广东省教师资格申请人员体检表(最新)

教师资格认定申请表(样表)7页
说明：“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。

附件
教师资格认定申请表
报名
号：
注：本表由教育部监制。

由教师资格认定机构用A4 纸打印，一式两份。

一份存入申请人人
事档案，一份由认定机构归档保存。

说明： 1. 即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

2.体检表所有项目申请人均须检查(怀孕可不做胸透但要附怀孕化验单)；
3.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论；
4.参加体检者，检查当日须空腹；
5.相片处加盖主管此项工作部门公章；
6.体检表正反打印。

一、基本情况。

滴虫
念球菌
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
3.体检当日早晨须空腹；主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因
教师资格证认定体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）：
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病
4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
医师意见：
签名;
左
左
听 力
左耳 米
右耳 米
觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
齿
是否口吃
4.本表须A4规格纸张正反双面下载、打印。
外 科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见：
签名：
四 肢
脊 柱
皮 肤
关 节
颈 部
其 他
心电图
医师意见：
签名;
胸部透视
医师意见：
签名
内 科
发育情况
医师意见：
签名：
血 压
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
肝、脾、肾B超
化验检查（附化验单）
肝功能
医师意见：
签名：
仅限申请幼儿教师资格
淋球菌
医师意见：

面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(附化验单)
血常规
肝功五项
（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）肾功Fra bibliotek项血糖
类风湿因子
尿常规
仅限申请幼儿教师资格
淋球菌
医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
附件2：广东省教师资格申请人员体格检查表
（2013年修订）
市县(区)申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史
（项目见说明）
本人签名：
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。