蓖麻子中毒3例治疗体会
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■噙国 生命体征平稳,复查B超、CT提示肾积水减轻,肾周积液明显 改善。10例肾功能不全患者术后5 d一14 d肾功能恢复正常,17例 肾结石及13例输尿管结石患者在感染控制后行Ⅱ期经皮肾镜 取石术(PCNL)。25例获得随访1年~2年,未出现患肾切除。本 组未发生输尿管穿孔、严重出血、术后感染性休克等并发症。 3讨论 结石性脓肾是由上尿路结石梗阻继发肾脏感染所导致的 一种病症,使肾盂内高压的脓液渗入肾实质,破坏肾功能,严重 者可致细菌人血致全身感染,出现严重的全身中毒症状,甚至 弥散性血管内凝血(DIC)及休克13]。临床表现主要以发热、腰部 疼痛为主,严重者出现血压下降、脉速、冒汗等感染性休克表 现。因此,早期诊断,及时引流以及有效解除梗阻是结石性脓肾 治疗的关键,也是保肾治疗能否成功的关键 。梗阻解除越早, 感染就能越早得到控制,肾功能恢复得也就越好。患肾切除术 是结石性脓肾的传统治疗方法,手术创伤大,易致出血、感染性 休克,致死率很高[51。随着泌尿外科腔镜技术的发展,结石性脓 肾的手术并发症明显减少,患肾切除率明显降低。 腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾包括经尿道输尿管镜 碎石取石术、经输尿管镜支架置人术和经皮肾碎石取石术。经 皮肾穿刺造瘘术是基础,即穿刺目标肾盏达肾盂,建立皮肾通 道引流脓液,有效减轻患肾集合系统压力,减少细菌进入血液 循环的机会,避免感染性休克的发生。同时利用引流液做细菌 培养,采用敏感抗生素抗感染,有利于患肾功能的恢复,待病情 稳定后再行Ⅱ期手术,特别适合于那些全身情况欠佳、病情危 重、手术耐受力差的患者。术后通过观察肾造瘘管引流量、尿比 重,判断患肾功能恢复情况,为是否保肾提供依据。 输尿管镜技术的优势在于利用人体自然腔道进行操作,创 伤小,出血少,恢复快,住院时间短,缺点是容易出现结石移位、 输尿管穿孔、撕脱等并发症。无论采取经输尿管镜支架置入术 或经输尿管镜钬激光碎石取石术,始终应牢记解除梗阻才是最 关键的,而不是去除结石。术中应低压灌注冲洗,降低冲洗液的 压力及流速,减少结石移位的机会,同时降低细菌人血的概率。 由于长时间结石嵌顿输尿管:导致输尿管黏膜充血水肿,脆性 增加,术中输尿管镜操作中如遇阻力,不可强行进镜或退镜,以 免穿透输尿管壁造成积液和灌注液外漏,或者输尿管撕脱。 我们认为结石性脓肾患者出现高热、腰痛等症状,属于急 诊手术适应证,应立即做好急诊手术准备。只有根据患者全身 情况、感染严重程度、结石大小、梗阻部位及操作者的技术水 平,制订不同的腔内技术治疗方法,才能获得良好的治疗效果, 最大限度地保护肾功能。 参考文献 [1]AnthonyJS,EdwardMS.Infectionsandinflammation In].Wein.Campbell Walsh Urology,Philadelphia:Saunders,2007:225-308. [2】王福诩,卢海庆.慢性肾衰竭并发肾积脓的诊断和治疗Ⅲ.当代医 学,2009,15(25):51-52. [3】Walsh,Retik,Vaughall,et a1.坎贝尔泌尿外科学【M].第7版(英文影 印版).北京:北京科学出版社,2001:576. [4]周祥福,温机灵,唐炎权,等.肾积脓的早期诊治分析(附4l例报 告)叫.中华泌尿外科杂志,20o6,27(6):380—382. [5]Rabii R,Joual A,Rais H,et a1.Pyonephrosis:diagosis and treatment: report of 14 cases叨.Ann Urol,2000,34(3):161—164. (收稿13期:2013—05—27) 蓖麻子中毒3例治疗体会 方金涌 (揭阳市人民医院,广东揭阳522000) 蓖麻在我国大部分地区有种植,蓖麻子是蓖麻的种子,含 有蓖麻毒性蛋白、凝集素及蓖麻碱。