急性心力衰竭的诊断和治疗
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急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC-2016年版)
经皮心脏介入治疗
球囊扩张术
支架植入术
通过导管将小球囊塞入狭窄、闭 塞的血管内，再将球囊加压扩张， 从而通畅血管。
导管送到患者的狭窄部位，再在 血管内放置一种支架，使血管通 畅。
起搏器植入术
手术将小型电器装置植入心脏， 控制心脏节律，以防治心搏过缓 或心室扑动等异常。
外科手术治疗
对于失代偿期的急性心衰患者，外科干预可能是唯一的治疗方法。
每周进行有氧运动，并通过渐 进式增加运动时间和强度。
中医诊治
通过调和气血、活血通络、补 肾益气等方法，保护和改善心 血管健康。
1 冠状动脉旁路移植（CABG）手术
通过搭建新的血管将冠状动脉狭窄位置的血液供应重建，改善心室功能，预防心肌再梗 死。
2 心脏移植和辅助装置
当药物治疗不能有效控制病情时，可以考虑进行心脏移植或使用人工心脏辅助装置。
急性心力衰竭的预防措施
改变生活习惯
避免饮酒过度、吸烟以及过度 饮食等不良习惯。
规律运动
用法
口服或静脉注射，具体剂量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应等因素而定。
药物治疗：血管扩张剂
种类 作用
用法
硝酸甘油、硝酸异Biblioteka 梨醇酯、酚妥拉明上述药物可扩张静脉和（或）动脉血管，使心肌 的前负荷减轻，使心肌收缩的负荷降低，增加心 输出量。
口服、皮下、静脉注射或静脉持续泵入，具体剂 量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应 等因素而定。
诊断方法：生化检查
血清肌钙蛋白
能够反映急性心肌缺血性损害导 致的心肌损伤程度。
血糖
高血糖会使急性心力衰竭的治疗 更为困难和复杂。
肾功能
急性心力衰竭的肾脏损伤是一种 常见危险因素。
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
第14页
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
第28页
3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
第25页
如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
第28页
3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
第25页
如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
急性心力衰竭的诊断和治疗PPT课件
护理要点
监测生命体征
密切监测患者的血压、心率、呼 吸等生命体征，及时发现异常情
况。
保持呼吸道通畅
协助患者取半卧位，给予吸氧，保 持呼吸道通畅，减轻心脏负担。
控制液体摄入
限制患者的液体摄入量，减轻心脏 负担，缓解急性心力衰竭症状。
患者教育
认识疾病
及时就医
向患者及家属介绍急性心力衰竭的病 因、症状、治疗方法等，提高患者的 认知水平。
急性心力衰竭的诊断和治疗 ppt课件
目录
• 急性心力衰竭概述 • 急性心力衰竭的药物治疗 • 非药物治疗 • 急性心力衰竭的预防与护理 • 急性心力衰竭的预后与随访
01
急性心力衰竭概述
定义与分类
定义
急性心力衰竭（AHF）是指由于心脏 结构和功能异常导致心脏排血量急剧 降低，组织器官灌注不足，引起急性 淤血和肺水肿的临床综合征。
应及时就医。
调整治疗方案
根据复查结果和患者情况，医 生会调整治疗方案，患者应遵
医嘱治疗。
保持良好生活习惯
患者应保持健康的生活习惯， 包括合理饮食、适量运动、戒
烟限酒等。
患者自我管理
记录症状与体征
患者应记录自身症状、体征变 化，以便与医生沟通。
遵医嘱治疗
