第十五节 妊娠期及哺乳期合理用药
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一、妊娠期合理用药 （一）妊娠期药动学特点 （表格不用记忆，用于理解）
（理解并记忆5句话，可出1分 A 型题） 吸收：口服减慢吸入多 分布：血药浓度会降低 结合：游离增加药效强 代谢：廓清减慢易蓄积 排泄：侧卧促排清除快
1.药物的吸收：口服减慢，（胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐）
吸入多 （心输出高，肺通气大，肺容量加）
例题（A型题）
妊娠期口服药物吸收减慢的原因是C
A.胃酸分泌增加
B.胃肠蠕动增加
C.生物利用度下降
D.消化能力减弱
E.食物影响
2.药物的分布：血药浓度会降低（药物分布容积增加，可向胎儿扩散）
3.与蛋白结合：游离增加，药效强（单位体积血浆蛋白下降，蛋白被内源性物质结合）如：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸，磺胺异嗯唑等。
4.药物的代谢：廓清减慢易蓄积（不同药物有不同效果）
5.药物的排泄：侧卧促排清除快（肾血流量、率过滤增加；肾功能不全时半衰期延长）肾排出的药物：注射用硫酸镁、地高辛及碳酸锂。
例题（A型题）
妊娠晚期药物适当的给药方式是C
A.口服给药
B.透皮给药
C.静脉给药
D.肌肉给药
E.皮下给药
（二）药物通过胎盘的影响因素（不用记忆，留有印象即可，考试几率不大）
1.胎盘药物转运
在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，其中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。母体内的药物需要通过胎盘才能到达胎儿，胎儿体内的药物或代谢物亦须经过胎盘到母体而排出。
胎盘药物转运：母体和胎儿体内的药物通过胎盘转运进入对方体内的过程。
2.胎盘药物转运的主要方式
（1）被动转运（扩散作用）（2）主动转运（3）特殊转运
例题（A型题）
母体和胎儿体内的药物通过胎盘运转进入对方体内的过程称为：D
A.主动运转B被动运转
C.特殊运转
D.胎盘药物运转
E.胎盘药物代谢
3.影响胎盘药物转运的主要因素
药物需通过胎盘屏障才能到达胎儿，胎盘屏障可以阻止有害物质（包括药物）进入胎儿，然而胎盘屏障并不牢固，会受到多种因素的影响。
（1）胎盘因素：
①胎盘的发育程度：胎盘的成熟程度不同，其生物功能亦有差异，影响药物转运。
②胎盘的药物代谢：胎盘含有代谢酶，本身就可以对一些药物代谢。
③胎盘的血流量：母亲子宫收缩时，胎盘的血流量减少，药物由母亲血循环通过胎
盘进入血循环的量亦即减少。
（2）母体药物动力学过程：药物通过胎盘转运的程度和速度与孕妇体内的药物动力学过程有密切的关系，受其影响和支配。
（3）药物理化性质（记住四个特点）
1.药物的脂溶性高脂溶性易过胎盘。
2.药物分子的大小分子量小（250～500）易过胎盘。大分子量的（1000以上）难通过。
3.药物的离解程度离子化低易过胎盘。
4.与蛋白的结合力（蛋白）结合力差易过胎盘。
（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响（头一两周毒最大，3到14易致畸，之后仍然有风险，产前用药影响远。
产前用药对胎儿娩出后继续作用，对胎儿危险的原因是药物D
A.易化扩散
B.简单扩散
C.水溶性扩散
D.未完全清除
E.肝肠循环
（四）药物妊娠毒性分级
美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五级。（知道哪五级，不用记忆）
A级：对孕妇安全。
B级：对孕妇相对安全。
C级：对孕妇权衡利弊后慎用。
D级：是在万不得已时才可使用。
X级：绝对禁止使用。
说明：某些药物其危害性，可因用量持续时间和在不同的妊娠期应用各异，因此可以有两个不同等级，在括号中加以注明。
妊娠期药物安全性索引总结记忆：（记忆）
1.青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺抑制剂（克拉维酸、美罗培南、氨曲南）：B 类，但是亚胺培南-西司他丁（泰能）是C类；
2.氨基糖苷类均为C/D类；
3.四环素所有品种属于D类；
4.磺胺类和喹诺酮类：C类；
5.绝大部分抗结核药属于C类，但是乙胺丁醇属于B类；
6.绝大部分抗肿瘤药属D类，甲氨蝶呤属X类；
7.抗病毒药大部分属C级，阿昔洛韦、泛昔洛韦属B级，利巴韦林属X级。
例题：（A型题）
1.拟肾上腺素药属于妊娠毒性B级的是（ A ）
A.多巴酚丁胺
B.多巴胺
C.去甲肾上腺素
D.阿托品 E 颠茄
2.妊娠期药物毒性分级中胆碱药D级的是（ E ）
A.乙酰胆碱、毛果芸香碱
B.毒扁豆碱、新斯的明
C.吡斯的明、依酚氯胺
D.卡巴胆碱、他克林
E.尼古丁外用贴剂
3.消化系统药物属于妊娠期毒性中B级的是E
A.碳酸氢钠、奥美拉唑
B.复方樟脑酊
C.柳氮磺吡啶
D.碳酸钙
E.硫糖铝、氢氧化镁、碳酸镁
4.（B型题）
A.甲基多巴、米诺地儿
B.格列吡嗪、甲苯磺丁脲
C.肼曲嗪
D.乙酰唑胺、甘露醇
E.硝普钠、西拉普利
1）妊娠药物毒性分级为C级的降压药是A
2）妊娠药物毒性分级为B级的降压药是C
3）妊娠药物毒性分级为D级的降压药是E
01 （五）妊娠期用药注意事项（理解并掌握，考试出题几率低）
单药有效不联合，小量有效不大量，能用老药不用新，早期不用C类药。
选药一定要安全，治疗方案个体化；血药浓度要监测，疗效不定不可用；
神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用；抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看；
氨基糖苷奎诺酮，各有风险不可用。β内酰胺可首选；厌氧感染甲硝唑。
二、哺乳期合理用药原则
（一）药物的乳汁分泌
特点（记忆）：脂溶性高
分子量小的（<200D）
游离程度越高的
呈弱碱性的
大部分药物可以从乳汁中分泌出来，浓度也比较低，其乳汁中排出的药量不超过日摄入药量的1%。只有红霉素、磺胺甲恶唑、卡马西平、地西泮等分子量较小或脂溶性较高药物，从乳汁排出量较大。
（二）哺乳期合理用药原则（理解并掌握，可考A或B 型题）
1.哺乳期间尽量不用药，或者说用药期间尽量不哺乳或少哺乳
2.服药时间应该在哺乳后30min至下一次哺乳前3～4h。
3.哺乳期禁用抗甲状腺药
例题（X型题）：