蓖麻子可入药,具有泻下作 用,也可作为皮肤润滑剂用于皮炎及其他皮肤病的治疗。但生 食蓖麻子可致中毒,蓖麻子中毒事件在农村地区时有发生,了 解蓖麻子的毒性,做好相关宣传可更好地预防此类事件的发生 及正确处理好中毒事件。 1 临床资料 2013年3月某乡村8名儿童在路边误采食蓖麻子,约1 h~ 3 h后均出现呕吐、腹泻症状,至当地卫生院给予催吐、进食牛 奶处理。其中3名儿童返家后仍存在反复呕吐、腹泻,于2 d后送 我院治疗。例1为男性儿童,8岁,进食2粒,出现呕吐,排稀烂 黏液大便,每天约4—5次,有阵发性轻微腹痛,无头晕,无头痛。 例2为女性儿童,1O岁,进食1O粒。例3为男性儿童,15岁,进 作者简介:方金涌,男,本科,住院医师。 E-mail:kenyon_f@1 63.com 食约l5~20粒,具体数量不详。后2例均出现头晕、头痛、咽部 烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、排黄色稀水样大便、伴有胶胨状黏液 及血丝,精神萎靡,中度脱水貌,血压稍低,无发热,无抽搐,无 意识障碍,无呼吸及循环衰竭。血常规检查白细胞升至25× 109几及28 X IO ̄/L,尿常规有隐血阳性,生化检查肾功能受损、 心肌酶受损。人院后给予大量补液、碱化尿液,促进毒素排出, 给予能量合剂、维生素保护重要脏器功能。给予流质饮食,口服 胃肠黏膜保护剂。例1于入院3 d后症状消失出院;例2及例3 于人院6 d后症状消失,血白细胞降至正常,肾功能及心肌酶 恢复正常,出院。 2讨论 蓖麻子是大戟科植物蓖麻的成熟种子,主要含蓖麻毒素和 蓖麻碱。蓖麻毒素中毒的临床表现为普遍性细胞中毒性器官损 伤,可引起中毒性肝病、肾病及出血性胃肠炎,可麻痹呼吸及血 管运动中枢致死亡cn。蓖麻毒素2 mg,蓖麻碱O.16 g可使成人致 死,4')LRI ̄生蓖麻子3—5颗即可致死四。目前没有成熟有效的预 防、治疗蓖麻毒素中毒的方法,及时给予对症、支持治疗是减少 发病率、病死率的必要措施【习。国内有关口服蓖麻子中毒的报道 较少,治疗经验不多。部分报道提出应用抗生素预防感染,笔者 认为在未能确定感染的情况下,应用抗生素可能不妥,有可能 加重重要脏器的损伤,血白细胞升高及黏液血便不能作为感染 依据, (下转第3295页) 基层医学论坛2013年9月第17卷第25期 329l
●响殿目岛国 重度脑挫裂伤在基层医院是常见急症,如何提高患者的生 存率及生存质量,降低病死率及重残率,至今仍是基层医院神 经外科讨论的重点。我院神经夕t-科2009年3月—2O12年12月 间共收治37例重型脑挫裂伤患者,采用扩大式翼点入路进行 手术治疗,均取得满意效果。现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组37例患者,男26例,女11例;年龄 13岁~68岁,平均年龄40.6岁。致伤原因:交通事故伤28例,高 处坠落伤9例。就诊时间:伤后小于3 h 15例;伤后3 h~10 h 20例;伤后24h以上者2例。患者人院后,均行急诊头颅CT检 查确诊,其中一侧额颞叶脑挫裂伤合并脑内血肿伴硬脑膜下血 肿25例;双侧额颞叶脑挫裂伤伴一侧硬脑膜下血肿者10例;一 侧额颞叶脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿伴对侧额颞顶叶硬脑膜 外血肿者2例。 1.2 Il缶床表现本组37例患者,格拉斯哥昏迷评分 (GCS):6~8分25例,3 ̄6分12例;瞳孔散大伴脑疝者32例, 其中一侧瞳孔散大者22例,双侧瞳孔散大者10例。 