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生理学人体“闸坝管理员”第八章尿的生成和排出抗利尿激素1.合成部位：下丘脑的视上核和室旁核2.作用：①提高远曲小管和集合管对水的通透性。
②增加髓袢升支粗段重吸收 NaCl。
③增加内髓集合管对尿素的通透性。
部分摘自第九版生理学第十章图10-8下丘脑与垂体的联系3. 作用机制：V1R：血管平滑肌V2R：肾远端小管末段和集合小管上皮细胞V2R-Gs蛋白-AC-cAMP-PKA系统图片摘自第九版生理学第八章图8-174. ADH释放的调节机制①细胞外液渗透压（血浆渗透压）大量出汗、腹泻（机体失水）时→血浆渗透压（尤其是血浆晶体渗透压）↑→下丘脑渗透压感受器兴奋↑→下丘脑合成和释放ADH ↑→尿量↓水利尿（Water diuresis）概念：大量饮清水引起尿量增多的现象。
机制：大量饮水→血浆晶体渗透压↓→下丘脑渗透压感受器兴奋性↓→下丘脑合成和分泌ADH ↓→远曲小管、集合管水重吸收↓→尿量↑一次饮1L清水（红线）和饮1L等渗盐水（0.85%NaCl溶液）（蓝线）后的排尿率，箭头表示饮水时间图片摘自第九版生理学第八章图8-184. ADH释放的调节机制②循环血容量当循环血量↑ →静脉回心血量增多↑→ 刺激容量感受器↑→下丘脑反射性抑制ADH的合成和释放→尿量↑当循环血量↓ →静脉回心血量增多↓→ 刺激容量感受器↓→下丘脑合成和释放ADH↑→尿量↓4. ADH 释放的调节机制血浆晶体渗透压 渗透压感受器下丘脑神经垂体 容量感受器循环血量 ADH 的分泌和释放集合管和远曲小管对水重吸收小结抗利尿激素的作用•提高远曲小管和集合管对水的通透性。
•增加髓袢升支粗段重吸收 NaCl。
•增加内髓集合管对尿素的通透性。
抗利尿激素释放的调节•细胞外液渗透压的改变•循环血量的改变生理学在线课程。
抗利尿激素及其分泌的调节汪静雪(河北省廊坊师范学院生物学系065000)1 ADH 的化学结构、产生及储存抗利尿激素( antidiuretic hormone ADH) 也称加压素( vasopressin VP) , 是1925 年由英国生理学家 E. H Starling 和E. B Verney 发现的。
1953 年du Vigneaud 从神经垂体纯化出来并人工合成。
经证明它是一种九肽激素,在人体内为精氨酸加压素。
其化学结构为:ADH 大部分由下丘脑视上核神经细胞合成,小部分由室旁核神经细胞合成。
首先在细胞内核蛋白体上形成激素的前身物质(激素原) ,而后与同时合成的神经垂体素运载蛋白,两者以1 :1 的比例互相结合形成激素—蛋白受体复合物,再加上蛋白水解酶,包以被膜,形成囊泡状的分泌颗粒。
而后,沿下丘脑—垂体束神经纤维的轴浆运输到神经垂体。
在运送过程中受蛋白水解酶的作用, 激素原与载体蛋白分开, 并转变为九肽的ADH ,储存于神经末梢中,呈膨大的团块状,嗜酸性,称赫令氏体,经常少量地释放入血液循环。
当视上核受到刺激后,神经冲动沿轴突传导到末梢,使末梢去极化,引起胞吐作用,将ADH 及运载蛋白同时释放入血。
2 ADH 的生理作用2 . 1 抗利尿作用ADH 可以提高远曲小管和集合管对水的通透性, 从而增加对水的重吸收量, 使尿液浓缩,尿量减少。
目前认为, ADH 能与远曲小管和集合管上皮细胞管周膜的特异受体相结合,激活膜内的腺苷酸环化酶,使上皮细胞中环磷酸腺苷(cAMP) 增加, 进而引致管腔膜中蛋白激酶激活,使膜蛋白磷酸化而改变膜的构型,导致水通道开放,从而增加了管腔膜对水的通透性,促进水的重吸收。
2 . 2 升压作用血液中生理剂量的ADH 对正常血压没有调节作用,超生理剂量一千倍左右的ADH , 可使血管平滑肌收缩,从而增加外周阻力和体循环平均压, 使血压升高。
在急性失血血压降低时,ADH 的分泌增加,除了有缩血管作用外还能促进肾小管对水的重吸收,使细胞外液量增加,间接使动脉血压回升。
抗利尿激素1简介抗利尿激素（ADH）空间结构模型化学简式S ——------------S| |H2N-Gly-Arg-Pro-G-Asn-Gln-Phe-Tyr-G-COOH（又称加压素）文献中常称抗利尿激素为八肽，但它实则由9个氨基酸组成。
这是因为其中两个半胱氨酸残基(第一和第六氨基酸残基)被当成一个胱氨酸来计算。
2主要作用改变远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，从而影响水的重吸收；增加髓袢升支粗段对NaCl的主动重吸收和内髓部集合管对尿素的通透性，使髓质组织间液溶质增加，渗透浓度提高，利于尿浓缩。
3作用机理抗利尿激素与远曲小管和集合管上皮细胞管周膜上的V2受体结合后，激活膜内的腺甘酸环化酶，使上皮细胞中cAMP的生成增加；cAMP生成增加激活上皮细胞中的蛋白激酶，蛋白激酶的激活，使位于管腔膜附近的含有水通道的小泡镶嵌在管腔膜上，增加管腔膜上的水通道，从而增加水的通透性。
当抗利尿激素缺乏时，管腔膜上的水通道可在细胞膜的衣被凹陷处集中，后者形成吞饮小泡进入胞浆，称为内移(internalization)。
因此，管腔膜上的水通道消失，对水就不通透。
这些含水通道的小泡镶嵌在管腔膜或从管腔膜进入细胞内，就可调节管腔内膜对水的通透性。
基侧膜则对水可自由通过，因此，水通过管腔膜进入细胞后自由通过基侧膜进入毛细血管而被重吸收。
如：大量饮清水后，血液稀释，晶体渗透压降低，抗利尿素分泌减少，肾小管、集合管对水的重吸收减少，结果排出大量低渗尿，将体内多余的水排出体外，此现象称水利尿（water diuresis）。
4释放因素调节抗利尿激素的主要因素是血浆晶体渗透压和循环血量、动脉血压。
