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散货船装卸船/岸安全检查项目表船名：日期：港口：码头：泊位水深：最小水上高度①：到港吃水（读数/计算）：水上高度：计算出港吃水：水上高度：本表应由船长、港口经营人负责人或其代表共同填写。
操作安全要求所有问题做肯定回答并在方格内相应标记“√”，否则应标记“×”并写明原因，同时，船舶与港口经营人应就采用的预防措施达成协议。
如其中有关条目不适用，则填写“—”并注明原因。
序号项目船舶港口经营人备注1. 泊位水深及水上高度是否适合货物装卸？□□2. 系泊设备是否适合当地所有潮汐、海流、天气、通航及船舶离靠港的情况？□□3. 紧急情况下船舶是否可以随时离开码头？□□4. 船舶与码头之间的通道是否安全？由船舶/码头（不适用者划去）负责□□5. 船舶/码头同意的通信系统是否有效？通信方式语言无线电话频道/电话号码□□6. 操作时通信联络人员是否可以识别？船舶联络人员岸上联络人员位置□□7. 船上及码头是否配备足够的处理紧急情况的人员？□□8. 是否准备或计划进行加油操作？□□9. 船舶靠港期间是否准备或计划对码头或船舶进行修理？□□10. 是否接受由于货物装卸操作所造成损坏的报告和记录程序？□□11. 船上是否备有港口和码头规定(包括安全和防污染要求及应急措施)的副本？序号项目船舶港口经营人备注12. 托运人是否向船长提供SOLAS第Ⅵ章要求所述的货物性质？□□13. 对于可能需要进入的货舱和围闭处所，其空气是否安全？熏蒸货物是否标明？船舶和码头对需要进行大气监控是否达成一致?□□14. 货物装卸能力和每台装卸机械运行限制是否已通知船舶/码头？装货机装货机装货机□□□□15. 对于装货/卸压载或卸货/压载在各个阶段的装卸货操作计划是否已经计算？计划副本持有人□□16. 装卸货计划中是否已经清楚地说明作业货舱，是否标明作业次序及每次作业货舱转移的货物等级和吨数？□□17. 是否已经讨论过货物需要平舱？其方法和范围是否已经取得一致？□□18.船舶和码头是否理解并接受如果压载和货物作业失调，货物装将暂停直到压载操作调整正常？□□19. 船舶是否已经知道并同意卸货时去除遗留货物的预定程序？□□20. 船舶最终纵平衡程序是否已确立并取得一致意见？□□21.码头传输系统传输记录的吨数是否已经通知码头，货物装卸完成后船舶准备开航所需的时间？□□注：①水上高度应考虑：船舶在内河或河口空船吃水状态时通过桥梁时最高桅杆的高度以及船舶靠泊和在泊时所要求安全避让的装卸机械的高度。
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST Ship’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期…………………………………….. Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the column ‘Code’ indicates the follow ing:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LISTShip’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期…………………………………….. Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:为保证安全作业,下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上√标号;如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议;如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明;The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking √in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查;A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码”栏目里的A,P或R字母,分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the colu mn ‘Code’ indicates the following:A –协议表示该检查项应通过协议或程序来处理,并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序;A–‘Agreement’. This indicates that the referenced consideration should be addressed by an agreement or procedure that should be identified in the ‘Remarks’ column of the Check List, or communicated in some other mutually acceptable form.P—批准在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业;P–‘Permission’. In the case of a negative answer to the statements coded ‘P’, no operations are to be conducted without the written permission from the appropriate authority.R—复查表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目;R–‘Re-check’.This indicates items to be re-checked at appropriate intervals, as agreed between both parties and stated in the declaration.仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明The joint declaration should not be signed until all parties have checked and accepted their assigned responsibilities and accountabilities.PART ‘A’ – BULK LIQUID GENERAL - PHYSICAL CHECKSA 部分－散装普通液货－现场核实physically checked:should be addressed.following statements should be addressed.•Delete Yes or No as appropriate 根据适用情况删去“是”或“否”PART ‘C’ – BULK LIQUID CHEMICALS - VERBAL VERIFICATIONPART ‘D’ – BULK LIQUEFIED GASES - VERBAL VERIFICATIONTank No 2 Tank No 6 Tank No 9Tank No 3 Tank No 7 Tank No 10Tank No 4DECLARATION声明We, the undersigned, have checked the above items in Parts A and B, and where appropriate, Part C or D, in accordance with the instructions and have satisfied ourselves that the entries we have made are correct to the best of our knowledge.我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目,如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查,并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容是正确的;We have also made arrangements to carry out repetitive checks as necessary and agreed that those items coded ‘R’ in the Check List should be re-checked at intervals not exceeding _____ hours.我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查;If to our knowledge the status of any item changes, we will immediately inform the other party.如果我们获知任何项目的状态发生变化,将立即通知另一方;Record of repetitive checks 重复检查的记录:。
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
船/岸安全检查表SHIP/SHORESAFETYCHECKLIST Ship’sName船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….DateofArrival抵达日期…………………………………….. TimeofArrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONSFORCOMPLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
