造血干细胞移植的护理

造血干细胞移植(HSCT )指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给病人，使其重建正常的造血和免疫功能。造血细胞包括造血干细胞和祖细胞。造血干细胞具有增殖、多向分化及自我更新能力，维持终身持续造血。

造血干细胞移植的分类

1.按造血干细胞取自健康供体还是病人本身，HSCT被分为异体HSCT和自体HSCT ( auto- HSCT)异体HSCT又分为异基因移植(allo-HSCT )和同基因移植。后者指遗传基因完全相同的 同卵挛生间的移植，供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病等免疫学问题。

2.按造血干细胞釆集部位的不同可分为骨髓移植外周血干细胞移植和脐血移植，其中PBSCT以釆集HSC较简便、供体无须住院且痛苦少、受者HSC植入率高、造血重建快、住院时间短等特点，为目前临床上最常用的方法之一，逐步取代了骨髓移植。

3.其他按供受者有无血缘关系而分为有血缘移植和无血缘移植。按人白细胞抗原配型相合的程度，分为HLA相合、部分相合和单倍型相合移植。

【适应证]

病人具体移植时机和类型的选择需参照治疗指南和实际病情权衡。

1.恶性疾病

(1 ) ALL：aUo-HSCT可使40%〜65%的ALL病人长期存活。主要适应证为：①复发难治ALL。

②第2次完全缓解期(CR2) ALLo③第1次完全缓解期。高危ALL ：如细胞遗传学分析为亚二倍体者；MLL基因重排阳性者；WBC N 30 x 109/L的前B-ALL和WBC N 100 x 109/L的 T-ALL ;获CR时间＞4 ~ 6周；CR后在巩固维持治疗期间MRD持续存在或仍不断升高者。

(2)AML：预后不良组首选aUo-HSCT ;预后良好组(非M3 )首选大剂量Ara-C为基础的化疗，复发后再行aUo-HSCT ;预后中等组，配型相合的aUo-HSCT和大剂量Ara-C为主的化疗均可釆用。无法行allo-HSCT的预后不良组、部分预后良好组以及预后中等组病人均可考虑行自体

HSCTo

(3)CML：新诊断的儿童和青年；依据年龄、脾脏大小、血小板计数和原始细胞数等综合的疾病进展风险预测可能性高者，并具有全相合供者的年轻病人；TKI治疗失败或者不耐受的病人

(4)CLL：对预后较差的年轻病人可作为二线治疗。在缓解期行auto-HSCT,效果优于传统化疗，部分病人微小残留病可转阴，但易复发。allo-HSCT可使部分病人长期存活甚至治愈。

(5)恶性淋巴瘤：化疗及放疗对恶性淋巴瘤有较好疗效。但对某些难治性、复发病例或具有高危复发倾向的淋巴瘤可行自体或异体造血干细胞移植。

（6）多发性骨髓瘤：auto-HSCT可提高缓解率，改善病人总生存期和无事件生存率，是适合

移植病人的标准治疗。清髓性aUo-HSCT常用于难治复发年轻病人。

（7）其他：allo-HSCT是目前唯一可能治愈骨髓增生异常综合征的疗法。其他对放、化疗敏感的实体肿瘤也可考虑做自体HSCT。

2.非恶性疾病 ①重型再生障碍性贫血：对年龄VS0岁的重或极重型再障有HLA相合同胞 者，宜首选HSCT。②阵发性睡眠性血红蛋白尿症：尤其是合并AA特征的病人。③其他疾病: 从理论上讲，HSCT能够治疗所有先天性造血系统疾病和酶缺乏所致的代谢性疾病，如Fanconi贫血、镰形细胞贫血、重型海洋性贫血、重型联合免疫缺陷病、戈谢病等；对严重获得性自身免疫病的治疗也在探索中。

【方法】

1 .供体的选择

（1 ）auto-HSCT :供体是病人自己，应能承受大剂量放化疗，能动员釆集到不被肿瘤细胞污

染的足量的造血干细胞。

（2）aUo-HSCT :供体选择是allo-HSCT的首要步骤。其原则是以健康供者与受者（病人）的人白细胞抗原（HLA）配型相合为前提，首选具有血缘关系的同胞或兄弟姐妹，无血缘关系的供者（可从骨髓库中获取）为候选。如有多个HLA相合者，宜选择年轻、男性、ABO血型相合和巨细胞病毒阴性者。脐血移植除了配型，还应确定新生儿无遗传性疾病。

