异基因造血干细胞移植护理

・４６２・　《天津护理｝２０１３年１Ｏ月第２１卷５期　异基因造血干细胞移植术后并发移植物抗宿主病的护理　游　权　张　颖　（天津市第一中心医院，天津３００１９２）　关键词　移植物抗宿主病；造血干细胞移植；护理　中图分类号Ｒ６１７文献标志码Ｂ　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—９１４３．２０１３．０５．０５７文章编号１００６—９１４３（２０１３｝０５—０４６２—０２　异基因造血干细胞移植（ＡＬＬｏ—ＨＳＣＴ）是一种将异体　的造血干细胞移植给患者使其造血功能及免疫系统重建的治　疗方法，是目前根治多种难治性血液系统疾病的理想选择［１］。　移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）是一种特异的免疫现象，多发生在　ＡＬＬｏ—ＨＳＣＴ术后，是由于供体和受体之间存在免疫遗传学　差异，导致移植物组织中的免疫活性细胞与免疫受抑制的、不　同组织相容性抗原受者的组织之间产生免疫反应，它可导致　局部或全身的多脏器功能受损＿２］。本文就移植后ＧＶＨＤ患　者的护理研究综述如下。　１　ＧＶＨＤ的简介　ＧＶＨＤ是在ＡＬＬｏ—ＨＳＣＴ术后出现的一种免疫反应异　常的全身并发症，它可影响到多器官的功能。根据发生时间，　ＧＶＨＤ可分为急性移植物抗宿主病（ａＧＶＨＤ）和慢性移植物　抗宿主病（ｃＧＶＨＤ）。ａＧＶＨＤ常发生在骨髓移植后３个月内，　作者简介：游权（１９７Ｏ一），女，主管护师，本科　主要表现为皮疹、肝功能障碍和腹部绞痛伴腹泻。ｃＧＶＨＤ　通常都开始于干细胞移植术后一百天，进展缓慢，短期内治疗　效果不明显，其临床表现类似于自身免疫性疾病。研究发现　该病和自身免疫反应有关，ｃＧＶＨＤ患者的Ｂ细胞功能紊乱，　且存在针对细胞表面和细胞内抗原的自身抗体。目前认为导　致ＧＶＨＤ发生的主要危险因素有人白细胞抗原不相合，干细　胞移植的种类，供受者的性别、年龄等ｒ３］。　２　ＧＶＨＤ的护理　ＧＶＨＤ可造成皮肤、胃肠道和肝脏等器官的损害，主要　表现为皮疹、腹泻、黄疸，可导致移植失败，严重者甚至死亡。　处理好急重症ＧＶＨＤ，及时发现患者的病情变化，采取有效、　合理的治疗和护理措施是降低移植相关病死率的关键。　２．１皮肤及黏膜护理　２．１．１皮肤护理密切观察移植后患者的皮肤情况，注意有　身患癌症的亲人对生命最后的需求。沈丹娜等＿１　在进行癌　症患者知情权问题的探讨中表明，以避重就轻等方式隐瞒癌　症患者病情真相以避免对患者造成不良心理刺激的行为在伦　理学上得到了解释和辩护。中国传统的死亡观在一定程度上　违背了医生的告知义务和尊重患者自主选择权的道德准则。　３．３社会关注不够临终关怀作为医疗卫生系统的立体化系　统，需要由医护人员、心理伦理学者和宗教人士等共同参与形　成多元性的社会服务机构。我国的死亡教育刚刚起步，全社　会尚未给予足够的重视和认同。文献显示，我国从事临终关　怀服务的医务人员身份、职能参杂混淆，缺乏专业化，大众传　媒未完全负起树立正确死亡观念的先导社会责任＿】　。　死亡教育注重社会与家庭的支持干预，强调患者的舒适　和心理感受，尊重患者意愿，减轻患者疼痛，有效控制症状，从　而优化了癌症患者的生命质量，使其平静、尊严地接受死亡。　各类文献显示由于文化观念、医疗政策、心理认知等各方面原　因直接影响了癌症患者死亡教育在我国的开展。尽管如此，　仍有诸多学者尝试着死亡教育研究活动，这些实践和经验必　将逐渐提高人们对生命的权益和尊严的认知意识，推动癌症　患者死亡教育的拓展深入。　参考文献　［１］赵平，陈万青．