患者应严格遵守医嘱，按时服 药，不擅自更改治疗方案。
ACE抑制剂的常见副作用包括低血压、肾功能不全和高 血钾等，需密切监测。
ACE抑制剂的使用方法一般为口服，剂量根据患者的血 压和病情进行调整。
β受体拮抗剂
β受体拮抗剂通过抑制交感神经 系统的活性，降低心肌收缩力和
心率，减轻心脏负担。
β受体拮抗剂的常见副作用包括 心动过缓、低血压和心衰加重等，
需密切监测。
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心力衰竭诊断和治疗指南对于临床实践具有重要的指导意义。
本文将重点介绍该指南的诊断和治疗方面的要点，并对结尾内容进行完整的概述。
心力衰竭是一种心脏病的综合征，其主要特征是心脏不能有效泵血，导致心输出量下降和组织灌注不足。
根据发病时间和病程可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
2024ESC指南首次将急、慢性心力衰竭的识别和治疗进行了详细的阐述。
首先，诊断方面，指南提出了心力衰竭的临床评估流程，包括病史、体格检查和实验室检查等。
此外，心力衰竭的影像学评估也具有重要的临床价值，如心脏超声心动图、核素心肌灌注显像等，可以帮助评估心功能和确定病因。
诊断心力衰竭主要依据症状、体征和心功能，根据左心功能不全、右心功能不全和心室舒张功能不全等不同类型来进行分类。
对于急性和慢性心力衰竭的治疗方面，指南提出了全面的治疗策略。
对于急性心力衰竭，首要目标是纠正引起心力衰竭的原因，如治疗心肌梗死、控制心律失常等。
同时，应给予卧床休息、使用利尿剂、纠正液体临床状态等对症处理措施。
而对于慢性心力衰竭，药物治疗是关键，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等。
此外，心脏再同步治疗、器械辅助等也可以考虑。
最后，在结尾内容方面，需要对整个文章进行总结和概括。
可以回顾诊断和治疗指南的重要内容和亮点，并强调其重要性和临床应用的指导价值。
此外，可以提出未来需要进一步研究和改进的方向，以便更好地促进心力衰竭诊断和治疗的进展。
同时，结尾部分也可以强调患者的重要性和在治疗过程中的积极作用，并提醒患者进行规范治疗，遵循医嘱。
综上所述，2024ESC心力衰竭诊断和治疗指南在心力衰竭领域具有重要的临床意义。
在文末部分，可以通过概述指南的要点和总结内容来强调其实用性和指导价值，同时也可以提出改进方向和强调患者的角色，以达到完整的结尾要求。
急性心力衰竭的诊断与治疗
Minutes
Control 30
60
90
Minutes
Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 1983
抗心肌缺血治疗－硝酸酯
I IIa IIb III
ESC 急性心力衰竭指南 2005年
Class I: 必须给予 治疗的药物，利益 大于风险 证据 B：有单个随 机临床证据支持
AHF，当血 压适当时
AHF，当血 压适当时
剂量
主要副 作用
其它
开始时20ug/min 低血压 增加至200ug/min ，头痛
持续使 用耐受
开始1mg/h， 低血压， 持续使 增至10mg/h 头痛 用耐受
硝普钠
Nesiritide
高血压危象 、心源性休 克，联合使 用intoropes
急性失代偿 心衰
0.35ug/kg/min
低血压， 药物对 氰化物 光敏感 中毒
2ug/kg IV，0.015- 低血压
0.03ug/kg/min
硝普钠
静点后立即起效 ➢ 停药后可维持1-10分钟 ➢ 同时扩张动静脉 ➢ 较易控制 ➢ 需监测血压
慎用： ➢ 肝肾功能不全 ➢ 心脑血管供血不足 ➢ 高颅压 ➢ 肺功能不全 ➢ 甲功不全 ➢ VB12缺乏症
急性肺水肿:改善脉率和呼吸频率
Improvements in pulse rate and respiratory rate in patients treated with different doses of Isoket® i.v.
Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-393
急性心力衰竭的诊断和治疗
病因和发病机制
急性心力衰竭的病因多种多样，包括冠心病、高血压、心肌病、瓣膜疾病等。发病机制主要包括 心肌收缩力下降、心脏负荷过重等。
临床表现
急性心力衰竭的临床表现包括呼吸困难、水肿、乏力、心悸等。体格检查、心电图、血液检查和 超声心动图是常用的诊断工具。
诊断பைடு நூலகம்
诊断急性心力衰竭主要依靠体格检查、心电图、血液检查和超声心动图等工具。这些检查可以帮 助医生确定病因和病情严重程度。
分类
根据左心功能和心输出量的情况，急性心力衰竭可以分为不同类型，帮助医生选择合适的治疗方 案。
治疗
急性期治疗
在急性期，限制液体和 钠盐摄入、给氧治疗、 利尿剂等措施可以帮助 减轻症状，稳定病情。
长期治疗
长期治疗包括使用 ACE 抑制剂和 ARB、β 受体阻 滞剂、利尿剂、地高辛、 钙通道阻滞剂和科萨贝 因等药物。
急性心力衰竭的诊断和治 疗
急性心力衰竭是一种严重的心脏疾病，需要及时的诊断和治疗。本演示将介 绍急性心力衰竭的概述、病因和发病机制、临床表现、诊断、分类、治疗、 手术治疗、预后、并发症、护理、预防以及结语。
概述
急性心力衰竭是心脏无法将足够的血液输送到身体各部位的一种疾病。它通 常是病因复杂的结果，常伴随其他心脏病症。
手术治疗
在某些情况下，手术治 疗如心脏博伐利等可能 是必要的选择。
预后
急性心力衰竭的预后取决于病因、病情严重程度和治疗效果等多个因素。早 期诊断和有效治疗可以改善患者的预后。
并发症
急性心力衰竭可能引发并发症，如心律失常、急性肺水肿等。及时发现并治 疗这些并发症对患者的预后至关重要。
护理
急性心力衰竭患者需要综合护理，包括监测生命体征、控制液体摄入和维持适当的体位等。
急性心力衰竭诊断和治疗指南
继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。
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2.根据基础心血管疾病的处理
（1）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱
发急性心 衰，如出现各种诱因要积极控制。 （2）伴基础疾病的急性心衰
应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急 性心衰的 基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管 疾病。 （3）原有慢性心衰类型
急性心力衰竭诊断和治疗 指南（ESC 2016年版）
目录
一、背景 二、急性心力衰竭的定义 三、急性心力衰竭的流行病学 四、病理生理机制 五、急性心衰的诊断与分类 六、治疗目标 七、治疗流程及药物推荐 八、急性心衰的处理
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一、背 景
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地 的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭患者 住院率并提高了生存率，尽管预后仍不尽人意，但 近，年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和可治 疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年欧洲 心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出 了新理念。
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（2）需迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易 感因素[简 写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome ）、高血 压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、 急性机械 并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute
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五、急性心衰的诊断及分类
1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。 2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC2016年版)
急性心力衰竭的药物治疗
利尿剂
减少体液潴留，减轻心脏负荷。
血管扩张剂
扩张血管，降低血液循环阻力。
血管紧张素转化酶抑 制剂
控制高血压，减轻心脏负荷。
急性心力衰竭的非药物治疗方法
1
心脏辅助装置
使用机械装置辅助心脏功能，如左室辅助装源自心胸外科手术2置。
如冠状动脉搭桥手术、瓣膜置换手术等。
3
体外膜供氧
通过体外膜氧合机辅助呼吸和氧合。
结合病史和体格检查结果进行综合评估。
3 心脏超声检查
评估心脏结构和功能，检查心脏瓣膜情况。
2 心电图
检测心脏电活动，了解心脏功能和心律是否受影 响。
4 血液检查
了解肾功能、电解质、肝功能等方面情况。
急性心力衰竭的治疗原则
治疗重点是纠正病因、减轻症状、改善心功能，采取药物治疗、非药物治疗以及心脏辅助装置等手段。
急性心力衰竭诊断和治疗 指南(ESC2016年版)
本指南旨在为医生提供急性心力衰竭的最新诊断和治疗方案，以促进患者的 康复和生活质量的提高。
急性心力衰竭定义
急性心力衰竭是一种心脏功能障碍性疾病，导致心脏无法有效泵血，引起全身性循环障碍。常见的病因包括冠状动 脉疾病、高血压、肺心病等。
急性心力衰竭的病因
冠状动脉疾病
心肌供血不足导致心肌损伤和 功能受损。
高血压
长期高血压可导致心脏肥厚和 舒张功能减退。
肺心病
慢性肺疾病引发肺动脉高压， 使右心负荷过重。
急性心力衰竭的临床表现
急性心力衰竭的症状包括呼吸困难、咳嗽、胸闷、乏力等。体格检查可能显 示心率快、心音减弱、肺部湿啰音等。
急性心力衰竭的诊断标准
1 心肺体检结果
急性心力衰竭的诊断和治疗PPT课件
生活方式调整
指导患者合理饮食、适量 运动、保持良好的作息时 间，避免过度劳累。
心理支持