2.供者的准备

（1）身体准备：根据造血干细胞采集方法及其需要量的不同，可安排供者短期留观或住院,

无血缘关系供者釆集过程需住院7天。第1天体检，对供者发生并发症的可能因素进行仔细评估，全面告知。若需采集外周血造血干细胞者，为扩增外周血中造血干细胞的数量，常需给予造 血生长因子，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF ）或其他动员剂，皮下注射4天，在第5天开始用血细胞分离机釆集外周血干细胞，一般连续釆集2天，每次釆集前2小时肌注G-CSF SHg/kg。

（2）心理准备：①心理反应：多数供者担心大量釆集骨髓或提取外周造血干细胞时可能带来的痛苦和出现危险，以及其后对身体健康的影响；主要心理反应有紧张、恐惧和矛盾等。②心理疏导：首先要崇尚捐献造血干细胞以拯救他人生命的人道主义行为；结合既往异体供者的健康实例和成功救治的病例，向供者说明造血干细胞捐献过程安全，无严重不良事件报告，不会降低供者的抵抗力，不影响供者健康；不要只是单纯介绍造血干细胞的釆集过程，还需针对每个步骤的 操作方法、目的意义、注意事项与配合要求、可能出现的并发症及其预防和处理的方法等给予必要的解释和指导；可介绍医院现有的医疗设备和安全措施、医务人员的素质水平等，以提高异体供者的安全感和信任感，减轻顾虑。让供者完全自愿地签署知情同意书。

3.造血细胞的釆集

（1）骨髓的釆集：在无菌条件下，先予供者行硬膜外麻醉，再依所需骨髓量的不同，自其骼前和器后上棘等1个或多个部位抽取骨髓。采集量以受者的体重为依据，釆集的骨髓经无菌不锈钢网，以清除内含的血凝块等，装入血袋。

（2 ）外周血造血干细胞的采集：外周血造血干细胞是通过血细胞分离机经1~ 2次采集而获得。釆集过程中要注意低血压、枸椽酸盐反应、低钙综合征等并发症的预防、观察与处理。对于自体移植者，釆集的外周血造血干细胞需低温或冷冻保存，如可加入冷冻保护剂10%二甲基亚飒处理后置于-196P液氮罐或-80%2冰箱中保存，待病人预处理结束后8小时复温输注。

（3）脐带血造血干细胞的釆集：脐血中的造血干细胞和免疫细胞均相对不成熟，CBT后

GVHD相对少，但因细胞总数少，造血重建速度较慢，对大体重儿童和成人进行CBT尚有问题。 脐带血干细胞由特定的脐血库负责釆集和保存。

4.病人预处理 预处理的目的是为了最大限度地清除基础疾病及抑制受体的免疫功能，以 避免排斥移植物。方法主要包括全身照射、应用细胞毒药物和免疫抑制剂。根据预处理的强度,

造血干细胞移植可分为传统的清髓性移植和非清髓性移植。后者仅适用于病情进展缓慢、肿瘤细胞相对较少、且对移植物抗白血病（GVL）作用较敏感、不适合常规移植、年龄〉50岁的病人。

5.造血干细胞输注经静脉将造血干细胞输注入病人体内。具体操作及注意事项见护理部分内容。

【护理】

需对HSCT病人进行全环境保护，即居住在100级无菌层流病房、进无菌饮食、肠道消毒及

皮肤消毒。

1.无菌层流病房的准备无菌层流病房的设置与应用，是有效预防造血干细胞移植术后病人继发感染的重要保障。在粒细胞缺乏期间，严重感染主要来自细菌和真菌，将病人置于100级无菌层流病房进行严密的保护性隔离，能有效地减少感染机会。使用前，室内一切物品及其空间均需经严格的清洁、消毒和灭菌处理，并在室内不同空间位置采样进行空气细菌学监测，完全达标后方可允许病人进入。