中国肿瘤登记年报［Ｍ］．北京：军事医学科学出版，２００９：９．　［２３朱海玲，史宝欣．死亡态度影响因素的研究进展ＥＪ］．中华护理杂志，２０１０，　４５（６）：５６９—５７０．　Ｃ３３杨清，刘红，杜颜彬．死亡教育与临终关怀的发展ＣＪ］．社区医学杂志，　２０１２．】０（４）：４７—４８．　Ｃ４］　Ｋｉｍ　ＥＨ，Ｌｅｅ　Ｅ．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａ　ｄｅａｔｈ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｐｒｏｇｒａｍ　Ｏｆｆ　ｌｉｆｅ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｔｔｉｔｕｄｅ　ｔｏｗａｒｄ　ｄｅａｔｈ　ｉｎ　ｃｏｌｌｅｇｅ　ｓｔｕｄｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｋｏｒｅａｎ　Ａｃａｄｅ—　ｍｙ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，２００９，３９（１）：１—９．　Ｃ５３陈小妹．对护理人员进行死亡教育的探讨［Ｊ］．福州总医院学报．２００８，１５　（２）：１５８．　Ｃ６］姚美珍．对晚期癌症患者实施死亡教育的体会［Ｊ］．吉林医学，２０１３，３４　（６）：１１６８．　［７］　张宇．癌症病人的临终关怀与护理进展［１３．天津护理，２００７，１５（６）：３６６．　［８３　吕成燕，张艳玲．人文关怀在癌症患者护理中的应用ＦＪ］．中国社区医师，　２０１３，１５（３）：２８７．　（９３倪丽虹，沈玉琴，对肿瘤临终患者家属教育服务探讨口］．天津护理・２０１１，　２０（２）：１０３．　ＣｌＯ］邹敏，徐燕，范杏红，等．护士姑息护理态度及其影响因素的质性研究　［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１０，２６（２）：２７—２８．　Ｃｌ１］郭辉，范爱飞，丁小蓉，等．医务人员死亡教育认知调查研究［Ｊ］．中国医　药指南，２０１０，８（２９）｛１６５—１６６．　［１２３　陆宇晗，国仁秀，刘莉．肿瘤科护士照护终末期患者态度的影响因素调查　口］．护士进修杂志，２０１１，２６（１１）：９９９—１００２．　［１３］　Ｂｒａｂａｎｔ　Ｓ，Ｋａｌｉｃｈ　Ｄ．Ｗｈｏ　ｅｎｒｏｌｌｓ　ｉｎ　ｃｏｌｌｅｇｅ　ｄｅａｔｈ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｃｏｕｒｓｅｓ？Ａ　ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｏｍｅｇａ（Ｗｅｓｔｐｏｒｔ），２００９，５８（１）：１一ｌ８．　［１４３　陈健，陈宏．临床护士对死亡教育认知的现状与干预对策［Ｊ］．解放军护　理杂志，２０１０，２７（３Ｂ）：４２９—４３０．　［１５］李霞，蒋婧，杨彩先，等．加强社区护士死亡教育势在必行［Ｊ］．卫生职业　教育，２０１０，２８（ｉ９）：９８．　［１６］李岩，曾铁英．癌症患者家属对终末期治疗及死亡态度的调查［Ｊ］．护理　研究，２００８，２２（８）：２０００—２００２．　Ｃ１７］沈丹娜，易旭夫，陈晓刚，等．癌症病人知情权问题的探讨［Ｊ］．中国卫生　法制，２００８，１６（４）；３５—３６．　Ｃ１８］　董毓敏，杨雅．影响肿瘤科护士开展死亡教育的主要因素和对策口］．中　华现代护理杂志，２００９，１５（７）；６９７—６９８．　

