服用利尿剂.■宜在饭后服用：多数利尿药可引起消化道反响,如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等.饭后或进食时服用不但可减少胃肠道反响,还利于提高药物的生物利用度.■长期服用不宜突然停服：口服利尿药治疗慢性疾病有时需长期服用,小剂量的利尿药与降压药合用治疗高血压病也需要长期口服.患者在停药时应逐渐减量,突然停服不但可能使疾病“反跳”,还可能引起钠、氯及水的潴留.■长期服用需调血钾：由于利尿药作用机理不合,有的为排钾利尿药（如氢氯噻嗪）,有的为留钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶）.患者血钾过低或过高,可导致心律失常、肝昏迷等症.所以长期服用排钾利尿药需适当补钾盐,如可食用含钾丰厚的食物（如瘦肉、鱼类、海产品、小白菜、黄瓜、■谨慎过敏反响：呋塞米、布美他尼和托拉塞米与磺胺药有交叉过敏反响,对磺胺药过敏者禁用. ■腹泻时不宜应用：包含急性及慢性腹泻,由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩,血黏度增高,而服利尿剂后血液浓缩加重,血黏度会更高,容易形成血栓,导致脑中风、心肌梗死等.■代谢性疾病注意利尿剂能搅扰糖、脂、尿酸的代谢.糖尿病患者,高脂血症,肝、肾功效不全和痛风病人应禁用或慎用橘子、香蕉、桃子等）或口服氯化钾,也可将排钾利尿药和留钾利尿药小剂量联合用药■不合的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样,反作用大同小异.■利尿剂都可以导致血压下降,脱水,大部分的利尿剂引起低钾血症,除了保钾利尿剂.■低钾血症时鼓动勉励病人吃富含钾的食物.使用利尿剂时要注意血钾的情况,低钾血症容易导致洋地黄药物中毒.■利尿剂一般建议上午服用,不要在晚上睡觉前服用,以免影响睡眠. 使用利尿剂后要注意不雅察尿量预防并发症■水电解质紊乱目前在临床上所使用的绝大多数的利尿剂都有可能诱发患者出现体内电解质紊乱的现象,这对于患者恢复来说是极其晦气的.在长期服用利尿剂的状况下,可能会致使患者出现低钾、低镁、低钠、高钙和低磷血症等,患者自身体重以及年龄等因素会对于这些化学因素的降低程度以及降低速度产生影响.一般情况下老年女性出现电解质紊乱现象的几率更大.■低钾血症低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反响之一,严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死.如基线血钾水平<3.8 mmol/L,推荐与RAAS 抑制剂或留钾利尿剂合用.噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂联合应用能减少低钾血症的产生,避免镁经肾脏丢失,部分增强降压效果.同时,伴肾功效不全高血压患者使用保钾利尿剂需注意高钾血症风险.■低镁、高钙血症使用小剂量噻嗪类利尿剂联合留钾利尿剂可减少尿镁排出,需要时可口服补镁.噻嗪类利尿剂可促使肾远曲小管对钙重吸收增加,在肾功效不全者可能诱发高钙血症.■低钠血症罕见于老年、女性、低体质量及大剂量利尿剂长期服用者,其产生主要与利尿剂促进水钠排出使抗利尿激素排泄增加有关.如产生低钠血症,应增加饮食钠盐摄入,限制水摄入,需要时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水.■低磷血症噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷的重吸收减少,引起继发性低磷血症.一般无须特殊治疗.。
