三级医院评审5.1.4.1
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5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协
调机制
5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明
确。
【C】
1. 有全院护理管理目标及各项护理标准并实
施。
全院护理管理目标
护理核心制度全员知晓 100%
急救物品、药品合格率 100%
一人一针一管执行率 100%
“三基培训”≥ 90% 理论考试80分，操作
考试85分。
特、一级护理合格率 ≥ 90%
常规器械消毒灭菌合格率 100%
护理服务满意度达标： ≧90%
护理管理达标: ≧90 %
护理投诉： 零投诉
一、护理质量评价标准
（一）护理单元护理管理评价标准
项 目分数标 准得分
目标管
理10分有年度工作计划、月工作重点，并具体落实
（5分）
护士长手册填写完整、及时（5分）
依法执
业10分护士与床位比达到1：0.4，未取得执业证书的
护士不得独立工作，发现1人未取得执业证书
独立工作扣10分。
规章制
度20分各级护理人员应知晓并落实各项工作制度、岗
位职责、关键工作流程（入院、出院、转科、
执行医嘱、核对医嘱）、应急预案。（制度不
全扣5分，未落实扣5分，回答少一项扣0.5
分）
继续教
育30分有三基三严计划（5分），并具体落实（5分）
有护理查房、业务学习计划及记录，有护理会
诊及病例讨论记录。（10分）（未按计划落实
扣5分）
有继续教育培训计划（2分），并具体落实（3
分）
有完整的质量控制体系、流程科学、合理（不
符合要求扣3—5分）
质量持续改进相关记录完整、连续（没有记录
扣10分，记录不完整扣3—5分）
质量管
理30分有完整的质量控制体系、流程科学、合理（不
符合要求扣3—5分）
质量持续改进相关记录完整、连续（没有记录
扣10分，记录不完整扣3—5分）
科控记录及时、准确（没有记录扣5分，与实
际工作不符扣5分）
有护理缺陷的讨论、分析及整改措施（5分）
（二）病房管理评价标准
项 目分数标 准得
分
衣帽整洁，佩带胸卡，淡装上岗，按季节要求穿
着白服，白裤，裙不超过白服，发不过肩，不留
护士仪
表5分长指甲，不涂指甲油，不带戒指、耳环、手镯、
手链、脚链，不光脚穿凉鞋，不穿硬底或厚底
鞋。（一人次一项扣1分）
服务态度好，与病人建立良好的护患关系，无生
冷硬顶及病人投诉现象，工作时间不允许做与工
作无关的事情。（一人次一项扣5分）
治疗
室、换
药室、
处置室
卫生10分有菌及无菌区标志明显，区分严格。室内卫生
好，物品摆放整齐，一次性医疗用品、棉签等按
规定分类放置、处理及时，室内禁止乱贴，不存
放与治疗室工作无关的物品，冰箱内不得存放非
医疗物品。（一项不合格扣2分）
晨、晚
间护理
床单位30分病房整洁，空气新鲜，物品摆放整齐。（5分）
晨间护理采用湿式扫床法，有护理车、扫床刷等
护理用具，做到一床一巾，床旁桌上、床下物品
摆放有序，病人脸盆内无脏水，便器内无排泄
物。（一人次一项扣2分）
床单位清洁、平整、干燥、无渣屑，被套铺法达
标，被套、被罩不分用，每周更换一次，特殊情
况随时更换。（一人次一项扣2分）
终末消毒时使用消毒液擦拭床、床旁桌等，更换
床单位用物，传染病病人用物按规定消毒处理，
室内进行空气消毒，保持病室内空气新鲜。在病
人离科1小时内完成。（一项不合格扣2分）
巡视病
人15分按时巡视病房，及时更换静点。杜绝病人家属找
换静点或自拔点滴静点的现象。（家属找换静点
发现1例扣1分，自拔静点发现1例扣5分）
安全护
理15分有安全防范措施，无护理并发症（没有安全防范
措施扣5分，发现护理并发症扣10分）
毒麻精
神类
药品5分有交接使用记录、数量正确、、专柜加锁保存、
在有效期内。
常备药
品5分药品在有效期内、有交接记录。
无菌物
品15分物品齐全，整洁有序，处于备用状态（5分），
灭菌物品在有效期内（10分）
（三）急诊急救评价标准
项 目分数标 准得分
抢救车
（5
分）2分
3分抢救车整洁完好备用；
各种物品放置合理。
抢救仪
器
（20
分）10分
5分
5分性能良好，处于备用状态（吸痰器、简易呼吸器
必备）；
位置合理，卫生良好；
有校验和维修记录。
抢救药
品
（35
分）5分
5分
10分
5分
10分药品种类齐全，与一览表相符；
数量正确；
在有效期内；
名称、数量及有效期标识清楚；
药品保管符合要求。
抢救物
品5分必备物品齐全，与一览表（药品目录）相符；
数量正确；（20
分）5分
10分在有效期内。
抢救物
品交接
（20
分）5分
10分
5分交接班及时、严密，有交接记录；
物品、药品交接与实际相符；
有交接签字。
注：1.抢救车必备物品：压脉带1根，直输3个，5毫升、20毫升注射器各5
支，各种采血管3~5支，生理盐水及葡萄糖各2瓶，网套。2.急救物品完好率=
抽查急救物品合格件数/抽查件数×100%。3.各科室自备的抢救物品应与车内
物品一览表相符。
（四）分级护理评价标准
项
目分
数标 准得
分
护士了
解病情15分护士掌握所负责病人病情，做到“十知
道”、“五及时”。（十知道：床号姓名、性别
年龄、职业、家庭经济情况、性格、心理、诊
断、治疗原则、护理要点、饮食。五及时：及时
巡视病房、及时发现病情变化、及时汇报医生、
及时抢救病人、及时解决护理问题（一项不合格
扣1分）。
病情观
察15分严格按级别护理要求及时巡视（5分），密切观察
病情变化，及时发现问题及时处理，（5分）并准
确记录。（5分）
专科护
理15分熟练掌握本病房疾病护理常规（5分），各项护理
措施符合专科护理要求。（10分）
护理操
作
15分程序正确，符合无菌技术操作原则，操作中体现
对病人的人文关怀，（一项不合格扣2分）禁止非
护理执业人员进行任何护理操作。（发现一例扣
10分）
清洁舒
适10分体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁、
长短适度，无污垢。穿刺点伤口清洁，监测导
线、电极洁净，位置合理。（一项不合格扣2分）
各种管
道15分各种管道清洁、通畅（5分），固定方法正确、管
道接口处有保护措施（5分），定期更换，引流量
记录准确（5分）。
预防压
疮10分危重病人定时翻身，（5分）；难免性压疮和发现
压疮有上报记录，有文字材料（5分）。
健康教5分教育内容完整、方法得当、效果良好育
此标准涵盖基础护理及危重病人的护理标准
基础护理合格率=抽查病人合格人数/抽查病人总数*100%，危重病人护理合格
率=抽查危重病人合格人数/抽查危重病人总数*100%，合格分数为95分
（五）健康教育评价标准
项
目分
数标 准得
分
教育内
容入院
指导
5分护士向病人讲解入院须知（3分），在病人入院2
小时内完成（2分）
健康
教育
30分向病人讲解所患疾病及诱因（5分）
向病人讲解心理因素对疾病的影响（5分）
向病人讲解用药的注意事项（5分）
向病人讲解术前要求、术中配合、术后护理的相
关知识（5分）
向病人讲解相关检查的目的、采集方法及注意事
项（5分）