当代护士２０１４年０４月下旬刊　．８５一　

※肿瘤科护理　

ＨＬＡ全相合异基因造血干细胞移植治疗骨髓纤维化患者的护理体会　

陈小丽　张曦孔佩艳何刚　杜欣孙爱华　

摘要血液系统疾病的发病率近年来逐年升高，对血液专科护理提出了新的挑战，骨髓纤维化患者的治疗效果取决于医护人员的密　切配合。总结了采用异基因造血干细胞移植治疗骨髓纤维化患者的护理方法，包括环境护理、心理干预等有效措施，认为细心周到的　护理对该类患者的康复有重要作用。　关键词：异基因造血干细胞移植；骨髓纤维化；护理　中图分类号：Ｒ４７３．７３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１４）０４—００８５－０２　

骨髓增殖性疾病（ｍｙｅｌｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＭＰＤ）为多能干　

细胞克隆性疾病，在２００８年新修订的ＷＨＯ慢性髓系肿瘤分类中，将　骨髓增殖性疾病改为骨髓增殖性肿瘤（ｍｙｅｌｏｐｒｏｌｉ　ｆｅｒａｔｉｖｅｎｅｏｐｌａｓｍ，　

ＭＰＮ）［－１，因其克隆增值的干／祖细胞比例的不同，临床可分成慢性　粒细胞白血病（ＣＭＬ）、原发性血小板增多症（ＥＴ）、原发性骨髓纤　维化（ＭＦ）、真性红细胞增多症（ＰＶ）。原发性骨髓纤维化（ＰＭＦ）是　

一种造血干细胞克隆性增殖所致的ＭＰＮ，表现为不同程度的血细　

胞减少和（或）细胞增多、外周血出现幼红、幼粒细胞，骨髓纤维化　和髓外造ｆｉｌｌ（ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｓｉｓ，ＥＭＨ）常导致肝脾肿大【２．３１。　

目前异基因干细胞移植是治疗该病的有效手段，而非清髓预处理　方案在ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ中的应用，可降低相关死亡率、改善患者的预后。　２０１　１年４月一２０１　１年６月，本科采用ＨＬＡ全相合异基因造血干细胞移　

植治疗骨髓纤维化患者ｌ例，通过精心护理，取得了较好的疗效，　

现报道如下。　１临床资料　１．１一般资料患者男３９岁，因“头晕乏力８月余，发现血小板异　

常升高６月余”，于２０１　１年４月２０日收入本科。入院后完善相关检查，　确诊为骨髓纤维化，与其哥哥行ＨＬＡ配型为低分辨６／６全相合，经全　院专家会诊、患者及其家属同意后启动ＨＬＡ全相合异基因造血干　细胞移植术。　

异基因造血干细胞移植并发慢性移植物抗宿主病消化道的护理

标签：异基因造血干细胞移植；移植物抗宿主病；护理

异基因造血干细胞移植（allo-hematopoieticstem t ransplantat io n，allo-HSCT）是治疗许多血液恶性疾病的有效方法，它是通过大剂量的化疗，最大限度地杀伤肿瘤细胞，将正常造血干细胞移入受者体内，重建患者的造血及免疫系统，使疾病得到治疗乃至治愈[1]。而移植物抗宿主病（g raftversus-host disease，GVHD）是al lo-HSCT 的主要并发症和造成死亡的重要原因。GVHD 是由于接受异基因造血干细胞移植后，供受体之间存在免疫遗传学差异，植入的免疫活性细胞（主要是T 细胞）被受体抗原致敏而增殖分化，然后直接或间接地攻击受体细胞，使受体产生一种全身性疾病。处理好GVHD，及时发现患者的病情变化，采取有效、合理的治疗和护理措施是降低移植相关病死率的关键。经及时治疗和精心护理，患者康复出院。现将护理体会报道如下。

