下载文档原格式
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
冠心病介入治疗技术医疗质量控制指标（2021年版）指标一、冠脉介入治疗术后即刻冠状动脉造影成功率（CVD-PCI-01）定义：单位时间内，冠脉介入治疗术后即刻冠状动脉造影成功的例数，占同期接受冠脉介入治疗的总例数的比例。
计算公式：冠脉介入治疗冠脉介入治疗术后即刻冠状动脉造影成功的例数=×100%术后即刻冠状动脉造影成功率同期接受冠脉介入治疗的总例数意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：冠状动脉造影成功是指支架术后病变残余狭窄<20%或单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）后病变残余狭窄<50%，且冠状动脉血流心肌梗死溶栓（TIMI）分级3级。
指标二、冠脉介入治疗临床成功率（CVD-PCI-02）定义：单位时间内，冠脉介入治疗临床成功的例数，占同期接受冠脉介入治疗的总例数的比例。
计算公式：冠脉介入治疗临床成功率=冠脉介入治疗临床成功的例数同期接受冠脉介入治疗的总例数×100%意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：冠脉介入治疗临床成功是指符合术后即刻冠状动脉造影成功标准，且24小时内无死亡。
指标三、冠脉介入治疗住院死亡率（CVD-PCI-03）定义：单位时间内，本次接受冠脉介入治疗住院期间死亡的患者数，占同期接受冠脉介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：冠脉介入治疗=本次接受冠脉介入治疗住院期间死亡的患者数⨯100%住院死亡率同期接受冠脉介入治疗的患者总数意义：评价手术诊疗质量情况。
指标四、择期冠脉介入治疗住院死亡率（CVD-PCI-04）定义：单位时间内，择期冠脉介入治疗本次住院期间死亡的患者数，占同期接受择期冠脉介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：择期冠脉介入治疗=住院死亡率择期冠脉介入治疗本次住院期间死亡的患者数同期接受择期冠脉介入治疗的患者总数⨯100%意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：择期冠脉介入治疗是指除ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受的直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）患者接受的急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以外的介入治疗。
《冠状动脉生物可吸收支架临床应用中国专家共识》（2020）要点为避免金属异物永久留存体内，一种全降解或生物可吸收支架（BRS）的理念应运而生。
自1998年日本研发出Igaki-TamaiBRS以来，因其能够避免金属支架长期存在造成的冠状动脉金属化，有利于恢复血管正常舒缩功能、便于二次介入干预及外科冠状动脉旁路移植手术、具有磁共振/CT 相容性好等优势，被誉为经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）领域的第4次变革。
一、BRS的循证研究二、BRS适用范围（一）适用范围目前BRS主要用于治疗原发冠状动脉粥样硬化病变患者的血管内狭窄，以改善冠状动脉血流，预防发生球囊扩张后再狭窄。
BRS已经在简单及中等复杂程度病变中显示出良好的长期疗效，因此目前应将中等或以下复杂程度的病变作为BRS的主要适应证。
但某些特殊病变在置入BRS时需要具体分析和评估。
1. 稳定性冠心病或中低危急性冠状动脉综合征（ACS）：2. 参考血管直径2.75～3.75mm之间的病变：3. 预扩张效果满意的无钙化或轻度钙化病变：4. 分支血管直径不超过2.0mm的分叉病变：5. 长度≤20mm的病变：（二）不建议使用的范围1. 左主干病变：2. 小血管病变：3. 严重钙化病变：4. DES内再狭窄病变：5. 高度迂曲病变：6. 慢性完全闭塞病变（CTO）：7. 口部病变：8. 桥血管病变：9. 移植心脏冠状动脉病变：10. 其他临床情况：三、BRS临床使用流程1. 靶病变的预处理：在置入BRS前，必须对冠状动脉靶病变进行充分预处理。
2. 准确测量靶血管的尺寸：根据测量结果，选择与靶血管直径最相匹配的BRS直径尺寸。
3. 支架的输送和扩张释放：4. 后扩张处理：5. 术中补救措施：四、术后双联抗血小板药物（DAPT）置入BRS的患者术后应当接受DAPT，以减少支架内血栓的发生。
本共识推荐在血栓高危的患者中采取个体化的DAPT时间，在权衡出血/缺血风险的基础上，DAPT 可延长至2年甚至更长时间，这需要根据患者实际情况进行判断后决定。
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程(一）目标.1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗(PCI）的医院;2.进行院前急救处理；3。
