船岸安全检查表
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船/岸安全检查表
船名 ____________________
泊位 ____________________ 港 口 _______________________________
抵达日期 ________________ 抵达时间 _____________________________ 填表须知
为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地 打上（"标号。如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达 成关于应采取的适当预防措施的协议。如果认为有的问题不适用，应在备注栏里 加以说明。
船舶”和码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在 代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：
A-（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的 备注”栏
中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明
A部分-散装普通液货-现场核实
散装液体-普通 船舶 码头 代码 备注
A1.船岸之间有安全通道• □ □ R
A2.船舶已安全系泊. □ □ R
A3T商定的船/岸通信系统可用. □ □ A R 系统 ....
备用系统…
A4.应急拖缆已带好并处于正确位置. □ □ R
A5.船方消防水带和消防设备配置在位 并立即可用. □
R
A6.岸方消防设备配置在位并立即可用.
□ R
A7.船方的货物、燃油软管，管线和集管处 于良好状态，适当固定并适用于预计的货 □
物作业.
A8.岸方的货物、燃油软管/装卸臂处于良 好状态，适当固定并适用于预计的货物作 业.
□
A9接管前，货物转移系统有效隔离并放残 以能够安全地拆除盲板• □ □
A10 .船上的排水孔和积油槽有效塞堵， 空 的集液盘放置到位。 □
R
散装液体-普通 船舶 码头 代码 备注
A11.临时移开流水孔塞需保持监控。 □
R
A12 .岸方的溢油围堰和积油槽正确管理
□ R
A13.船方不用的货物、燃油管接头已装妥 盲板并上紧全部螺栓. □
A14 .岸方不用的货物、燃油管接头已装妥 盲板并上紧全部螺栓.
□
A15.所有货舱、压载舱和燃油舱舱盖都保 持关闭。 □
A16.海底阀和舷外排出阀在不使用时已关 闭和确实关妥. □
A17.居住舱室、储物间和机器处所的所有 外部门，开口和窗户已关闭.机舱的通风可 以打开. □
R
A18.船舶紧急消防控制图放置在外部. □
位置 ......
B部分-散装普通液货 -口头确认
散装液体-普通 船舶 码头 代码 备注
B1.船舶能够随时靠自航移位. □
P R
B2.船上安排了有效的甲板值班，码头和船 上有足够的监督人员. □ □ R
B3.船上和岸上有足够人员应付紧急情况. □ □ R
B4货物、燃油和压载的装卸程序已议定. □ □ A R
B5•解释并理解船岸之间使用的应急信号和 应急关闭程序 □ □ A
B6.作业货物的物质安全数据单已按要求进 行交换 □ □ P R
B7•作业货物中所含有毒物质的相关危害已 辨识并清楚。 □ □
硫化氢含量： 本含量： .... ....
B8.已提供国际通岸接头 □ □
B9.将使用协议的货舱透气系统 □ □ A R 方法.......
B10.封闭作业要求已达成协议 □ □ R
B11压力/真空系统的操作已核验 □
B12.如果接气相回流管，操作参数已达成协 议 □ □ A R
B13.如果安装了独立的高液位报警，应处于 工作状态并经测试 □
A R
B14.船/岸接管处有足够的电气绝缘方式
□ A R
B15.岸线装有止回阀，或已讨论如何避免 倒灌”的程序
□ P R
B16.指定吸烟室，遵守吸烟规则• □ □ A R 指定的吸烟室：
B17遵守明火规则 □ □ A R
B18.遵守船/岸电话、手机和传呼机使用规 则 □ □ A R
B19.手电筒（闪光灯）为认可型 □ □
B20.固定式高频/甚高频电话和自动识别系 统设备处于止确的发射功率模式或关闭. □
B21.便携式咼频/甚咼频无线电收发机为认 可型. □ □
B22.船舶主无线电发射天线接地，雷达处关 闭状态 □
B23.在危险区域内便携式电气设备的电缆 断开电源 □ □
B24.窗式空调电源断开 □
5.居住舱室内保持正压，可能吸入货物蒸汽 的空调吸入口应关闭 □
B26.已米取措施保证泵房足够的机械通风 □
R
B27.预留有应急逃生通道. □ □
B28.作业的最大风力和涌浪标准已经达成
协议 □ □ A 停止作业
拆管
离泊
B29.如果适用，船舶保安员和港口设施保安 贝达成保安协议。 □ □ A
B30.如果需要从岸方接收氮气用于惰化船 舱、驱气或吹扫管线，就相关程序已达成协 议 □ □ A P
C部分—散装液体化工品 —口头确认
散装液体一化工品 船舶 码头 代码 备注
C1.提供了材料安全数据表，并给出了货物安全 操作必要的资料 □ □
C2.如果适用，已经提供了制造商的抑制剂证书 □ □ P
C3足够的防护服和设备（包括自给式呼吸器） 已经准备就绪，随时可用，并适合所操作的货品 □ □
C4.防止人员意外接触货品的应对措施已经同 意. □ □
C5.如果使用自动关闭系统，货物作业速率应与 其相匹配• □ □ A
C6 •货物系统仪表和警报正确设置并处于良好 的工作状况 □ □
C7•适合所作业货品的便携式气体探测仪器备 □ □
妥
C8消防器材和程序的信息已经被交换过. □ □
C9.移货软管的材料合适，与作业的货品不发生 反应。
□
C10.货物作业使用永久安装的管线系统. □ □ P
C11.如需从岸方接收氮气用于惰化船舱、驱气 或吹扫管线，就相关程序已达成协议 □ □ A P
声明
我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括 C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所 填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排， 并同意在不超过 _____________ 时间间
隔必须对那些 代号”栏中标有R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船方 岸方
姓名 ......
姓名 ......
职务 ......
职务 ......
签名 ...... ... 签名 ......
日期 ......
日期 ......
时间 ......
时间 ......
船/岸安全检查重复检查表
泊位：
开始装/卸作业时间: 船名:
到港日期:
A1 （共）
A2 （共）
A3 （共）