①血浆晶体渗透压的改变可明显影响抗利尿激素的分泌，这也是引起抗利尿激素分泌的最敏感的因素，成人细胞外液至少变动2%时可影响抗利尿激素的释放。
大量发汗，严重呕吐或腹泻等情况使机体失水时，血浆晶体渗透压升高，可引起抗利尿激素分泌增多，使肾对水的重吸收活动明显增强，导致尿液浓缩和尿量减少。
抗利尿激素分泌失调综合征
定义：
是指内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多或活性作用超常，导致水潴留、
尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。
病因:
1.恶性肿瘤：最多见为肺燕麦细胞癌，半数以上燕麦细胞癌患者的血AVP增高。其他如胰腺癌、十二
指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起SIADH。不一定都有低钠血症。
2.肺部感染：如肺结核、肺炎、阻塞性肺疾病、机械通气时，肺组织合成分泌AVP。
3.中枢神经病变：包括脑外伤、炎症、出血、肿瘤、多发性神经根炎、蛛网膜下腔出血等，可影响下
丘脑-神经垂体功能，使AVP释放不受渗透压的正常调节，引起SIADH。
4.药物 ：如氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、卡马西平、三环类抗抑郁药、秋水仙碱等可刺激AVP
释放或加强AVP对肾小管的作用，从而产生SIADH。
5. 特发性SIADH：部分病因不明者，多见于老年患者。
临床表现和实验室检查：
1.多数患者在限制水分时，可不表现典型症状；但如予以水负荷，可出现水潴留及低钠血症表现。
2.血钠＜130mmol/L，尿钠增多，＞30mmol/L。
血钠＜120mmol/L时，可出现食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡，甚而精神错乱；
血钠＜110mmol/L时，出现肌力减退，腱反射减弱或消失、惊厥昏迷，如不及时处理，可导致死亡。
3.当体内钠缺失过多时，尿钠浓度也可降低。血浆渗透压常低于275mOsm/Kg H2O，尿渗透压常高于
血浆渗透压。
4.血尿素氮、肌酐、尿酸常降低。血浆AVP相对于血浆渗透压呈不适当升高。本症一般无水肿。
诊断依据：
① 血钠降低(＜130mmol/L)；
② 尿钠增高（＞30mmol/L）；
③ 血浆渗透压降低(＜275 mOsm/Kg H2O)；
④ 尿渗透压＞100 mOsm/Kg H2O ，可高于血浆渗透压；
⑤ 无低血容量临床表现（血BUN、Cr、尿酸下降）；
⑥ 除外甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减低、利尿剂使用等病因。
病因诊断：首先考虑恶性肿瘤的可能性，特别是肺燕麦细胞癌，有时可先出现SIADH，以后再出现肺
癌的X线发现。其次应除外中枢神经系统疾病、肺部感染、药物等因素。
鉴别诊断：
1.肾失钠所致低钠血症
特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠
减少，尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容
量常正常或增高，血尿素氮常降低。
2.胃肠消化液丧失
如腹泻、呕吐，及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症，常有原发
疾病及失水表现。
3.甲状腺功能减退症
有时也可出现低钠血症，可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致。但甲减严重者伴有
黏液性水肿等表现，查甲功鉴别。
4.顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等
可出现稀释性低钠血症，但这些患者各有相应原发病的特征，且常伴明显水肿、腹水，尿钠常降低。
5.精神性烦渴 由于饮水过多，可引起低钠血症与血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易鉴别。
6.脑性盐耗综合征(CSWs) 因颅内疾病，肾不能保存钠而导致进行性尿钠流失，并带走过多水分，从而
导致低钠血症和细胞外液容量下降。主要表现为低钠、低血容量，尿钠增高，补钠及补充血容量有效，
限水无效，反而使病情恶化。而SIADH是正常血容量或血容量轻度增加，限水有效。
治疗：
1.病因治疗，纠正基础疾病。药物引起者需立即停药。
2.对症治疗：限制水摄入对控制症状十分重要，轻度SIADH患者每天摄入量限制在不显性丢失和尿液
排出量的总和之下(0.8～1.0L)。
严重患者伴有神志错乱、惊厥或昏迷时，可静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为每小时1～2ml/kg，使血
清钠逐步上升，症状改善。控制血钠24小时升高不超过10～12mmol/L，当恢复至120mmol/L左右，
患者病情改善，即停止高渗盐水滴注，继续采用其他治疗措施。如血钠升高过速，可引起中枢性脑桥
脱髓鞘病变。有严重水中毒者，可同时注射呋塞米20-40mg，排出水分，以免心脏负荷过重，但必须
纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。
3.抗利尿激素受体拮抗剂： 托伐普坦片，调节集合管对水的通透性，提高对水的清除，促进血钠浓
度提高。每日1次，起始剂量15mg，服药24h后可酌情增加剂量。服药期间，不必限制饮水，同时
应注意监测电解质变化，避免血钠过快上升。常见不良反应为口干。渴感、眩晕、恶心、低血压等。