1I3手术方法 37例患者均采用气管插管静脉复合麻 醉。手术中均于患侧采用扩大式翼点入路切口,即在发际内起 自中线旁3 cm(根据脑挫裂伤情况,切口亦可跨越中线),向后 延伸,在顶结节前转向颞部,再向前下止于颧弓中点【”。依次切 开头皮及颞肌,于骨膜下剥离皮肌瓣,并翻向额颞部,保护并固 定皮肌瓣。去除骨瓣,使骨窗前方达额骨角突上方,尽可能咬除 蝶骨嵴,骨蜡止血。使骨窗下界平颧弓,后达乳突,这样减压既 充分,又可暴露额、颞极及其底面的范围理想。呈近似“H”形切 开硬脑膜回(此方法有利于硬脑膜修补严密),清除硬脑膜下血 肿,清除额极、颞极及其底面挫裂、破碎的脑组织及脑内血肿, 彻底止血,硬脑膜下留置硅胶引流管,另戳孔引出。采用异种生 物材料、人工合成材料修补硬脑膜或利用颞肌筋膜与硬脑膜行 减张缝合。常规行去除骨瓣,皮肌瓣复位,逐层严密缝合切口, 手术完毕。 2结果 术后出院时,按格拉斯哥预后评分(COS)标准评定:恢复 良好1O例,轻残l2例,中残8例,植物状态生存2例,死亡5例。 死亡原因:4例术后因继发性脑干损伤导致中枢性呼吸、 循环衰竭而死亡。1例因蛛网膜下腔出血导致颅内血管痉挛, 致使患侧大脑半球大面积脑梗死而死亡。 3讨论 从受伤机制分析,在重型脑挫裂伤患者中,减速性损伤占 多数。当头颅碰撞在相对静止的物体上停止运动时,脑组织仍 继续沿惯性运动,从而产生脑组织在颅腔内大块运动。这种猛 烈的运动,致使柔软的脑组织在凹凸不平的颅腔内发生擦挫和 冲撞,特别是位于颅前窝、颅中窝的额、颞叶前部,底面损伤尤 为严重[31。 从受伤机制不难看出,对于重型脑挫裂伤患者,损伤部位 多在额、颞极及其底面,手术不单是清除硬脑膜下血肿,还需清 除挫裂、失活的脑组织和脑内血肿。以往,我们对额、颞叶脑挫 裂伤合并硬脑膜下血肿的患者,通常选择以血肿最大层面为中 心,采用额颞顶“马蹄”形切口入路。手术中虽然能清除硬脑膜 下的血肿,但由于骨窗过高,过于靠后,而不能暴露出额极、颞 极及其底面,故而对上述部位的原发性出血点止血困难,对上 述部位挫碎、失活的脑组织亦不能清除。同时由于骨窗过高或 骨窗下缘不平整,易造成脑组织嵌顿、缺血甚至坏死。采用扩大 式翼点入get--T-术,由于骨窗尽可能地向前、向下扩展,可充分暴 露脑挫裂伤灶,故才有可能彻底清除挫裂、失活的脑组织及脑 内血肿,同时对额、颞极及其底面的原发性出血进行彻底止血。 扩大式翼点入路由于手术骨窗范围大,且骨窗下缘基本平 行于中颅窝底,故可起到充分减压的作用,使患者术后安全度 过脑水肿期。这样可避免由于骨窗过高、过小,加之患者术后脑 水肿而导致脑组织嵌顿、缺血、坏死,进而亦可预防脑脊液切口 瘘,减少颅内感染的发生。 如果患者病情危重、术前脑疝已形成,可在皮肌瓣翻起后, 在中颅窝靠近颅底处钻孔1个并咬开小骨窗,切开硬脑膜,清 除部分血肿及挫碎、失活脑组织,简单止血,棉片轻压,暂时可 起到缓解颅内高压的作用。随后再依次钻孔、开颅。对于额极、 颞极脑挫裂伤均严重或额极损伤明显的患者,该术式额端切口 亦可跨越中线,这样可以将骨窗再向额部扩展,能更好地暴露 额部病灶。特别要提及的是,对于去骨瓣减压后,尽可能做硬脑 膜的修补或减张缝合,密闭颅腔,改变传统敞开硬脑膜的方法, 这样可最大限度地减少术后皮下积液、脑脊液切口瘘等并发症 的发生。所以,此手术方法适合在基层医院开展。 参考文献 [1]段国升,朱诚.手术学全集・神经外科卷【M】.北京:人民军医出版社, 1994:89. [2]杨帆,邬祖良,陈东,等.硬脑膜修补材料的剪裁方法[J1_中华神经外 科杂志,2009,25(1):52. [3]王忠诚.王忠诚神经外科学【M】.武汉:湖北科学技术出版社,2005: 367 (收稿13期:2013-05--08)
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