Thesafetyofoperationsrequiresthatallquestionsshouldbeansweredaff irmativelybyclearlyticking(√)intheappropriatebox.Ifanaffirmativ eanswerisnotavailable,thereasonshouldbegivenandagreementreachedu ponappropriateprecautionstobetakenbetweentheshipandtheterminal.W hereanyquestionisconsideredtobenotapplicable,thenanotetothateffe ctshouldbeinsertedintheremarkscolumn.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
Aboxinthec olumn‘ship’and‘terminal’indicatesthatthepartyconce rnedshouldcarryoutchecks.在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：Thepresenceoftheletters A,P or R inthecolumn‘Code’indicatesthefol lowing:A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议.如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查。
在“代码"栏目里的A,P或R字母，分别表示如下的意义:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序.P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R"的项目进行复查.如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方.船/岸安全检查重复检查表船名：泊位:到港日期: 开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1(码）A1（码）A1(船）A1（码)B1（码）B2（共）B3(共）B4(共)B6（共)B9（共）B1（共）B1（共）B1(码）B1(船）B1（船）B1(共）B1(共）B1(共）B2(码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目,“船”表示船舶检查项目。
船/岸安全检查表
SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST Ship’s Name
船名……………………………………….
Berth
泊位………………………………………Port
港口……………………………………….
Date of Arrival
抵达日期…………………………………….. Time of Arrival
抵达时间……………………………………...
填表须知
INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:
为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：
The presence of the letters A, P or R in the column ‘Code’ indicates the following:
A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
A–(‘Agreement’). This indicates that the referenced consideration should be addressed by an agreement or procedure that should be identified in t he ‘Remarks’ column of the Check List, or communicated in some other mutually acceptable form.
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
P–(‘Permission’). In the case of a negative answer to the statements coded ‘P’, no operations are to be conducted without the written permission from the appropriate authority.
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
R–(‘Re-check’).This indicates items to be re-checked at appropriate intervals, as agreed between both parties and stated in the declaration.
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明
The joint declaration should not be signed until all parties have checked and accepted their assigned responsibilities and accountabilities.
PART ‘A’ – BULK LIQUID GENERAL - PHYSICAL CHECKS
A 部分－散装普通液货－现场核实
If the ship is fitted, or is required to be fitted, with an Inert Gas System (IGS) the following points should be physically checked:
如船舶安装有，或要求安装惰气系统(IGS)，下列各条应进行现场核查：
PART ‘B’ – BULK LIQUID GENERAL – VERBAL VERIFICATION B 部分－散装普通液货－口头确认
If the ship is fitted, or is required to be fitted, with an Inert Gas System (IGS) the following statements should be addressed.
如果船舶安装了，或被要求安装惰气系统(IGS)，下列各条应进行实际检查：
If the ship is fitted with a Crude Oil Washing (COW)system, and intends to crude oil washing, the following statements should be addressed.
如果船舶安装原油洗舱系统，需进行原油洗舱作业，应完成下列内容
If the ship is planning to tank clean alongside, the following statements should be addressed.
如果船舶计划在靠泊期间清舱，应完成以下内容
•Delete Yes or No as appropriate 根据适用情况删去“是”或“否”
PART ‘C’ – BULK LIQUID CHEMICALS - VERBAL VERIFICATION
PART ‘D’ – BULK LIQUEFIED GASES - VERBAL VERIFICATION D 部分－散装液化气－口头确认
Tank No 1 Tank No 5 Tank No 8 Tank No 2 Tank No 6 Tank No 9 Tank No 3 Tank No 7 Tank No 10 Tank No 4
DECLARATION
声明
We, the undersigned, have checked the above items in Parts A and B, and where appropriate, Part C or D, in accordance with the instructions and have satisfied ourselves that the entries we have made are correct to the best of our knowledge.
我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
We have also made arrangements to carry out repetitive checks as necessary and agreed that those items coded ‘R’ in the Check List should be re-checked at intervals not exceeding _____ hours.
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
If to our knowledge the status of any item changes, we will immediately inform the other party.
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
Record of repetitive checks 重复检查的记录:。
