结膜淋巴管扩张的门诊手术治疗
目的比较结膜淋巴管扩张不同治疗方式的操作方法及治疗适应症。
方法对球结膜淋巴管扩张的患者分别采用囊肿放液治疗，针刺挑除囊肿及手术切除囊肿治疗，比较手术创面的愈合情况，结膜充血情况及术后复发情况。
结果囊肿放液治疗操作简单，损伤最小，但囊肿壁未取出，术后有部分患者复发。
手术切除囊肿适合于囊肿较大及囊肿与周围组织粘连的病例，其创面较大，需缝合，术后患者结膜充血明显。
结论针刺挑除囊肿方法简单，易操作，创口小、无需缝合，适合临床实际操作。
标签：结膜淋巴管扩张；结膜囊肿；手术治疗
结膜淋巴管扩张在眼科门诊较为常见，通常表现为球结膜表面串珠状透明小水泡伴或不伴有局部充血，偶尔可表现为较大的孤立透明囊样水泡。
患者可有眼部异物感、眼睑闭合障碍或因影响美观而就诊。
因其为外眼疾病，且治疗相对简单，故多采用门诊手术治疗。
我们常采用以下几种治疗方法：囊肿放液治疗，针刺挑除囊肿及手术切除囊肿治疗。
现就我院门诊自2010年6月～2015年6月门诊治疗的结膜淋巴管扩张的病历回顾整理如下：
1 资料与方法
1.1一般资料患者共56眼56例，男性37例，女性19例，年龄31～78岁。
均为单眼发病，多位于睑裂部位。
1.2裂隙灯检查见睑裂区球结膜下透明水泡样囊肿，可为串珠状或单个，一般均可推动，部分年轻患者囊肿与tenon囊关系紧密而活动度小。
其大小一般为5 mm左右，最大者为1位62岁男性患者，囊肿位于鼻侧睑裂区，囊肿外缘位于鼻侧角巩膜缘，内侧达泪阜部，其内侧边缘窥不清。
1.3方法
1.3.1治疗前常规完善视力、裂隙灯、眼压及眼底检查。
1.3.2囊肿放液治疗予丙美卡因点术眼2次，常规消毒术眼，置开睑器。
患者头部放在裂隙灯颌托上，眼球向囊肿反方向注视固定目标，以1 ml注射器针头的针尖自囊肿最低处刺穿囊肿壁，囊肿内液体多可自行溢出。
如有液体残留，则以无菌棉签挤压囊肿促使残存液体流出。
术后术眼滴用抗炎滴眼液治疗。
1.3.3针刺挑除囊肿予丙美卡因点术眼2次，常规消毒术眼，置开睑器。
患者头部放在裂隙灯颌托上，眼球向囊肿反方向注视固定目标，以1 ml注射器针头的针尖自囊肿最低处轻轻挑破表面结膜约1～2 mm，注意避开结膜血管，囊肿受重力影响多可自行自结膜创口脱出，以针尖辅助刺穿挑出。
术后术眼滴用抗炎滴眼液治疗。
1.3.4手术切除囊肿治疗患者平卧于治疗床上，予丙美卡因点术眼2次，常规消毒术眼，置开睑器。
眼球向囊肿反方向注视固定目标，以剪刀剪开囊肿表面的结膜组织，并分离结膜下组织，完整摘除囊肿。
6-0可吸收线缝合手术切口，无菌敷料包扎术眼1 d，打开包扎后术眼滴用抗炎滴眼液治疗。
术后5～7 d拆除结膜缝线。
1.4术后复查指标包括手术创面的愈合情况，结膜充血情况及术后有无复发。
术后观察3个月。
2 结果
2.1囊肿放液治疗共12例，操作创面多于次日复诊时已经愈合，操作局部轻度充血合并有或无结膜下出血，但有部分患者术后原位有复发（2例）。
2.2针刺挑除囊肿共26例，创面多于治疗后3 d内愈合，创面局部轻度充血合并有或无结膜下出血，患者术后无复发。
2.3手术切除囊肿治疗共18例，术后5～7 d拆线结膜切口愈合好，切口充血及水肿，合并有或无结膜下出血，患者术后无复发。
3 讨论
淋巴管系统是组织液向血液回流的重要辅助系统。
毛细淋巴管以膨大的盲端起始于组织间隙，彼此吻合成网，并逐渐汇合成淋巴管而汇入静脉入血液循环。
球结膜的淋巴管网非常丰富，在结膜上皮下分成浅、深两个淋巴网[1]。
球结膜淋巴管正常时在裂隙灯检查法下很难观察到，在结膜下出血或出血被吸收时，可见血管旁有伴随的白色空隙，即血管周围的淋巴管。
