不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南

2011 年ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南建议丁香园中文版 (丁香园心版翻译谁是我的传说版主校对) 1. 引言 1.4.1. UA/NSTEMI 风险病人的识别 Class I 1. 初级预防保健者应该定期（约每3 到5 年）对 所有病人进行冠心病主要风险因素存在和控制状 态的评估。（证据级别：C） 2. 对所有有2 个或者以上的主要危险因素的病人 应该评估其十年内发展为有症状冠心病的风险 （十年风险）（全美胆固醇教育计划[NCEP]总体 风险），评价其是否需要一级预防策略。（证据 级别：B） 3. 应识别已有冠心病的患者并对其进行二级预防 工作，对有冠心病同等风险的病人（比如其他血 管床的动脉粥样硬化，糖尿病，慢性肾脏疾病或 根据Framingham 方程计算出十年风险大于20% 的）应该和哪些有临床症状的冠心病人接受同等 强度的危险因素的干预。（证据级别:A） 2.初步评估策略 2.1 临床评估建议 Class I 1.具有ACS 症状（表2）的患者应送达专业机构 （如急诊或其他急救机构）由医师通过体格检 查，12 导联心电图和心肌标志物评估，不应仅仅 电话询问。（证据级别：C） 2.有ACS 症状（伴或不伴放射至手臂、背部、颈 部、下颌或上腹的胸部不适感，气促，乏力，恶 心，呕吐，眩晕）的患者应当立即拨打911 由救 护车转送至医院，而不是亲友自行护送。（证据 级别：B） 3.基层保健人员应就ACS 对患有（冠心病）CHD 或存在CHD 风险的患者及其家人或陪护着强调下 列问题： a.患者有突发心脏病的风险。（证据级别：C） b.如何识别ACS 症状（证据级别：C） c.若症状不改善或持续超过5 分钟拨打911 是明 智的，不能因为症状不确定或感觉难堪而不拨 打。（证据级别：C） d.制定计划，以正确识别可能的急性心脏事件并作 出反应，包括记住急救医学系统（EMS）电话号 码，如911 。（证据级别：C） 4.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救 人员应当给疑诊ACS 的患者162~325mg 阿司匹 林嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹 林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。（证据级 别：C） 5.基层保健人员应指导以前使用过硝酸甘油 （NTG）的可疑ACS 患者，当胸痛/胸部不适发 作时，NTG 舌下含服，首剂不超过1 片。如果5 分钟未缓解或加重，在追加NTG 之前，患者亲友 或陪护人员应立即拨打911 运送患者就诊急救医 疗系统。对于慢性稳定性心绞痛患者，含服1 片 NTG 症状能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员 每5 分钟予1 片再次含服，最多不超过3 片，若 症状不能完全消除需拨打911。（证据级别：C） 6.疑诊ACS 的患者在静息状态下严重胸部不适或 其他缺血症状持续超过20min，血流动力学不稳 定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊 室就诊。其他疑诊ACS 但症状较轻的或无以上高 危表现，包括对NTG 有效的患者，可到急诊或有 条件进行紧急评估的门诊就诊。（证据级别：C） Class IIa 1.在院前急救人员到来之前，基层保健人员和911 调度员在没有过敏史的情况下建议有ACS 症状的 患者嚼服阿司匹林（162~325mg）是合理的。 虽然有些试验初始剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼 服普通阿司匹林起效更快。（证据级别：B） 2.在等待救护车时，如患者能耐受，基层保健人员 和911 调度员建议患者每5 分钟重复含服硝酸甘 油1 片是合理的，总量不超过3 片。（证据级 别：B） 3.如条件允许，院前急救人员应当给疑诊ACS 的 胸痛患者就地行12 导联心电图检查和评估以做到 初步诊断。此时推荐使用计算机生成自动分析心 电图。（证据级别：B） 4.如12 导联心电图有缺血或损伤的证据，院前高 级心脏生命支持（ACLS）人员应当传送该图至预 定的医疗机构和（或）接收患者的医院。（证据 级别：B） 2.2 早期危险分层 早期危险分层的建议 Class I 1. 对所有伴有胸部不适或提示有ACS 其他症状的 病人，应该进行闭塞性冠心病可能风险（例如 高，中或低危）的快速临床判断并考虑对其进行 治疗。（证据级别：C） 2. 出现胸部不适或其他缺血症状的病人应该进行 针对病史的心血管事件风险的早期危险分层（例 如死亡或者心肌梗死），包括心绞痛症状，体格 检查，心电图结果和心肌损伤的生物标志物，在 治疗病人时应该考虑这些结果。（证据级别：C） 3.在到达急诊科后10 分钟内, 对所有胸部不适 （或等同于心绞痛）或其它提示有ACS 症状的病 人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，并 出示给有经验的急诊医师，（证据级别：B） 4. 如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状 和临床高度怀疑ACS，首先每间隔15 到30 分钟 行连续心电图检查，以便发现发展为ST 段抬高或 压低的可能。（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS 的病人应该测定心肌 生物标志物。（证据级别：B） 6. 心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条 件允许，应该对所有胸部不适符合ACS 的病人进 行测定。（证据级别：B） 7. 病人症状符合ACS,若发作6 小时内心肌生物标 志物阴性，应该在症状发作后8 到12 小时内重复 测定生物标志物。（血清标志物测定的准确时间 应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性， 化验的敏感性、精确度和制度规范的要求，以及 对标志物的释放动力学的判断。）（证据级别： B） 8. 怀疑有ACS 的病人，初始评估应该考虑到非冠 脉原因导致的不能解释的症状（证据级别：C） Class IIa 1. 