当前位置：文档之家 › 用why-tree法分析塔中823井下钻作业断钻具事故

用why-tree法分析塔中823井下钻作业断钻具事故

  • 格式：ppt
  • 大小：7.17 MB
  • 文档页数：22

下载文档原格式

  / 22

合集下载

钻具断落是钻井过程中经常碰到的事故[1]

钻具断落是钻井过程中经常碰到的事故[1]

钻具断落是钻井过程中经常碰到的事故。

有的情况比较简单,处理起来比较容易,往往会一次成功。

有的处理起来就比较麻烦,•因为钻具断落之后,往往伴随着卡钻事故的发生。

如果处理不慎,还会带来新的事故。

如果造成事故摞事故的局面,那就很难收拾了。

因此我们必须慎重的研究这个问题。

第一节钻具事故发生的原因造成钻具断落事故的原因不外乎疲劳破坏、腐蚀破坏、机械破坏及事故破坏,但它们之间不是独立存在的，往往是互相关联互相促进的,但就某一具体事故来说,可能是一种或一种以上的原因造成的。

一.疲劳破坏:这是钢材破坏的最基本最主要的形式。

金属在足够大的交变应力作用下,会在局部区域产生热能,使金属结构的聚合力降低,•形成微观裂纹,这些微裂纹又沿着晶体平面滑动发展,逐渐连通成可见的裂纹。

一般来说,裂纹的方向与应力的方向垂直,故钻具疲劳破坏的断面是圆周方向的。

形成疲劳破坏的原因有:1.钻具在长期工作中承受拉伸、压缩、弯曲、剪切等复杂应力,•而且在某些区域还产生频繁的交变应力,如正常钻进中中和点附近的钻具、处理卡钻事故时的自由段钻具以及在弯曲井眼中运转的钻具,当这种应力达到足够的强度和足够的交变次数时,便产生疲劳破坏。

2.临界转速引起的振动破坏:钻柱旋转速度达到临界转速时,会使钻具产生振动,有纵向振动和横向摆动两种形式,同时在一定的井深这两种形式的振动还会重合在一起,这种振动会使钻具承受交变应力,促使钻具过早地疲劳。

各种钢质钻杆的临界转速及两种振动重合时的井深列于表2-1,作为参考。

表2-1 钢质钻杆的临界转速及两种振动重合时的井深钻杆直径,mm 60.3 73.0 88.9 101.6 114.3 127.0 139.7转盘转速,r/min 110 130 160 185 210 235 260两种振动重合时的井深,m 701 597 488 424 366 305 2992865 2438 2012 1707 1524 1372 12196400 5486 4511 3871 3414 3048 27439754 7925 6705 6005 5334 48463.钻进时的跳钻、别钻,•既使钻具产生纵向振动,又使钻具产生横向振动,对受压部分的钻具破坏极为严重,所以在砾石层中钻进,最容易发生钻铤事故。

在大型钻孔桩施工时钻具掉落的原因及打捞

在大型钻孔桩施工时钻具掉落的原因及打捞

在大型钻孔桩施工时钻具掉落的原因及打捞
孙立军
【期刊名称】《交通工程建设》
【年(卷),期】2005(000)002
【摘要】本文主要分析了在钻孔桩施工中的掉钻原因，并详细地阐述了打捞方法及注意事项。

【总页数】4页(P49-52)
【作者】孙立军
【作者单位】中港二航局四分公司
【正文语种】中文
【中图分类】TU991.12
【相关文献】
1.井斜对钻具影响理论在轮古13井钻具刺漏原因分析中的应用 [J], 郭海清;马永安
2.浅谈煤矿瓦斯抽采钻具的打捞实践 [J], 刘伟利
3.水平定向钻大口径扩孔钻具打捞浅析 [J], 李兆鹏[1];李龙[1];那兴林[1];邓灿[1];王皇[1]
4.松软坍塌井段钻具折断后的打捞 [J], 张春林
5.超深涌水水平孔绳索取心钻具投送和打捞技术 [J], 石绍云;李杰;罗显粱;吴金生;黄晓林;唐治建
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