关注患者的心理状态，提 供必要的心理支持，帮助 患者树立战胜疾病的信心。
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机械循环支持
总结词
机械循环支持是一种通过人工装置辅助或替代心脏功能的非药物治疗方法。
详细描述
机械循环支持包括左心辅助、右心辅助和全心辅助等不同类型，通过植入人工心脏或使用体外循环技术等手段， 为患者提供持续的心脏功能支持。适用于急性心力衰竭患者，尤其是药物治疗无效或等待心脏移植的患者。
04 急性心力衰竭的并发症及 处理
临床表现和诊断标准
临床表现
急性心力衰竭的典型表现包括突发严重呼吸困难、端坐呼吸、频繁咳嗽、咳粉 红色泡沫痰等。
诊断标准
根据典型临床表现、体征和相关检查结果（如心电图、超声心动图等），可对 急性心力衰竭进行诊断。同时需排除其他可能导致呼吸困难的疾病，如
03
药物治疗
根据病情需要，使用利尿 剂、ACE抑制剂、β受体 拮抗剂等药物进行治疗。
非药物治疗
包括心脏康复训练、心理 治疗、氧疗等，促进患者 康复。
定期随访
定期进行随访，评估患者 康复情况，调整治疗方案。
患者教育和生活方式调整
患者教育
向患者及家属介绍急性心 力衰竭的病因、症状、治 疗方法及预防措施。
急性心力衰竭的诊断和治疗ppt课 件
目 录
• 急性心力衰竭概述 • 急性心力衰竭的药物治疗 • 非药物治疗 • 急性心力衰竭的并发症及处理 • 急性心力衰竭的预防和康复
01 急性心力衰竭概述
定义和分类
定义
急性心力衰竭（AHF）是指由于心 脏功能异常导致急性发作的呼吸困 难、乏力、水肿等症状的综合征。
急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读
1
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
2018中国心衰指南解读(急性部分)【35页】
（Ⅱb，B）
➢使用新型利尿剂托伐普坦 ➢纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
18
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
急性心衰治疗—扩血管药物
➢应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
11
急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
➢使用新型利尿剂托伐普坦 ➢纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
18
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
急性心衰治疗—扩血管药物
➢应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
11
急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
急性心衰
急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。
急性心衰的病因和病理生理学机制一、急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重。
2.急性心肌坏死和（或）损伤：（1）急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死；（2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。
3.急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；（2）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）主动脉夹层；（5）心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。
二、急性左心衰竭的病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死：缺血性心脏病合并急性心衰主要有下列3种情况：（1）急性心肌梗死：主要鉴于大面积的心肌梗死；有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者；（2）急性心肌缺血：缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰，此种状况可见于梗死范围不大的老年患者，虽然梗死面积较小，但缺血面积大；（3）原有慢性心功能不全，如陈旧性心肌梗死或无梗死史的慢性缺血性心脏病患者，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。
急性左心衰的诊断和治疗
急性左心衰 有关原因
急性压力负荷增长 急性容量负荷增长
急性心室舒张受限
常见诱因
心衰迅速恶化：快或慢心律失常，AMI并发 症：室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂，高血 压危象，心包填塞，重症心肌炎等
慢性心衰失代偿：感染，心律失常，甲状 腺功能异常，贫血等
临床体现
1.基础心血管疾病病史和体现 2.早期体现：疲乏、运动耐量
使用方法：开始4-10μg/min，后来根据血 压和患者临床反应调整
非药物治疗
主动脉内球囊反搏（IABP） 机械通气 血液净化治疗 心室机械辅助装置
主动脉内球囊反搏（IABP）
改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增长心 输出量
适应症：AMI或严重心肌缺血并发心源性休 克，且不能用药物纠正；伴血流动力学障 碍旳严重冠心病（AMI伴机械并发症）；心 肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性水肿； 作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植 前旳过渡治疗
作用机制：降低左右心室充盈压和全身血 管阻力，从而减轻心脏负荷，但没有证据 表白血管扩张剂可改善预后
常用药物：硝酸酯类、硝普钠和重组人 BNP
硝酸甘油
主要扩张静脉，减轻心脏前负荷 大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作
