急性失代偿性心力衰竭治疗：总则Author:Wilson S Colucci, MDSection Editors:Stephen S Gottlieb, MDJames Hoekstra, MDDeputy Editor:Susan B Yeon, MD, JD, FACC译审:刘永太, 副主任医师，副教授Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至： 2018-02 . | 专题最后更新日期： 2016-11-03.There is a newer version of this topic available in English.该主题有一个新的英文版本。
引言—急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure, ADHF)是急性呼吸窘迫的一个常见和可能致死的原因。
该临床综合征的特征是发生呼吸困难，常伴有急性心脏充盈压上升(心源性肺水肿)而引起的肺间质和肺泡腔内液体积聚[1]。
ADHF也可表现为左心室充盈压上升及呼吸困难但不伴肺水肿。
ADHF最常是由左心室(left ventricular, LV)收缩或舒张功能障碍引起的，伴或不伴有其他心脏病变，如冠状动脉疾病或瓣膜异常。
尽管如此，在没有心脏病的情况下，原发性液体过剩(例如，因输血引起)、严重高血压和严重肾脏疾病等多种疾病或事件都可能导致由于肺毛细血管楔压升高而引起的肺水肿。
与处理伴或不伴急性心肌梗死(myocardial infarction, MI)的ADHF患者的总则将总结在此。
ADHF治疗组成及病理生理学和评估将单独阐述。
(参见“急性失代偿性心力衰竭的治疗方案”和“急性失代偿性心力衰竭的评估”)急性冠状动脉综合征情况下的ADHF和心源性休克的治疗将单独讨论。
右心室心肌梗死(通常表现为低血压和肺野清晰)的处理也将单独讨论。
(参见“急性冠脉综合征患者急性失代偿性心力衰竭的治疗”和“急性心肌梗死并发心源性休克的治疗与预后”和“右心室心肌梗死”)非心源性肺水肿是一种独特的临床综合征，在不存在肺毛细血管楔压升高的情况下伴有弥漫性肺泡腔充盈[1]。
该疾病将在别处讨论。
(参见“非心源性肺水肿”)主要协会发布的诊疗指南—总体来说，下述推荐与2005年美国心脏病学会/美国心脏协会(American College of Cardiology/American HeartAssociation, ACC/AHA)心力衰竭指南在2009年的集中更新版本以及2010年美国心衰协会(Heart Failure Society of America, HFSA)关于ADHF的指南一致[2,3]。
2008年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)关于急性心力衰竭的指南也给出了相似的推荐[4]。
美国胸痛中心协会关于对急性心力衰竭患者的推荐也给了其他推荐[5]。
住院治疗—正如2010年HFSA指南指出，对出现以下临床情况的ADHF患者，推荐住院治疗[3]：▪有严重失代偿性心力衰竭证据，包括低血压、肾功能恶化或精神状态改变。
2009年ACC/AHA集中更新版对此表示支持，该更新推荐有快速失代偿和灌注不足，并伴有尿排量减少或其他休克表现的患者应该进行快速干预以改善全身灌注情况[2]。
▪静息时呼吸困难，通常反映为静息时呼吸急促，较少见地反映为血氧饱和度小于90%。
▪血流动力学上显著的心律失常，包括新发心房纤颤伴快速心室反应。
▪急性冠状动脉综合征。
(参见“急诊科疑似急性冠脉综合征(心肌梗死、不稳定型心绞痛)的初始评估与治疗”)▪淤血加重，即使未出现呼吸困难▪出现肺淤血或体循环淤血的体征和症状，即使体重未增加▪重要电解质紊乱▪相关共存疾病，例如：肺炎、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、或提示短暂性脑缺血发作或脑卒中的症状▪埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)反复放电▪既往未确诊的心力衰竭，出现体循环或肺淤血体征和症状监测住院患者监测—因治疗ADHF而入院的患者有发生血流动力学不平稳和心律失常的风险，因此必需进行密切监测[2,3]。
HFSA指南推荐生命体征(包括直立性血压)的监测频率应大于每日1次，体重、液体摄入量和排出量、淤血症状和体征、血清电解质、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血清肌酸酐以及血氧饱和度每日应至少监测1次，直至病情稳定为止[3]。
每日至少应该监测1次血清钾和血清镁水平，当利尿快速时，可能需要增加监测频率。
常规检查项目包括血糖、肌钙蛋白、全血细胞计数，如果使用华法林还应监测国际标准化比值(International normalized ratio, INR)。
通常需要进行脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)或N-端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)评估、肝功能检查和尿液分析；偶尔需要进行动脉血气分析(例如，为了检测二氧化碳潴留)。
遥测通常持续至少24-48小时。