事故WHY TREE分析方法

事故WHY TREE分析方法

二、描述、定义故障
• 和一般的RCFA和6 SIGMA项目不同，安 全、健康和环境的事故的调查由事故本身 触发。故障的定义也比较清楚。但先花多 一些时间讨论故障，有共同的理解。 • 故障可以定义为（例）：
– 某设备损坏造成紧急停车 – 承包人工人从高处跌落受伤 – 某成品仓库着火 – 某化学品泄漏
• 虽然在第四步筛选的时候已经把现象分出 了轻重缓急，但还是要对所有罗列的现象 都要进行分析。 • 半途而废可能会放过系统的根本原因。 • 在分析过程中，有的现象可能成为中间原 因；有的现象可能成为根本原因。
• 遗误 (FAULT)
– 遗误是指如果该行为发生的话，就可以防止事件的 发生。
• 为什么？因为安全阀没有打开 • 为什么？因为操作员及时报告
五、假设问题的思考(续) ：
• 贴士：
– 需要 WHY TREE 小组的每个人参与 – 尽可能长的时间停留在“物理原因”并在每一步 都询问“如果可能发生以上的事件，还有甚么可 能的”物理原因“。 – 没有“愚蠢的”问题。 – 可使用纸条来代替发言。 – 借助检查表 （如BP的事故原因表， PHA的检查 表，同类事故或工厂自制的检查表），
五、假设问题的思考:
• 变化 (CHANGE)
– 一种改变行为或改变环境因素。可以用动词来引导。 举例如下：
• 为什么？因为操作员启动了送料泵 • 为什么？因为原料从阀门泄漏
• 条件 (CONDITION)
– 条件是一种被动的因素，事物的状态或持续的过程。
• 为什么？因为门开着 • 为什么？因为泵停着
七、确定根本原因
• 故障的根本原因有物理的、人的和系统的 原因。在找到系统的原因才住手。 • 必須理解现象和故障的因果关系。

WHY TREE分析法及应用

WHY TREE分析法及应用

顶上事件
ห้องสมุดไป่ตู้
列举所见事证
Why，找出可能因素 头脑风暴（假设） 重 复 步 骤 ， 分 析 下 一 个 因 素
WHY TREE 分 析 法 步 骤
核实真假
直接原因 人为原因 管理原因 事故预防措施
WHY TREE分析法举例
WHY TREE 分析法
WHY TREE 分析法及应用
WHY TREE 分析法举例
资料收集（塔中823井喷事故）
酸压高产 高含硫 决定临时封井 换装井口 下步作业
资料收集（塔中823井喷事故）
工艺缺陷：试油换装井口期间井口处于 无控状态的工艺缺陷 设计：本井无试油工程设计，由酸压设 计替代试油设计，酸压设计 内缺少“井控”部分及相应 的风险识别和削减措施
事故经过
作业指令书：压井停 泵后，观察8-12小时， 油、套压稳定后，方 能拆采油树
— 6：30～6：55，往油套管环空内注入泥浆17m3， 套压由4MPa下降至0，值班干部指挥将采油树与四 通连接处螺丝卸掉 —7：05，油、套压均为0，无泥浆或油气外溢迹象。 值班干部指挥起吊采油树，工程师到达井口。吊起采 油树时井口无外溢；采油树吊开约2分钟，有轻微外 溢。抢接变扣接头及旋塞，同时，叫试油监督到井口 附近，期间井口泥浆喷势逐渐增大
原因分析（续）
人为因素（续） 6.技术人员未研究出换装井口工艺缺陷的解决方案 7.设计中未对换装井口井控提出要求
管理原因：
1.旋塞阀是反扣，夜班工作人员未进行培训（有规 定未执行） 2.工艺缺陷 3.设计不完善
建议及预防措施
承包商 技术培训、工作纪律培训 、工作执行力培训 甲方 完善试油设计；完善易喷易漏层的压井、换装 井口作业的操作规程；完善换装井口工艺缺陷

用why-tree法分析塔中823井下钻作业断钻具事故

用why-tree法分析塔中823井下钻作业断钻具事故
8
3、确认现场事故引起的关键因素
1）why tree法事故关键因素分析图
断钻具事故
断口扁、成半弧状
关防喷器后上提钻具
硫化氢氢脆
闸板总成夹扁钻具
钻具疲劳损伤
技术、操作人员未 配合好，管理混乱
未执行塔里 木关井程序
未装防提 装置
井口不正
闸板设计缺陷
小钻具，大通径防喷器
缺少相关规 定，乱指挥
未严格要求， 人员技能差
4
论文内容
5
1、最初的反应和报告
塔 中 823 井 2005 年 12 月 30 日井喷抢险压井成功后，进 行下步作业，起出井下试油 管柱，下桥塞封井，并成立 了由钻井、试油井控和泥浆 等五人组成的现场工作小组。
6
1月10日9:30开始下7″机桥管 柱,20:10现场工作小组召集井上 相关技术、管理人员安排完下步 工作，准备撤离井场回塔中基地， 得知钻具提断落井。于是，现场 工作小组的成员都下车转入事故 现场调查工作，征得主管领导同 意后，现场工作小组立刻转变为 事故调查小组。现场井口装备示 意图。
在当月的井控例会上通报了这起事故发生 的原因，让全塔里木油田公司所属的作业队伍 对该类事故存在的问题进行“消项”；
井控欠平衡中心对有缺陷的闸板总成进行了 改进，将闸板总成导向块加长，将闸板总成导 向块内侧尖棱凸出去掉。经过改进后的闸板总 成经车间反复试验，满足了不同尺寸管柱在各 种通径防喷器使用中的关井作业程序，消除了 存在的隐患。
设备方面的原因（上图左边分支）
设计方面的缺陷：闸板总成 导向块内侧有一尖棱凸出、井 口安装不正和井控装备配套设 计方面的原因（防喷器通径与 钻具尺寸相差太大），这三方 面的原因共同作用导致钻具被 挤扁。

浅析钻探施工中钻杆折断事故原因分析建议

浅析钻探施工中钻杆折断事故原因分析建议

浅析钻探施工中钻杆折断事故原因分析建议作者：郎家然来源：《华夏地理中文版》2016年第02期摘要：在钻探施工过程中，由于种种原因经常会发生钻杆折断事故，影响钻探施工的正常进行，情况严重时可能会造成很大的经济损失。

因此，我们有必要深入研究分析在钻探事故过程中，发生钻杆折断事故的具体原因，从而为采取有针对性的应对措施提供科学的参考依据，达到降低事故发生率以及减少事故危害的目的。

文章主要分析了钻探施工中钻杆折断事故的涵义，以及事故发生的预兆和症状，并且提出了钻杆折断事故的应对措施与处理方法，主要从一般的钻杆折断事故处理方法、断头不明确的事故处理方法、多头事故的处理方法等方面进行了探讨。

关键词：钻探施工；钻杆折断；事故原因；处理方法地质钻探是一项非常复杂而又艰苦的工作，由于地下岩石的性质和构造情况不同，所以钻探的难度大小也各不相同，对于质地较为坚硬的岩石，钻探起来就异常困难，特别是在钻探回转钻进过程中，比较容易发生一些钻具脱落甚至钻具折断等事故，当事故发生时如果处理不当，就会造成经济损失和人员损伤等问题。

因此，必须认真分析钻杆折断事故的发生原因，在此基础上采取科学的应对措施，对事故进行及时合理的处置，减少事故带来的损失。

一、钻杆折断事故的涵义在地质钻探施工过程中，由于岩石的硬度过大或者地质构造等原因，往往会使钻具受到极大的应力，当这种应力过大超出钻具承受应力的极限时，就会发生钻具折断事故，使钻杆在钻孔中折断。

此时如果钻具的丝扣不紧，或者是钻孔内的阻力过大时，一旦关车就会发生钻具回返现象，当钻具反脱时如果钻具升降操作不当，就会发生跑钻或者叫钻具脱落事故。

这些事故的发生，会影响钻探施工的正常进行，给钻探工作造成一定的损失和麻烦。

二、发生钻杆折断事故的预兆与症状在钻探过程中，使用的钻具一旦发生折断后，泵压会突然出现下降的现象，而冲洗液则会循环短路。

此时如果断掉的钻头插入孔壁中，很快就会造成蹩泵现象，从而导致泵内压力迅速攀升，这些情况一旦出现，就表明钻杆发生了折断。

常见井下事故的判断、预防及处理措施分析总结(Word最新版)

常见井下事故的推断、预防及处理措施分析总结通过整理的常见井下事故的推断、预防及处理措施分析总结相关文档，渴望对大家有所扶植，感谢观看！近年来随着钻井工艺不断的发展，钻井液体系不断的优化与完善，大部分钻井队在技术管理中，都能够严格执行各项技术措施和操作规程，刚好处理井下存在的问题，保证了钻井生产的正常运行。

但个别钻井队技术管理工作浮躁，技术措施不落实，有的井队盲目追求速度，在井下事故预防上未严格执行操作规程，岗位责任制及技术措施实行不力，导致了井下事故的发生。

近年来的技术人员所见的事故少，阅历缺乏。

只侧重井眼轨迹限制，而对井下困难状况和事故推断处理实力差，一旦遇到异样状况手足无措。

本文就针对一些常见的井下事故推断、预防及处理措施进行分析总结。

一、事故发生的缘由主要有以下几点：1. 部分钻井队技术管理不到位，钻井技术措施不落实，违章指挥和违章操作导致井下困难和事故发生。

2. 大部分钻井队钻井技术人员技术水平有限，只侧重井眼轨迹限制，而对井下困难状况和事故推断处理实力差，导致困难转化为事故，使事故恶性化，增加了处理难度。

3. 钻井队处理井下困难和事故常备工具配备不齐全，错失了处理最佳良机，导致事故恶化。

4. 盲目追求速度，不严格执行井下事故困难预防措施，造成相同事故困难同队、同区块多次发生。

5. 部分产品质量不过关，如泥浆药品和螺杆、钻头质量、套管质量等，导致井下事故发生。

二、井下事故的分类：卡钻、断钻具、掉落物、井漏、井喷、碰套管。

下面就对各种状况的事故的分类、推断、处理方法及预防进行归类总结。

（一）卡钻事故处理前的留意事项及措施：1、事故处理前，要细致检查、紧固、保养全部机械设备，确保在事故处理过程中设备完好，运转正常。

各关键要害部位务必要每班进行检查，保证使其固定牢靠、平安、灵敏、精确无误。

2、维护处理好钻井液，使其具有良好的携砂、防塌及润滑性能，确保在事故处理期间井眼畅通、井壁稳定、起下钻正常无阻卡。

14-事故事件(why-tree)--中石油HSE精华

事故/事件管理
中 国 石 油 塔 里 木油 田公 司
Petrochina Tarim OilField Company
一、事件事故的定义
事故：是指造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失
的意外情况。 事件：是指造成人身伤害、工艺设备损坏、危害物料泄 漏，对生产和环境造成不利影响或造成财产损失但没有达 到一般C级事故等级的各种意外情况 。
谢谢！
七、目前事故事件管理存在的问题
观念没有彻底转变。
没有意识到上报事件的重要性。
不能完全识别出事件。 原因分析不彻底，没有找出管理上的原因。 数据统计分析没有应用于管理。
七、怎样管理好事故事件？
一个转变，一个加强
一个深入，一个应用
八、回顾
为什么要进行事故事件管理。 上报程序。 关键因素分析，三类。 why-tree分析步骤。 注意事项。
假設
假設
間接因 素
間接因 素
具體因素
間接因 素
人為因素
树（WHY-TREE分析）
东英线110KV线路跳闸 人为破坏 自然因素 动物危害 鸟粪引起闪络 未安装防鸟刺 线路故障 （横担与引流线发生闪络）
直接原因
设计未安装
图纸审查 未发现 线路验收 未提出
后期未识别出 风险
经验、技能不足
之所以叫做Why-tree，就是我们会不断地问为什 么，直到找出我们满意的答案。
使用WHY-tree找到具体因素（直接原因），人为 因素，系统因素（根本/管理原因）。
六、事故事件的调查方法：why-tree
进行调查的前提：分析关键因素：why 具体因素：天候, 化学品, 工具, 人员防护装备, 机器 人为因素：员工, 主管, 承包商 系统因素：训练, 文件记录, 规则程序, 预防维护, 工作安全分析, 追踪结果, 沟通, 文化

断钻具故障原因分析与处理

断钻具故障原因分析与处理发布时间：2022-04-26T12:52:16.699Z 来源：《中国科技信息》2022年1月第1期作者：卜范聪[导读] 结合某井钻井施工过程中发生扶正器母扣根部断裂卜范聪胜利石油工程有限公司管具技术服务中心，山东东营 257000摘要：结合某井钻井施工过程中发生扶正器母扣根部断裂，分析了断钻具情况与原因，对断钻具故障进行了处理，并从有效调整钻具组合结构，严禁在钻具中出现大小头形成薄弱点，钻进时要控制好钻进参数，避免扭矩异常波动等方面提出了针对性应对措施。

关键词：钻具断裂；故障原因分析；处理措施1基本数据①工程施工参数：钻井参数:钻压60-80KN；转速:60rpm+螺杆；排量66L/S；泵压19.5MPa。

②井身结构：一开：660.4mm×607m+508mm×606.8m；二开：444.5mm×3057.91m；③入井管串结构：Ф444.5mmPDC钻头 +Ф286mm直螺杆+731*830+Ф279.4mm钻铤*2根+Ф441mm扶正器+Ф279.4mm钻铤*1根+831*730+Ф241.3mm钻铤*3根+731*630+Ф203mm钻铤*4根+Ф203mm随钻震击器+Ф203mm钻铤*2根+631*520+Ф139.7mmHWDP 5*根+521*HT550+Ф139.7mm非标钻杆④泥浆性能：密度1.19g/cm3，粘度44s，PV: 15mPa.s，YP：4.5Pa，Gel：1.5/7Pa，PH9，失水7.8ml，泥饼0.5mm，HTHPml，坂含35kg/m3⑤地层及岩性描述：吉迪克组，地层岩性为棕色泥岩。

2断钻具情况与分析断裂扶正器为LX型整体式螺旋稳定器。

螺纹类型:8 5/8REG，本体外径441mm、内径71.8mm、接头外径254mm。

该扶正器前期使用纯钻时间18小时，本井纯钻时间113小时。

扶正器母扣根部断裂，见图1。

井下作业事故案例分析


井架倒塌事故
1998年9月8日，作业XX队在H2-6井作业，当班任务是起原井 管柱。由副队长陈XX操作通井机，刘XX和王XX站井口操作， 约21：00起完抽油杆开始起 油管，在上提第一根油管6米左 右时，井架基础后滑，顶到通井机履带板上，造成油管折断 落井，井架下部变形报废。 原因分析：井架基础下面的泥土松软；没有试提管柱检查井架 基础及绷绳、地锚等情况而违章蛮干。 正确做法：井架基础的地基只准下挖，更不许垫高，更不许垫 松软的泥土，且立完井架的地基松软时要拴好保险绳；另外 针对井场土地松软，应采用加大井架受力面积的方法；起管 柱前要试提管柱，检查井架安装情况 安全谚语：宁可千日不松无事，不可一日不防酿祸；抓基础从 大处着眼，防隐患从小处入手。
井架倒塌事故
1993年5月2日，作业XX队在H2—3井检泵作业，



XX班上 8：00—16：00班，由副班长杨XX带班，当下油管 时，井架不正，油管丝扣偏扣，杨XX决定调整井架， 用绳套套住井架一侧大腿，违章用通井机拖井架基 础，因操作失误，拉倒井架，致使井架下部变形。 原因分析：违章操作，拖井架基础时行车过猛造成 井架底座位移过大，井架拉倒。 正确做法：严格按规程操作，严禁盲目蛮干；用绷 绳调整井架调不过来时应用井架车到现场校正井架。 安全谚语：宁绕百仗远，不冒一步陷。
钻杆脱出伤人事故
1991年3月29日,作业XX队在H7-32井进行大修作业,当
班任务是起钻杆甩单根,由李XX和张XX在井口操作,当 起钻至第18根钻杆卸完丝扣下放单根时,活门吊卡销子 弹簧失灵,活门打开,钻杆失控下落后尾部跷起,打在拉 钻杆王XX的嘴部,造成打掉四颗门牙,后脑磕伤的恶性 事故. 原因分析:开工前没有认真组织岗位工人进行巡回检查 和整改,在活门吊卡小子失灵的情况下进行作业,是造成 这起事故的主要原因;岗位工人思想麻痹大意,未及时检 修工具. 安全谚语:吊卡吊卡不会说话,起下管柱完全靠它;粗心 大意事故突发,弹簧失灵钻杆落下;脑部受伤打掉门牙, 避免事故细心检查.
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

图1 井口装备示意图
7
2、现场调查确认事故发生经过
由于调查人员处于事故现场，其事实很快得到确认：2006年1月10日 20:00下机桥作业至井深1442.97米。当时甲乙方领导均在监督房开生产会， 为防止封井器结冰难以开关，甲方要求活动半封闸板。会后，井队工程师 上钻台通知正在操作刹把的副司钻停止下机桥作业，然后该井队工程师到 远控房关闭半封闸板。关闭半封后，该井队工程师与勘探公司技术科主管 井控的副科长、平台副经理在钻台下观察半封闸板的关闭情况。为进一步 确认闸板是否关到位，公司技术科副科长派井队工程师拿手电筒到井口观 察。正当他拿了手电筒上到钻台上时，只听到一声响，钻具离开吊卡，向 上弹起30多公分，证实钻具已经被提断了。经确认，是司钻在防喷器未打 开的情况下未经工程师同意就擅自指挥副司钻上提钻具致使钻具被提断， 落鱼长：1439.91m 。
未执行规定 轻视标准
未校正 未执行标准
厂家原因
井控机构未对新型 号产品做试验、检
测
按设计执行
未出现类似事故
规定流于形式
未规定
有规定，未 执行规定
9
2）事故关键因素分析
操作方面的原因（上图右边分支）
井队司钻在未接到任何指令的情况 下擅自指挥，在关闭半封闸板防喷器 的情况下上提钻具，导致3 1/2″钻杆 断。
作用，是钻具被夹扁的次要原因。 防喷器通径过大是钻具被夹扁的次要原因。
16
无论是操作方面的原因，还是设备方面的原因，从why tree法事故关键因素分析图上可以看到，造成这次断钻具 事故的原因，最终都可以归结为两个方面：没有相关规定 和有规定未执行——都属于运作管理系统和人员两方面的
8
3、确认现场事故引起的关键因素
1）why tree法事故关键因素分析图
断钻具事故
断口扁、成半弧状
关防喷器后上提钻具
硫化氢氢脆
闸板总成夹扁钻具
钻具疲劳损伤
技术、操作人员未 配合好，管理混乱
未执行塔里 木关井程序源自未装防提 装置井口不正
闸板设计缺陷
小钻具，大通径防喷器
缺少相关规 定，乱指挥
未严格要求， 人员技能差
4
论文内容
5
1、最初的反应和报告
塔 中 823 井 2005 年 12 月 30 日井喷抢险压井成功后，进 行下步作业，起出井下试油 管柱，下桥塞封井，并成立 了由钻井、试油井控和泥浆 等五人组成的现场工作小组。
6
1月10日9:30开始下7″机桥管 柱,20:10现场工作小组召集井上 相关技术、管理人员安排完下步 工作，准备撤离井场回塔中基地， 得知钻具提断落井。于是，现场 工作小组的成员都下车转入事故 现场调查工作，征得主管领导同 意后，现场工作小组立刻转变为 事故调查小组。现场井口装备示 意图。
15
事故的关键因素小结
通过上述断口位置、形貌到现场和车间模拟试验和理论分析的六个证 据断定，闸板导向块设计方面的缺陷是挤扁钻具的最根本原因；
井队违章操作，不按关井程序操作、乱岗操作，又缺少信息沟通，是 提断钻具的直接原因；
未安装防提断装置是提断钻具的另一个直接原因； 由于井口与转盘偏差太大，是钻具处于导向块突起外侧而失去了导向
用why-tree 法分析塔中823井下钻作业断钻具事故
1
前言
事故调查是企业安全文化的重要组成部分，其根本目 的是通过确定造成事故的关键因素，制订有效的预防事故 再次发生的措施，从而达到事故分享。许多根本原因来自 于我们的运作系统，而且不易被发现。
2
why-tree 法简介
why-tree 事故分析法是确定事故 关键因素的重要分析方法之一，其程 序如下：首先通过事故发生的表象观 察，然后查找引起事故的直接原因， 查找的范围包括：物理因素、人的因 素和运作系统的因素，通过连续重复 问为什么？列出相关因素，并最终找 到根本原因。
14
导向块设计理论分析证据
按照闸板总成导向块设计原 理，正常情况下钻具会在导向块 的作用下自动居中到闸板总成中 心。通过与正规闸板总成做对比， 发现该井所安装的闸板总成导向 块内侧有一尖棱凸出，在钻具本 体推向导向块尖棱凸起的外侧时， 导致3 1/2〞钻具不仅不能顺利居 中，反而将其推向外侧通径壁， 并将其夹扁。
13
井控欠平衡中心试验架试验证据
2月13日，井控欠平衡中心车间按照现场的工况重新进行了试验，把3 1/2〞钻杆人为推到紧贴防喷器内壁，防喷器控制油压由1.5Mpa逐渐上升 到10Mpa,在闸板导向块的作用下,钻具向中心靠拢,但是,钻具在没有完全 居中的情况下,半封闸板就实行了关闭,导致钻具被夹扁。
11
现场重复试验证据：
根据钻具断口位置和断口形貌 特征，为了检验闸板防喷器，井 队重新下入一根3 1/2″短钻杆进 行试验，结果3 1/2″短钻杆又被 挤扁，钻杆已经被严重挤扁变形 破裂，裂口长116mm, 钻具两边 各被挤出一个缺20mm×14mm。
12
现场挤扁模拟证据
通过将可疑3 1/2″闸板总成换下后，将被夹扁的钻杆与之相拟合， 证实压痕与导向块 的形状相吻合。
设备方面的原因（上图左边分支）
设计方面的缺陷：闸板总成 导向块内侧有一尖棱凸出、井 口安装不正和井控装备配套设 计方面的原因（防喷器通径与 钻具尺寸相差太大），这三方 面的原因共同作用导致钻具被 挤扁。
10
3）观察现象及证据推断
根据断口形貌证据判断
断钻具后，通过对上半部 断口形貌的分析，认为关闭半 封闸板时，3 1/2″钻杆先被挤 扁，然后上提被拉断。
井队管理不善，井控意识淡漠，未 严格执行关井操作程序，乱岗操作。 当时正处于下钻阶段，应由班组按 “四七”动作操作关井。而井队技术 干部自己实施关井，加上与主、副操 作人员信号传递不明确，造成误操作。
抢险完后，井队未及时联接防提断 装置。防提断装置的功能是：在关井 状态下，司钻操作的主气路气源被切 断，无法上提钻具，预防误操作。
3
2006年初塔里木油田发生了一起许多偶然因素集中出 现、概率非常低（塔里木油田十几年未发生过）的恶性事 故。即：塔中823井下钻关井时，闸板总成将同尺寸的钻 具挤变形；同时操作人员违章操作上提钻具，导致钻具断 落井内，造成该井报废，给国家造成巨大的损失。今天， 用why-tree 法分析塔中823井这一事故发生的关键因素， 与各位共同分享，避免类似事故再次发生。