1.临床资料

患者男，48岁。患者因2013年5月无明显诱因出现小便泡沫增多，伴乏力，于2013年7月8日于当地医院就诊，确诊“多发性骨髓瘤”，经过治疗后，评估病情nCR。给予FIu+Bu+CTX预处理，2014年4月5日行异基因外周血造血干细胞移植术（HLA高分辨10/10全相合，血型患者AB+，供着B+），输入单个核细胞6.56×10⌒8/kg。2014年9月17日行骨穿及M蛋白鉴定，病情评估nCR。此后患者自行将麦考酚钠减量，此次入院前患者出现腹泻，水样便，色黄，每天3-4次，量约1000ml，无腹痛，无皮疹，无发热。，2014年8月10日门诊拟“多发性骨髓瘤，非血缘相关异基因造血干细胞术后，慢性移植抗宿主2级（消化道）”收入我院。入院后继续给予麦考酚钠口服，甲泼尼龙琥珀酸钠40mgq/12h冲击治疗，同时予思密达、易蒙停止泻治疗，后患者仍有腹胀，腹痛，腹泻，每天3-4次，黄色水样便，量约1000ml，2014年8月15日开始，予甲泼尼龙琥珀酸钠60mgq/12h冲击治疗，同时应用布地奈德混悬液q6/h及思密达、易蒙停止泻治疗，并加用环孢素注射液抗排异治疗，加用思美泰护肝降酶治疗以及加强营养支持治疗，一周后患者腹泻症状明显减轻，病情得到控制后出院。

造血干细胞移植

造血干细胞移植（henmotapoietic stem cell transplantation, HSCT）是指将同种异体或自体的造血干细胞植入到受者体内，使其造血功能及免疫功能重建，达到治疗某些恶性或非恶性疾病的目的。造血干细胞不仅存在于骨髓，而且在外周血，脐血亦有造血干细胞存在。根据造血干细胞来源不同，HSCT分为，骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血移植等；根据供者来源不同分为自体和同种异体（包括同基因和异基因的）HSCT两类，异基因造血干细胞移植又分为亲缘与非亲缘HSCT，近年来又开展了非清髓异基因HSCT和单倍体HSCT。自体造血干细胞移植在年龄上没有严格限制，亦无HLA配型的限制，无移植物抗宿主病（graft versus

host disease, GVHD），移植后并发症少，易植活等，但肿瘤易复发是其最大缺点。异基因造血干细胞移植年龄一般限制在50岁以下，要求有HLA相匹配的供者。GVHD同时伴有移植物抗白血病（graft verus leukemia, GVL）作用，肿瘤复发率低。如果有HLA配型相匹配供者的条件，多主张做异基因造血干细胞移植。

一、骨髓移植

异基因骨髓移植

（allogeneic bone marrow transplantation,al-lo-BMT）

【适应证】

（一）恶性疾病

1．急性白血病 由于在疾病的不同阶段进行allo-BMT的患者，其疗效差异很大。把握移植时机非常重要。

（1）急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia, AML）患者：①50（或60）岁以下，无前驱血液病（antecedent hematologic disease），标准化疗方案治疗达完全缓解者，而细胞遗传学检查为有利核型[如：inv16,

t(16;16),t(8;21)等]者可行自体造血干细胞移植；中危核型[如：正常，仅为+8，t(9;11)等]者可行自体或异基因HSCT；不利核型（如：3个以上的复杂核型，-7，-5，5q-等）者或前驱血液病、治疗相关的继发性AML者应尽早行allo-HSCT。②诱导缓解治疗无效或缓解后复发的AML者应尽早行allo-HSCT。③AML M3型，由于维A酸等诱导分化治疗联合化疗疗效较好，一般主张在第二次完全缓解（CR2）后自体或allo-HSCT，如PML/RARα融合基因（—），可行自体HSCT，如第二次诱导治疗未缓解，则行allo-HSCT。另外，M3型经标准诱导治疗失败，应行allo-HSCT。