国寿团险渠道业务处理实操之理赔44页

1、2、3、4、6、7、9、13、15 1、2、3、4、6、7、13、15
5、门（急）诊医疗费用原始收据及其药品清单或处方[注] 6、住院医疗费用原始收据、费用结算清单及用药明细清单[注] 7、出院小结或诊断证明书
重大疾病（意外） 重大疾病（疾病）
1、2、3、4、7、8、9、13、15 1、2、3、4、7、8、13、15
团险理赔基础知识
目录
CONTENTS CONTENTS
理赔基本概念 常用理赔知识 业务人员注意事项 团险核保与理赔 案例分享
2
理赔基本概念
理赔定义 理赔分类 理赔功能 理赔工作原则
理赔定义
人身保险理赔
实质
定义
履行合同义务
应投保方给付 保险金的请求
以法律和合同 为依据
审核认定保险 责任
给付 保险金
益
严格遵守法 律相关规定
*
7
常用理赔知识
理赔工作流程 理赔资料的准备和获取
8
理赔工作流程
出险通知
递交资料
理赔调查
理赔受理 审核理算
理赔会签
理赔签批
拒付
结论通知
拒付通知书
给付
领款
*
9
理赔工作流程
出险通知 递交资料 理赔受理 理赔审核 理赔调查 理赔会签 理赔签批 结论通知
• 保险事故发生后向公司报案 • 按照保险合同约定提供资料 • 资料齐全，进入理赔程序 • 审核保险责任，计算保险给付金额 • 对于达到标准的案件进行调查 • 法务会签：因拒付、解除合同等可能引起争议或诉讼的理赔件 • 上级核赔人员复核案件 • 给付案件：结案短信，银行转账 • 拒付案件：结案短信，发放拒付通知书
项目

国字号 实力强 声誉好 放心选择
中国人寿1949年就成立了，与新中国同龄，是副部级央企。
目前，总资产2.7万亿，相当于一个大省GDP总量，是国内一流的国有控股寿 险公司，世界双500强企业。
国寿经营稳健，市场声誉好，获得了无数荣誉，比如“消费者最满意最喜爱 第一品牌”、“最值得信赖的寿险公司”、“亚洲最好的保险公司”等重要 奖项。
这样吧，你先来我们公司了解一下。 中国人寿团险渠道新一代新人育成体系
增员三讲学习——讲公司
异议处理（2）：在国寿只能卖保险，不如**公司可以做好多业务！
讲解逻辑 L用心聆听 S尊重理解
C澄清事实
P提出方案 A请求行动
讲解话术
是的，**公司在综合金融方面做得还不错！
我理解你的想法，就像我们开店都希望给客户更多的产品选择一个道理。
优质服务获得了广大客户的信赖，累计为4.45亿客户提供了商业保险服务， 相当于每3个中国人中就有1个是中国人寿的客户。
国寿理赔服务方便快捷，平均理赔时效只有1.62天，在保监会服务评价中排 名第一。 现在，因为国寿值得信赖、值得托付，全国有100多万人都选择到中国人寿来 创业！
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拥有完善的意外、医疗、住院、养老、身故商业保险保障，以及年金养老保 险、过年过节还有物资福利，比社保更具优势。
另外，无论是做客户经营还是打造自己的创业团队，公司都会给予很多支持， 让你一步步去实现自己的创富梦想。
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增员三讲学习——讲公司
异议处理（1）：听说**公司比国寿好啊！
讲解逻辑
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L用心聆听 是的，现在**公司确实发展的还不错！
S尊重理解 C澄清事实 P提出方案 A请求行动

签名完成提交后， 会生成电子回单，继续 点击“上传理赔资料” 时，系统会提示要下载 电子回单，点击“下载 电子回单”会保存长屏 至手机相册中。
案人信息”、“出险人信息
”、“出险信息”、“理赔
服务地”、“收款账户”、
“验证码”等相关信息。红
色“*” 为必录项，黄色“？
” 可以点击查看具体内容。
团险渠道综拓专员培训班
智能申请
（二）微信理赔及中国人寿寿险 APP“我的理赔”
OCR识别 — 寿险APP
出险人信息可以点击 “识 别 上 传 ” 按 钮 ， OCR 识 别 后可自动带入客户信息。
手工填写 — 寿险APP、微信理赔
在寿险APP“我 的 理 赔” 申请时，如无客户身份证 时，或者微信理赔时，可 手工填写相关信息。
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肆 （二）微信理赔及中国人寿寿险APP“我的理赔” 在寿险app“我的理赔”中， 收款账户通过OCR识别后，只 能获取银行卡号，户名和开户 银行需要手工填写，且不校验 户名与卡号之间的关系，如果 账号不够位数或者不符合逻辑 ，系统会提示格式错误。
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（二）微信理赔及中国人寿寿险APP“我的理赔”
个人税收居民身份
伍
声明登记完成后，系统
会生成相关信息的展示
页，此处不能进行任何
修改，如要修改需返回
，相关信息核对无误在
客户签名处电子签名确
认。
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（二）微信理赔及中国人寿寿险APP“我的理赔”
陆
国寿e店“我 的理赔”
销售人员
1、可受理个人业务的理赔案件、团体业务中由个人来申请的理赔 案件；2、公司销售人员接受客户委托，为客户代为办理理赔报案、 上传理赔资料和查询理赔进度的专属服务工具；3、OCR识别采集报 案信息、客户电子签名、电子回单留存等功能；4、可实时查询理赔 进度。

6
报案人报案 申请人提供资料
接案受理
观察结束
报案登记
立案？ Yes
补充登记
NO
通知申请人
抄单
发观察通知
是
伤残观察？
否
理赔调查？
初审
,
审批通过？ 是 给付
理赔计算 拒赔
理赔调查报告 豁免
效力状态？
效力状态？
领款通知
合同终止通知
拒赔通知
图 3-1：理赔作业流程图
7
拒赔/合同终止通 知
第二章 理赔作业
保费返还和红利派发）的累计。
③群死群伤的理赔案件，是指在同一个保险事故中，有多个被保险人死亡、
受伤或发生疾病的理赔案件。 ④协议给付案件是指被保险人所发生的事故在确认保险责任时存在着较大
争议，采取协商协议给付方式处理的理赔案件。
4
第二篇 理赔程序
第一章
概述
一、理赔作业流程简述
理赔实务分为接案受理、理赔处理、调查取证、复核审批、结案
归档五个环节。作业流程简述如下：当一个出险人出险时，无论其持
有几份保险合同，接案人员只对其作一次报案登记；同时对出险人持
有的保险合同逐单立案。理赔处理人员对每份合同分别审核，对需要
调查的案件提出书面意见并通知调查人员；对无需调查的案件，形成
初审意见并直接进行理赔计算。调查人员经过调查，对本次出险事故
此理赔流程结束。
理赔工作环节较多，势必涉及原始材料移转，为提高工作效率，
在设备条件允许的情况下，应尽量采用影像资料流转的形式。
二、理赔各环节工作安排说明
1．在理赔工作中，个别险种中一些小额且无须调查的案件（具
体标准详见第五篇）可以采用“简易流程”完成理赔作业，即理赔主