一旦患者的血流动力学、用药治疗方案和电解质稳定，可停止遥测。
记录有效利尿— ADHF的再住院率非常高，其中部分原因是初次住院时利尿不充分[6,7]。
持续性淤血可能难以被察觉，且通常难以持续对摄入量和排出量的准确评估。
每日对患者进行体重评估可能是记录有效利尿的最有效方法[2]。
为了准确比较，每日测量需采用同一个秤并应该在每日同一时间进行，通常在早晨、餐前和排泄后。
体重比较可能需要考虑食物摄入变化而进行调整。
血流动力学监测— ADHF患者进行侵入性血流动力学监测的作用将单独讨论。
(参见“急性失代偿性心力衰竭的评估”，关于…Swan-Ganz导管‟一节和“难治性心力衰竭的治疗”，关于…血流动力学监测‟一节)对于声窗良好的患者，超声心动图可能提供了一种非侵入性估测充盈压的方法。
(参见“组织多普勒超声心动图”，关于…评估左心室充盈压‟一节)急性心力衰竭vs慢性心力衰竭的治疗目标—将ADHF的处理与慢性心力衰竭的处理予以区分非常重要。
慢性心力衰竭(尤其是当由收缩功能障碍而引起)的治疗，是围绕那些已显示能够降低长期死亡率并改善症状的治疗[例如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme, ACE)和β-受体阻滞剂]予以展开的。
相比之下，ADHF初始治疗的目标在于稳定血液动力学、支持氧合和通气以及缓解症状[8]。
在治疗ADHF时，尤其在初始维稳治疗阶段，应该谨慎使用或者不添加慢性心力衰竭治疗的某些基础药物(例如，β-受体阻滞剂)。
在患者疗程后期阶段可开始使用这些治疗或逐渐向上调整用药剂量。
对于ADHF住院患者，HFSA指南推荐采用以下治疗目标[3]：▪改善症状，尤其是淤血和低排出量的症状▪恢复正常的氧合▪优化容量状态▪确定病因▪确定并处理诱发因素▪优化长期口服药物治疗▪最小化副作用▪确定可能受益于血运重建术的患者(参见“急性冠脉综合征患者急性失代偿性心力衰竭的治疗”)▪确定可能受益于仪器治疗的患者(参见“心力衰竭和心肌病患者心脏性猝死的二级预防”和“Cardiac resynchronization therapy in heart failure: Indications”)收缩功能障碍vs舒张功能障碍—对于慢性心力衰竭患者，根据患者是否具有显著的收缩功能障碍，所采用的长期治疗策略而有所不同。
(参见“收缩功能障碍所致心力衰竭的治疗概述”和“射血分数保留型心力衰竭的治疗和预后”)然而，在急性情况下，收缩性和舒张性心力衰竭所采用的某些初始治疗相似，包括以下：▪利尿▪必要时进行补充供氧和辅助通气▪对特定患者施以扩血管治疗收缩性心力衰竭患者和舒张性心力衰竭患者进行的初始治疗策略某些治疗组成不同。
对于收缩功能障碍患者，在急性情况下不应启动某些药物(例如，ACE抑制剂和β-受体阻滞剂)或应该谨慎使用这些药物。
相比之下，对于原发性舒张功能障碍患者，高血压和心动过速的治疗尤为重要。
正性肌力药不适用于舒张功能障碍而收缩功能保留的患者。
心律失常的治疗—室上性心律失常和室性心律失常都可能伴发于肺水肿。
心房纤颤—心房纤颤(atrial fibrillation, AF)是一种常见的心律失常，尤其在有基础心脏疾病的患者中更为常见。
在同时有心力衰竭和心房纤颤的患者中，存在几种可能的关联：▪由于左心房压力和壁应力增加，急性心力衰竭可促发心房纤颤。
▪心房纤颤可导致急性心力衰竭，尤其当心室反应较为快速时。
(参见“心房颤动及其复律为窦性心律后的血流动力学后果”)▪心房纤颤可能为慢性病程，并且不与急性心力衰竭失代偿直接关联。
通常很难确定心房纤颤是ADHF的因还是果。
明显先于失代偿的可靠心悸病史提示但不证实心房纤颤是肺水肿的原因。
心房纤颤的治疗取决于它是否伴有明显的血流动力学不稳定、以及它是否被认为会促发心力衰竭失代偿。
在部分合并心房纤颤的ADHF患者中，肺水肿的有效治疗导致心室率减慢或心律失常自发逆转。
如果心房纤颤持续，则它的治疗和其他情形下心房纤颤的治疗方法相同。
(参见“心房颤动概述”和“心力衰竭患者心房颤动的处理”)心率控制常是首选的初始策略，其原因如下：▪因为急性心力衰竭能够促发心房纤颤，所以在急性心力衰竭消退之前进行心脏复律后往往会出现心房纤颤早期复发。
▪心房纤颤通常为慢性疾病，不会促成急性失代偿。
▪若心房纤颤伴发低血压或有心源性休克的表现▪若确定心房纤颤是肺水肿的原因▪若对肺水肿有效治疗的反应缓慢或欠佳若有可能，应在心脏复律前开始肝素治疗。
(参见“房颤转复为窦性心律前后栓塞的预防”)室性心律失常—肺水肿的患者出现室性心动过速通常是威胁生命的。
因此，需要立即进行电击复律或心脏除颤。
若在复律后心律失常复发，抗心律失常治疗(尤其是使用胺碘酮)，可能有效。
(参见“急性心肌梗死期间室性心律失常的临床特征和治疗”和“快速性心律失常的急性处理概述”，关于…室性心动过速‟一节)发生心室纤颤必须立即行复苏术。
(参见“成人高级心脏生命支持”)肾血管性高血压—复发性不明原因心力衰竭失代偿和/或一过性(突发)肺水肿可发生在一些肾血管性高血压患者中，这类患者的左心室收缩功能通常保留(正常或接近正常)。
与单侧肾动脉狭窄患者相比，一过性肺水肿似乎更常见于双侧肾动脉狭窄的患者中(12% vs 41%)[9,10]。
双侧肾动脉狭窄合并一过性肺水肿被命名为Pickering综合征[11,12]。
此综合征患者中ADHF的急性治疗包括血压控制以及某些情况下的利尿。