结膜淋巴管扩张是因外伤、炎症、手术等原因导致淋巴管阻塞，使淋巴液不能通过淋巴管回流入静脉，局部淋巴管扩张形成的球结膜小囊肿，可在球结膜上出现白色透亮的囊泡，在睑裂区结膜多见。
Daya[2]等利用眼前节OCT观察1例单纯结膜淋巴管扩张患者，其影像特点为结膜浅层隆起，边界清晰，下方为一较大液性阴影，内有隔膜将其分隔为若干小囊腔，病变不侵及后方深层结膜及Tenon囊。
淋巴管扩张在瞬目时与睑缘产生摩擦、挤压，患者产生异物感、刺疼感等。
同时囊泡位于睑裂区较易被患者发现，并影响外观，而促使患者就诊。
在门诊临床工作中我们也发现有部分患者的下方结膜囊附近可见较小（<1 mm）的淋巴管囊肿，但患者无自觉症状，故无治疗需求。
在本人的门诊临床工作中，早期收集的就诊患者多采用囊肿放液治疗。
在操作过程中部分患者在针刺划开结膜后囊肿脱出，辅以针尖完整挑出囊肿，获得较好的治疗效果。
后通过阅读文献，发现宋云霞医师报道的《针刺剔除法在结膜淋巴管扩张中的应用》，在自己的临床工作对上述方法中加以改进，采用裂隙灯下操作，组织层次清晰，针刺部位选择在囊肿最低部位，便于囊肿在重力作用下自然脱出，对部分粘连紧密不能脱出的囊肿，可再改行囊肿放液治疗或手术切除治
疗。
临床中体会囊肿活动度小，治疗前充血明显的患者针刺挑除时囊肿与周围组织粘连紧密，难以完整连同囊壁挑出，对此类患者则多采用手术切除囊肿。
在术中首先在表面麻醉下剪开球结膜，然后以冲洗泪道的钝针头向结膜下注入利多卡因局部浸润麻醉，以避免锐利针尖损伤囊肿壁，并利用局麻药分离结膜下组织，便于手术操作。
在淋巴管扩张的治疗中，国内外学者均采用了多种不同的治疗方法。
Frederick[3]等学者采用液氮冷冻治疗淋巴管扩张，接受治疗患者的症状和体征均在2 w内消除，但在某些病例，治疗后出现复发，需要重复冷冻治疗。
朱洪燕[4]等医师采用部分剪除法和切除手术，术中剪除的结膜组织包括结膜上皮层及淋巴管上方约1/2囊壁组织，下方囊壁及筋膜组织无损失，在临床上取得较好的效果，但该方法适用于<20 mm×6 mm的囊肿。
在我们临床使用的三种治疗方法比较后总结如下：囊肿针刺放液治疗后囊肿大部分消退，但囊壁未摘除，且有部分患者复发，现已较少使用。
手術切除囊肿治疗多适用于囊肿较大，与周围组织粘连明显，活动度小的囊肿，同时可作为针刺挑除治疗方法失败的补充治疗，但其切口较大，需缝合手术切口，术后创面充血水肿较明显，可为囊肿复发及其他部位再发囊肿的诱因。
针刺挑除囊肿方法简单，易操作，创口小、无需缝合。
适合在临床上推广使用。
参考文献：
[1]李凤鸣.中华眼科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014：1207.
[2]Daya SM，Papdopoulos R.Ocular coherence tomography in lymphangiectasia[J].Cornea，2011，30：1170-1172.
[3]JS Starr，S Attia，RW Joseph，et al.Follicular Dendritic Cell Sarcoma Presenting As a Thyroid Mass[J].Journal of clinical oncology ：official journal of the American Society of Clinical Oncology，2015，33（17）：74-76.
[4]朱洪燕，魏英丽.部分剪除法取代切除手术治疗结膜淋巴管扩张[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2015，37（11）：853-855.。