用 尤其合用于急性冠脉综合征伴心衰旳患者 舌下含化0.3~0.6mg/次，静脉注射时初始
NT-proBNP
影响原因：年龄、性别、肾功能和体重等， 老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降 低
NT-proBNP水平根据年龄和肾功能不全分 层如下：肾功能不全>1200ng/L
Age
NT-proBNP （ng/L）
<50岁 50-70岁 450 900
>70岁 1800
急性左心衰诊疗
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非侵入性检查
• 例行测量血压、体温、呼吸频率、心率、心电图是必须测量的 • 一些实验室检查应重复测量，如：电解质、肌酐、血糖、感染标志物或其它代谢异常的标志物
。应治疗低钾或高钾 • 如果病人病情恶化，这些检测都应频繁监测。 • 在急性失代偿阶段，尤其是急性事件中表现缺血或心律失常，必须做心电图（观察心律失常和
诊断
• 胸部X 线和影像技术 – 评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血。 – 诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不稳定性。 – 鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。 – 肺部CT 同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓 塞。 – CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。
项目
心源性
非心源性
• 病史
近期有急性心脏事件
有
• 临床症状 末梢充盈
不佳四肢发凉
•
奔马律
有S3奔马律
•
脉搏
细弱
•
劲静脉充盈
有
•
肺部罗音
湿罗音
• 检查
ECG
缺血/梗塞史
•
胸片
肺淤血或水肿
•
心肌标志物
CK-MB/InT/I 增高
•
PCWP
>18mmHg
通常无 好四肢温
无 有力 无 干的基础 族史或过敏史
心脏病，病程 长期反复发作
较短。
史 ，病程长。
部分病人有家
项目 心原性哮喘 支气管哮喘病
症状
多见于中老 年人，有极 度呼吸困难， 咳白色或粉 红色泡沫状 痰，持续时 间短。
多从青少年起病 为呼气性呼吸困 难,持续时间长， 达数小时或数天。
项目 心原性哮喘 支气管哮喘
体征
诊断
• 其它研究 – 血管造影是重要的，在血管造影基础上进行血管重建治疗可以促进预后 • Ⅰ类建议，B级证据 – 通过其它检查不能解释持续很久的急性心衰，可以进行冠脉造影 – 肺动脉导管（PAC）插入可以帮助诊断急性心衰
鉴别诊断
• 心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别
• 项 目 心原性哮喘
支气管哮喘 病 史 有引起急性
•耐受度 治疗措施撤换发生率低 副作用减少
急性心力衰竭
最终诊断 诊断步骤
确定治疗 评价
需要性介入性 检查 如PAC
紧急复苏
病人痛苦或疼痛 N
动脉血氧饱和度>95% Y
正常心率和节律 Y
平均动脉压>70mmHg N
足够的前负荷 Y
足够的心输出量：逆转 代谢性酸中毒，SvO2>65%
器官灌注充足的表现
此分级已经被心肌病研究证实有效，并同样适用于接受住院治疗或院外的慢性心力衰竭病人 。
病理生理
• 急性衰竭心脏的恶性循环 – 急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要。 不考虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导致恶性循环，从而导致慢 性心力衰竭和死亡。
ST 段） – Ⅰ类建议，C 级证据
非侵入性检查
• 在治疗的开始应保持血压正常，并应频繁监测（如每5 分钟监测一次），直到血管扩张剂、利 尿剂或正性肌力药的剂量稳定之后
• 在不存在血管强烈收缩和心率较快情况下，非侵入性检查、自动血压计测量血压是可靠的 – Ⅰ类建议，C 级证据
非侵入性检查
• 血氧检测仪的应用 – Ⅰ类建议，C 级证据
• 评估错误 • 其它引起心力衰竭的原因 • 诊断错误（没有心力衰竭）
诊断
• 通过肺部听诊可以估算左心室充盈压 – 肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室 充盈压增加并对其严重性进行分级 – Ⅰ类建议，C级证据
诊断
• 心电图（ECG） – 在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。 – 心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。 – 心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥 大或扩张型心肌病。 – 12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。
<18mmHg
治疗目标
•临床 症状(呼吸困难和/或乏力)减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多
•实验室检查 血清电解质正常 BUN和/或肌酐↓ s-胆红素↓ 血浆BNP↓ 血糖正常
•血流动力学 肺毛细血管楔压↓<18mmHg 心输出量和/或每搏输出量↑
•结局 重症监护室治疗时间缩短 住院时间减少 再次住院间隔时间延长 死亡率下降
诊断
• 临床评估 – 对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估是重要的。 – 在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（ 如由于颈静脉瓣），可观察颈外静脉。
诊断
LVEF下降
评估心室功能 左室射血分数
LVEF仍保持正常
左室收缩功能不全
短暂的 收缩功能不全
舒张功能 不全
– *ESC不推荐使用第Ⅲ类
循证医学证据的分级
• A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 • B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据 • C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究
病因