传递院前信息（包括心电图）给目标医院。
（二）技术要点.1。
根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEMI）急救要求的救护车；2.指导患者自救,救护车尽快到达；3.评估生命体征,施行现场急救；4。
到达后10分钟内完成心电图检查;5.维持生命体征稳定,包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6。
对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8。
利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9.拨打医院专用电话,联系进行确认，转运患者至急诊科；10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五(救护车转运直达导管室流程）；11。
完成患者及资料的交接手续,并签字确认。
(三）考核要点。
1。
患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2。
急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间.4.患者呼叫至救护车到达时间；5。
院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例；6.传送心电图等资料到目标医院的比例；7。
送至可行急诊PCI治疗医院的比例。
二、可行PCI医院急诊科处理流程（一）目标。
1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2。
确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断;3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
（二）技术要点。
1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2。
10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。
12-13查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13：60bpm查24：64bpm狭窄50%CT排除。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。
体查：BP：103/62mmHgHR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。
患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%。
冠脉三支病变，冠心病诊断明确。
因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。
同时患者高龄，强化抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血情况。
复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。
冠心病急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。
根据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能Ⅲ-Ⅳ；2、超声提示心脏扩大LV>50；3、EF：<35%；4、心电图提示QRS增宽>0.12S同时合并有短阵室速、频发室早。
PCI介入术后护理试题1. 冠心病的诊断的“金标准” [单选题] *A.心脏彩超B.心电图C.X线检查D.冠状动脉造影术√2. PCI术是指:[单选题] *A冠状动脉造影术B经皮冠状动脉介入治疗√C冠状动脉内支架植入术D冠状动脉内球囊成形术3. CAG是指:[单选题] *A冠状动脉造影术√B经皮冠状动脉介入治疗C冠状动脉内支架植入术D冠状动脉内球囊成形术4. 术前心梗一包药有哪些？() [多选题] *A拜阿司匹林300mg√B替格瑞洛180mg√C瑞舒伐他汀20mg.√5. PCI术常穿刺的周围动脉（）[单选题] *A.锁骨下动脉B.桡动脉，股动脉√C.尺动脉D.肱动脉6. 不属于PCI术后护理（）[单选题] *A.卧床休息3天√B.嘱患者多饮水C.关注伤口渗血情况D.监测生命体征7. PCI术后监护内容* [多选题] *A、心率、心律、血压√B、尿量√C、术侧肢体及术口情况√D、造影剂肾病的预防√8. 术后穿刺部位的观察[多选题] *A、包扎敷料√B、肢体温度、颜色√C、动脉搏动√D、肢体周径√9. 穿刺口在桡动脉，应指导病人[多选题] *A、术侧腕关节勿用力活动和弯曲√Ｂ、术侧肢体可提重物C、动脉止血带不能随意调整√D、术侧垫三角枕抬高√10. 