2.病人入无菌层流病房前的护理

（1）心理准备：接受造血干细胞移植的病人需单独居住于无菌层流病房内半个月至1个月时间。不但与外界隔离，而且多有较严重的治疗反应，病人极易产生各种负性情绪，如焦虑、恐惧、孤独、失望甚至绝望等。因此，需要帮助病人充分作好治疗前的心理准备。①评估：了解病人、家属对造血干细胞移植的目的、过程、可能的不良反应的了解程度；是否有充分的思想准备；病人的经济状况如何等。②帮助病人提前熟悉环境：让病人提前熟悉医护小组成员，了解无菌层流病房的基本环境、规章制度，有条件可在消毒灭菌前带病人进室观看，或对入室后的生活情景进行模拟训练，以解除其恐惧、陌生和神秘感。③对自体造血干细胞移植的病人，应详细介绍骨髓或外周血干细胞釆集的方法、过程、对身体的影响等方面的知识，以消除病人的疑虑。

（2）身体准备：①相关检查：心、肝、肾功能及人类巨细胞病毒检查；异体移植病人还需做组织配型、ABO血型配型等。②清除潜在感染灶：请口腔科、眼科、耳鼻喉科和外科（肛肠专科）会诊，彻底治疗或清除已有的感染灶，如龈齿、疽肿、痔疮等；行胸片检查排除肺部感染、结核。③肠道及皮肤准备：入室前3天开始服用肠道不易吸收的抗生素；入室前1天剪指（趾）甲、剃毛发、洁脐；入室当天沐浴后用0.05%醋酸氯己定药浴30-40分钟，再给予眼、外耳道、口腔和脐部的清洁，换穿无菌衣裤后进入层流室，即时针对病人皮肤进行多个部位（尤其是皱褶处）的细菌培养，以作移植前对照。

3.病人入无菌层流病房后的护理病人经预处理后，全血细胞明显减少，免疫功能也受到抑制，极易发生严重感染、出血，而层流室是通过高效过滤器，使空气净化，但无灭菌功能，必须加强全环境的保护及消毒隔离措施，最大限度减少外源性感染。

（1）无菌环境的保持及物品的消毒

1）对工作人员入室的要求：医护人员入室前应淋浴，穿无菌衣裤，戴帽子、口罩，用快速皮肤消毒剂消毒双手，穿无菌袜套，换无菌拖鞋，穿无菌隔离衣，戴无菌手套后才可进入层流室，每进入1间室更换1次拖鞋。入室一般1次不超过2人，避免不必要的进岀，有呼吸道疾病者不能入室，以免增加污染的机会。医务人员入室应依病人病情和感染情况，先进无感染病人房间，最后进感染较重病人的房间，每进1间室必须更换无菌手套、隔离衣、袜套、拖鞋，以免引起交叉感染。

2）对病室及物品要求：病室内桌面、墙壁、所有物品表面及地面每天用消毒液擦拭2次； 病人被套、大单、枕套、衣裤隔天高压消毒；生活用品每天高压消毒。凡需递入层流室的所有物品、器材、药品等要根据物品的性状及耐受性，采用不同方法进行消毒灭菌，无菌包均用双层包布，需要时打开外层，按无菌方法递入。

（2）病人护理

1）生活护理：各种食物（如饭菜、点心、汤类等）需经微波炉消毒后食用。口腔护理，每天3 ~ 4次；进食前后用0.0S%氯己定、3%碳酸氢钠交替漱口。用0.0S%醋酸氯己定或0.05%碘附 擦拭鼻前庭和外耳道，05%庆大霉素或卡那霉素、0.1%利福平、阿昔洛韦眼药水交替滴眼，每天 2〜3次。便后用1%氯己定擦洗肛周或坐盆；每晚用0.0S%醋酸氯己定全身擦浴1次，女性病人每天冲洗会阴1次，以保持皮肤清洁。

2）观察与记录：严密观察病人的自觉症状和生命体征，注意口腔黏膜有无变化，皮肤黏膜及脏器有无出血倾向，有无并发症表现，准确记录24小时出入量。

.3）成分输血的护理：为促进HSCT的造血重建，必要时可根据病情遵医嘱输注浓缩红细胞或血小板等成分血。为预防输血相关的GVHD,全血及血制品在输入前必须先经"Co照射，以灭活具有免疫活性的T淋巴细胞。