• 先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） • 急性冠脉综合征
• Ⅱ级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和 肺静脉高压。肺充血，中下肺野可闻及湿啰音。
• Ⅲ级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿，满肺湿
啰音。
• Ⅳ级：心源性休克。症状包括低血压（SBP≤90mmHg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。
临床严重性分级：
Ⅰ级 （皮肤干、温暖）， Ⅱ级 （皮肤湿、温暖）， Ⅲ级 （皮肤干冷） Ⅳ级 （皮肤湿冷）。
病理生理
• 心肌顿抑 – 心肌顿抑是在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全。此种缺血可以短期存在，即使 在血流正常时亦可存在。心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌缺血损伤的严重性 和持续时间。
病理生理
• 心肌冬眠 – 心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增 加血流和组织摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功能。 – 心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心肌保留收缩能力并对收缩刺激有反应时， 冬眠心肌可以通过血流的再通和组织摄氧的恢复及时恢复。因为这些机制取决于心肌损 伤的持续时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢复组织摄氧和血流。
– 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全 – 急性心肌梗死的血流动力学合并症 – 右室梗死
病因
• 高血压危象 • 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速） • 瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重) • 重度主动脉瓣狭窄 • 重症急性心肌炎 • 心包填赛 • 主动脉夹层 • 产后心肌病
诊断-实验室检查(住院病人)
血细胞计数，血小板计数 INR CRP D-二聚体 Na K 尿素 血肌酐 血糖 CK-MB cTnT/cTnI
动脉血气分析 转氨酶 尿常规 血浆BNP或NT-前BNP
检查 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 检查 检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性） 检查 检查
急性心力衰竭的诊断和治疗
循证医学建议的分类
• 第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；
• 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；
–
Ⅱa 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；
–
Ⅱb 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；
• 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的
侵入性检查
• 应避免过分关注右房压测定，因为右房压测定在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相关 。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气（PEEP）的影响 – Ⅰ类建议，C级证据
侵入性检查
• 肺动脉导管(PAC) – 上腔静脉压 右房压 右室压 肺动脉压 心输出量 半连续测定心输出量及混合静脉血氧饱 和度 右室舒张末容积和射血分数 – 应用PAC 区别心源性或非心源性原因 – 重度三尖瓣反流，通过热稀释法检测可能对心输出量做出过高或过低估计 – 插入PAC 以保证心室最佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性肌力药 – 当利尿剂和血管扩张剂已达到效果时就尽快拔出 – 在心源性休克和持续的严重低心输出量综合征中，建议测定混合静脉氧饱和度保持65%以 上
临床表现
• 高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、 医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。
• 右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。
急性心衰的KILLIP分级
• Ⅰ级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状。
• 急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。 • 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或
慢性心力衰竭急性失代偿。
临床表现
• 心力衰竭急性失代偿（新发或慢性心力衰竭失代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻 微，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。
• 高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸 片示急性肺水肿。
有基础心脏病 的体征心尖部 可闻及舒张期 奔马律，两肺 可闻及湿罗音 或哮鸣音，以 湿罗音为主。
两肺满布哮鸣 音，可有肺气 肿征湿罗音少 或无。
项目 心原性哮喘 支气管哮喘
治疗 反应
快速利尿、 血管扩张
剂、洋地 黄、吗啡 等有效。
氨茶碱、肾上 腺皮质激素有
效。
急性心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别