造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过()[单选题] *A2000MLB800MLC1500ML√D1000ML11. 造影剂肾病（造影剂急性肾损伤）多数发生于术后[单选题] *A、24-48小时√B、5天C、6天D、一周12. PCI术后预防造影剂肾病的方法（）[单选题] *A.适当多饮水，必要时静脉水化√B.密切监测心率心律C.关注患者有无肾区疼痛D.踝泵运动13. 下列哪项不是PCI术后并发症（）[单选题] *A.穿刺部位出现血肿B.原发病加重√C.假性动脉瘤D.迷走神经反射14. PCI术后并发症有哪些？() [多选题] *A严重心律失常√B穿刺点局部出血、血肿，假性动脉瘤√C拔管综合征√D造影剂反应√15. 下列哪项是出血性并发症（）[单选题] *A迷走神经反射B心律失常C假性动脉瘤√D心肌梗死16. 患者拔鞘时恶心呕吐、血压低、心率慢，是出现了（）[单选题] * A出血B迷走神经反射√C心律失常D胃肠道反应17. PCI术后出现迷走神经兴奋的急救处理[多选题] *A、快速补液√Ｂ、阿托品0.5mg静注√C、少剂量多巴胺5mg（先稀释，再用）√18. 健康宣教内容正确的是() [多选题] *A.合理膳食:低盐低脂低热量饮食√B.戒烟戒烟√C.适当运动以有氧运动为主√D.避免过度劳累，情绪激动，用力排便√19. 冠状动脉造影术后低血压多为拔除鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走反射所致。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
冠心病高危患者PCI术后缩短双联抗血小板治疗时间新方案
（2020完整版）
支架植入术后的最佳抗血小板治疗方案一直是临床上争议的热点与
焦点。目前国内外大多数指南均推荐急性冠状动脉综合征（ACS）患者、
尤其药物洗脱支架（DES）置入术后患者DAPT时程应至少达到12个月。
但近些年随着更安全的DES平台、更高效的血小板药物的出现，以及临床
医生对PCI术后出血这一重要危险因素认知的提升，有学者提出新型DES
植入后缩短DAPT治疗时程。但Meta分析显示缩短双联抗血小板治疗
（DAPT）可降低出血风险，但对于急性冠脉综合征（ACS）高危患者缩
短DAPT增加心梗事件风险。因此，对于冠心病高危患者寻找降低出血风
险且同时不影响缺血风险的抗血小板治疗方案就成为关乎患者临床预后
的重要问题。
在2019年美国经导管心血管治疗年会（TCT）上公布的TWILIGHT
研究结果为回答这个问题给出一些启示。
TWILIGHT研究旨在探讨接受DES介入治疗的高危患者是否长期仅
需接受替格瑞洛单抗即可。设计该研究的原因是：近期许多研究发现，传
统的DAPT存在一些局限性——如氯吡格雷起效缓慢、药效存在个体差异
性，在替格瑞洛基础上加用阿司匹林并不能进一步增加血小板抑制率等。
因此提出假设：单独使用有效的P2Y12抑制剂是否会减少阿司匹林相关
出血，同时不增加缺血事件。
TWILIGHT是一项随机，双盲安慰剂对照试验，研究共招募9006名
置入至少一枚DES的高危缺血患者，经过筛选最终7119名患者。所有患
者在成功PCI治疗后均接受DAPT[低剂量阿司匹林（每日81~100 mg）
联合替格瑞洛（每天90 mg bid）]治疗3个月，之后被随机分为后替格
瑞洛单药维持组和继续DAPT组（方案：替格瑞洛+阿司匹林），平均随
访15个月。主要观察终点：患者自随机后一年内BARC 2、3或5型出血
（见表1）发生率；关键次要终点：由全因死亡，非致死性心梗或非致死
性卒中组成的复合终点；次要安全性终点：包括BARC 3或5型出血、TIMI
大或小出血、GUSTO中度/严重/危及生命的出血、ISTH主要出血；以及
其他一些次要终点：首次发生心血管死亡、心梗、缺血性卒中、确定/可能
的支架血栓等事件的时间。
表1 BARC 2型，3型和5型出血标准
结果提示：替格瑞洛+安慰剂组的主要终点（BARC定义2型、3型
或5型临床相关出血事件）发生率显著低于替格瑞洛+阿司匹林组（4.0%
对7.1%，风险比0.56，95%可信区间0.45~0.68，P＜0.001，图1），
替格瑞洛+安慰剂组、替格瑞洛联合阿司匹林组BARC定义3型或5型出
血事件发生风险分别为1.0%和2.0%（风险比0.49，95%可信区间
0.33~0.74）。
在缺血性终点方面，替格瑞洛联合安慰剂组的全因死亡、非致命性心肌梗
死或非致命性卒中复合事件终点与替格瑞洛联合阿司匹林组无统计学差
异，两组心血管事件的发生率均为3.9%（风险比0.99，95%可信区间
0.78~1.25，非劣效性P值＜0.001）（图2）。
图1 替格瑞洛单药组较双抗组显著降低BARC 2、3或5型出血风险
图2 替格瑞洛单药组全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的发生率非
劣于双抗治疗组
因此，该研究得出结论：合并高危因素的PCI术后患者，替格瑞洛联
合阿司匹林治疗3个月内没有发生主要事件（包括出血或缺血），之后单
用替格瑞洛可以带来相较于继续双抗更少的出血风险，且相较于继续双抗
不增加1年内的缺血风险。该研究将为临床高危PCI患者特别是高出血患
者提供新的术后抗血小板治疗方案新思路。