运用危险分层模式，比如心肌梗死溶栓试验 (TIMI)或全球急性冠状动脉事件注册研究(GRACE) 风险积分或血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂 Integrilin 治疗不稳定性心绞痛(PURSUIT)风险模 型，对帮助疑诊为ACS 的病人确定治疗方案选项 是有益的。（证据级别：B） 2.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标， 每间隔6 到8 小时重复测定阳性的生物标志物， 连续2 到3 次或直到其水平到达峰值是合理的。 （证据级别：B） 3. 初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7 到 V9 导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌 梗死是适当。（证据级别：B） 4. 对初始心电图未能诊断的病人，使用持续12 导 联心电图监测或连续的12 导联的心电记录是合理 的。（证据级别：B） Class IIb 1. 对发作6 小时内，症状符合ACS 的病人，评估 要考虑结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白） 和心肌损伤晚期标志物（如肌钙蛋白）。（证据 级别：B） 2. 对6 小时内出现可疑ACS 症状的病人，应该考 虑测定2 小时血清CK-MB 总量连同2 小时血清δ 肌钙蛋白。（证据级别：B） 3. 对6 小时内出现疑诊为ACS 症状的病人，应考 虑测定基线和90min 肌红蛋白连同CK-MB 总量 或肌钙蛋白。（证据级别：B） 4. 补充评估疑诊为ACS 的病人的总体危险时，应 考虑测定脑钠肽（BNP）或N 末端脑钠肽。（证 据级别：B） Class III 对疑诊为ACS 的胸部不适的病人，总CK（无 CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶(AST, SGOT)， 丙氨酸转氨酶，β-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢 酶，不作为心肌损伤检测的初始试验。（证据级 别：C） 2.3 即刻管理 建议 Class I 1、综合病史、体格检查、12 导心电图和最初的 心肌标记物测定，将胸痛患者分为四类：非心脏 性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能ACS 和明确的 ACS。（证据级别：C） 2、对于可能是ACS 但最初的12 导心电图和心肌 标记物正常的患者，应该被安排到具有心脏监护 的地方观察（如胸痛单元或医院遥测病房），并 且按照预定的、精确的时间间隔重复查心电图 （或持续12 导心电监测）和心肌标记物（参见 2.2.8 部分）。（证据级别：B） 3、对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑 ACS 患者，如果随后复查的12 导心电图和心肌标 记物测定正常，那么用于诱发缺血的负荷试验 （运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行， 或者在具有及时处理能力（72h 内）可替代住院 的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危患者可在 门诊管理。（证据级别：C） 4、对于在门诊行负荷试验的低危患者，在等待试 验结果期间，应该给予适当的预防性的药物（如 阿司匹林、舌下含服硝酸甘油，和/或β阻滞 剂）。（证据级别：C） 5、对于明确ACS 并且伴有持续缺血症状、心肌 标记物阳性、新发ST 段改变、新发T 波深倒置、 血流动力学不稳、或负荷试验阳性的患者应该收 住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤以 及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住 CCU。否则，收住降阶梯的遥测单元是合理的。 （证据级别：C） 6、对于可能是ACS，心肌标记物阴性并且不能做 运动试验或静息心电图异常的患者应该予以药物 负荷试验。（证据级别：B） 7、对于明确为ACS 并且因LCX 闭塞出现V7-V9 导联ST 段抬高的患者应行即刻再灌注治疗评估。 （证据级别：A） 8、出急诊室或胸痛单元的患者应该给予特殊指 导，包括活动、服药、补充检查和私人医生的随 访等。（证据级别：C） Class IIa 对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS 患者， 在随后复查的12 导心电图和心肌标记物测定正常 时，采用非创伤性冠脉成像检查（如CCTA）来替 代负荷试验更为合理。（证据级别：B） 3.1. 抗缺血和镇痛治疗 抗缺血治疗建议 Class I 1. 所有UA/ NSTEMI 患者的早期住院阶段推荐卧 床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平： C） 2.补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、 呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/ NSTEMI 患 者（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）。（证据 级别：B） 3.伴有持续缺血不适症状的UA/ NSTEMI 患者应 该每5 分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含 化总计3 次。此后，如果没有禁忌证，应进一步 评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别： C）。 4.UA/NSTEMI 患者第一个48 小时内应使用静脉 硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决 定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已 经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂 或ACE 抑制剂（（证据级别：B）。 5. 除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI