原发性小血管炎肾损害课件

原发性小血管炎肾损害
原发性小血管炎肾损害
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பைடு நூலகம்
概述
• 系统性血管炎指以血管壁炎症和纤维素样 坏死为病理特征的一组系统性疾病，分为 原发和继发性。后者指继发于其他疾病如 感染、冷球蛋白血症、SLE等；前者则指 目前病因不明者
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1994年美国教堂山命名会议
据受累血管大小分为
• 大血管炎 • 中等血管炎 • 小血管炎 • 原发性小血管炎
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AAV初始治疗
• 推荐C T X 及糖皮质激素用于初始治疗( 1 A ) • 推荐病情不重或对C T X 禁忌者可选用利妥昔单
抗及糖皮质激素作为初始替代治疗（1B )
重要脏器受损的重症病人，如新月体性肾炎、肾小球或 小动脉纤维素样坏死、肺出血等的诱导治疗初期，可应用 甲基强的松龙冲击治疗
• 无C3c沉积的肾脏组织活动性病变处均能检出C3裂解的终 末产物C3d及补体活化的终末产物膜攻击复合物，说明补 体活化确实参与了人类AAV的发病
• 旁路活化途径独有的B因子和P因子在患者肾组织中均能 检测到，而经典途径和甘露糖结合凝集素途径共有的C4d 却不能检测到，说明补体旁路活化途径参与了人类AAV的 发生
• 高龄和基础的肺间质纤维化是继发肺部感染的独立危险因 素。故在应用免疫抑制治疗时须密切监测不良反应
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AAV发病机制研究
• AAV的典型肾脏病理表现是肾小球内无或仅有微量免疫球 蛋白及补体成分沉积
• 约1/3的AAV患者肾脏有少量补体C3c沉积，有C3c沉积者 蛋白尿多、肾脏病变更重
治疗药物( 2 B )。 • 对A Z A 及M M F 不能耐受，且G F R 不低于60
ml/(min*l. 73 m 2 )的患者，建议予甲氨喋呤（起始0.3 m g / ( k g•周），最大剂量25 m g /周）维持治疗( 1 C )。 • 不推荐依那西普（etanercept)作为辅助用药( 1 A )
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• 我国AAV患者以MPA为主，约占患者总数80%以上，在 老年人中比例更高，这与欧洲尤其是北欧地区以GPA为主 不同
• 我国ANCA靶抗原以髓过氧化物酶（MPO）为主，在老 年患者中尤甚
• 须指出的是，即便是GPA这一在欧美患者中以抗蛋白酶 （PR3）抗体占绝对主导的疾病，国人约60%为抗MPO
个月（1 D )。 • 需要维持血液透析且无肾外表现患者，不推荐进
行维持治疗（1 C )
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维持治疗的药物选择
• 推荐A Z A 1 〜2 m g / ( k g * d ) 口服作为维持治疗( 1 B ) • 对A Z A 过敏或不能耐受的患者，建议予M M F (最大剂
量1 〜2 g / d )维持治疗( 2 C )。 • 上呼吸道疾病患者，建议予复方磺胺甲噁唑作为辅助维持
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AAV治疗与预后
• 预后凶险，但随着糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）方案 的建立，其预后已有较大改善
• 研究显示，高龄、肾功能不全和继发感染是AAV患者死亡 的独立危险因素
• 须指出的是，随着糖皮质激素联合CTX的应用，AAV患者 的首位死因已非AAV本身，而是免疫抑制治疗所继发的感 染（特别是肺部感染），这对于老年患者尤为突出
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复发治疗
• A N C A 相关性血管炎复发（严重威胁生命或器 官）患者，推荐根据初始治疗方案治疗（1 C )。
• A N C A 相关性血管炎非严重复发的患者，建议 重新选择免疫抑制剂，或考虑加大激素剂量，联 合或不联合M M F 或A Z A (除C T X ) ( 2 C )
应用每周静脉点滴抗B 细胞的生物制剂（Rituximab） （375 mg/m2/周×4）其疗效不逊于口服CTX 疗法，可以用
于患者诱导缓解，疗效可持续18 个月
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AAV特殊患者的治疗
• 推荐需要透析或S C r快速升高的患者联合血浆置换治疗 （1 C )。
• 建议合并弥漫性肺泡出血患者联合血浆置换治疗( 2 C )。 • 建议A N C A 相关性血管炎和抗肾小球基膜( G B M )肾炎
重叠的患者联合血浆置换治疗，可参考抗G B M 肾炎的 标准治疗( 2 D )。 • 建议未合并肾外表现的患者，C T X 治疗3 个月后仍未摆 脱透析，停止C T X 治疗(2 C )
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维持治疗
• 推荐达缓解的患者进行维持治疗（1 B )。 • 持续完全缓解的患者，建议继续维持治疗至少1 8
部分原发性小血管炎与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 密切相关,是其特异性的血清学诊断工具，因而称为ANCA相 关小血管炎（AAV）
• 肉芽肿性多血管炎（GPA） • 显微镜下型多血管炎（MPA） • 变应性肉芽肿性血管炎（CSS）
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AAV特点
• AAV可见于各年龄组，以老年人多见，可累及全 身各器官和系统，但以肺肾受累最多见，肺脏受 累可表现为肺泡大出血，肾脏受累常表现为急性 肾衰竭，未治疗者进展迅速，预后凶险，属临床 危急重症
抗体阳性。因此，我国患者肾脏受累比例高且病变较重
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• 2005年Chen等通过对8年来人住北京大学附属医院的426 例AAV患者研究发现， MPA占79.1%， GPA占20.4%， CSS占0.5%
• 87.1%患者合并肾脏损害，61.0%存在肺损害 • AAV在中国人群仍较常见，其中以MPA最常见，肾、肺
（PR3-ANCA阳性者复发率高，MPO-ANCA阳性者耐 药性、发生终末期肾病及病死率等均较高）
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• 对于复发患者的诊断及预后判断，PR3ANCA阳性者复发率高，MPO-ANCA阳性 者耐药性、发生终末期肾病及病死率等均 较高
为最常受累器官
• 不采取任何治疗两年病死率可达90%，故早期诊断、正规
治疗是关键
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诊断标准
• 中老年患者，尤其男性 • 存在疲乏、消瘦、发热等前驱症状 • 肾活检示免疫荧光阴性或微量的坏死性新月体肾
炎 • 肺活检示毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复
合物沉积 • IIF法或ELISA法证实ANCA阳性