控制性脐带牵引联合脐静脉推注缩宫素配合子宫按摩在第三产程管理

卫生职业教育　Ｖ０ｌ＿３３　２０１５　ＮＯ．９　控制性脐带牵引联合脐静脉推注缩宫素配合子宫按摩　在第三产程管理中的应用　王淼，董玉梅，伊兰花，王文丽　（酒泉市人民医院，甘肃酒泉７３５０００）　摘要：目的探讨控制性脐带牵引联合脐静脉推注缩宫素配合子宫按摩在第三产程管理中的应用效果。方法将２０１３年９　月至２０１４年８月住院的１６０例单胎、足月、经阴道分娩的初、经产妇随机分为观察组和对照组。结果观察组与对照组在第　三产程时间，产时及产后２　ｈ、２４　ｈ出血量，胎盘胎膜残留方面差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。结论控制性脐带牵引联合脐静脉推　注缩宫素配合子宫按摩操作简单、作用可靠，对预防或减少产后出血有重要意义，值得产科临床推广应用。　关键词：控制性脐带牵引；子宫按摩；第三产程；产后出血　中图分类号：Ｒ７１４．１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—１２４６（２０１５）０９—０１５１－０２　产后出血（ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ）指胎儿娩出后２４　ｈ内子　宫失血量超过５００ｍｌ，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原　因首位，发病率占分娩总数的２％～３％。由于分娩时收集和测　量失血量有一定难度，估计失血量偏小，故实际发病率更高［１］。　子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后　出血的主要原因，其中子宫收缩乏力及胎盘因素为产后出血最　常见的原因［１］。第三产程时间与产后出血存在一定关系，因此，　积极管理第三产程对预防产后出血有着重要意义　。大量循证　医学证据也表明，积极处理第三产程可以有效预防产后出血，包　括预防性使用缩宫素、控制性牵拉脐带和胎盘娩出后按摩子宫ｐＪ。　笔者之前已就缩宫素在第三产程中最佳应用途径进行探讨　，　现在此前基础上，进一步深入探讨其应用范围和方法。通过对　１６０例产妇采用不同方法处理第三产程，分析控制性脐带牵引联　合脐静脉推注缩宫素配合子宫按摩与传统分娩方式在第三产　程中应用的不同效果，为产科临床提供更多的工作思路与方　法，从而有效预防产后出血，减少母婴合并症，促进产妇产褥期　康复。　１资料与方法　血管，ＰＷＤ录得高速低阻型动脉血流频谱，无停经及尿ＨＣＧ阳　性史　。　３．４黄物流产合并症的临床处理　早期妊娠常合并有妊娠黄体囊肿，流产后常合并有盆腔积　液。妊娠黄体囊肿系指妊娠早期黄体腔内有大量液体，直径超过　３　ｃｍ，一般不超过６　ＣｌＴＩ，个别可增至１０　ｅｍ，是卵巢非赘生性囊　肿，可自然消失，不需要特殊处理。但妊娠黄体囊肿可因某种原　因出现囊肿破裂出血，引起急腹症，极似宫外孕，应特别注意加　以鉴别。盆腔积液有生理性和病理性两种：生理性盆腔积液多　发生在排卵后或孕早期，可自然消失，不必治疗；病理性盆腔积　液大多由宫外孕破裂、黄体破裂、人工流产、药物流产引起。药　物流产后大多数患者盆腔内可见少量游离液性暗区，透声略　差，这可能因用药后子宫收缩，血液通过输卵管逆流入盆腔内　所致嗍。为预防盆腔感染，临床应给予必要治疗。对于两例宫内　残留合并子宫肌壁间肌瘤的患者，清宫时操作要轻柔，切忌粗　暴，防止发生大出血。　总之，经腹或经阴道二维超声结合ＣＤＦＩ及ＰＷＤ检查不仅　能清晰显示宫内残留物大小、形态，而且能显示残留物血流情　¨¨　。　。’　…　。　Ｉ・　。。＿ｌ１．…　……・‘。　’“…¨　。。…　况，具有安全、易行、重复性好的优点，是临床诊断药物流产后　宫内残留物简便、快速、准确的首选方法，具有很高的临床应用　价值。　参考文献：　川韩兴权，万登敏，李莎．经腹彩色多普勒超声血流显像诊断宫内残留　物的价值［Ｊ】．中国超声医学杂志，２００５，２１（１）：５１—５４．　［２】刘超美．经阴道彩色多普勒超声诊断药物流产后官内残留物的价值　［Ｊ】．现代实用医学，２００６，１８（４）：２５７—２５８．　【３】赖慧华，李玲，林燕玲．经阴道彩色多普勒超声检查对不全流产的诊　断价值［Ｊ】．临床超声医学杂志，２００９，１１（４）：２７１—２７２．　ｆ４】乐杰．妇产科学（Ｍ】．７版．北京：人民卫生出版社，２００９．　【５］秦卫红．经阴道彩色多普勒超声对药流后宫内残留物的诊断价值【Ｊ１．　中国医学创新，２０１２，９（１）：８８—８９．　［６】杨成宇．超声监测官腔内小残留物滋养血流预测药物不全流产者的　预后分析忉．中国全科医学，２０１１，１４（５）：１５５９—１５６１．　【７】孔秋英，谢红宁．妇产科影像诊断与介入治疗学［Ｍ】．北京：人民卫生出　版社，２ｏ０１．　［８】喻茂，张道宾．宫内残留物的超声显像分析【Ｊ］．临床超声医学杂志，　２ｏ０７．９（３）：１７９—１８０．Ａ　一

１５１—　１．１资料　选择２０１３年９月至２０１４年８月在我院产科住院的１６０　例单胎、足月、经阴道分娩的初、经产妇，征求本人意愿后随机　分为观察组和对照组，每组８０例。存在妊娠期合并症、分娩期　并发症、异常分娩以及致产后出血增多等因素者未计入。两组产　妇在年龄、孕周、孕产史、产程进展等方面比较差异无显著性。　１．２方法　对照组在胎儿娩出后，常规给予产妇缩宫素１０．０　Ｕ，臀部　肌肉注射或生理盐水５００　ｒｎｌ＋缩宫素２．５　Ｕ静脉滴注，以传统　脐带牵拉法，等待胎盘自然剥离，未行子宫按摩；观察组于胎儿　娩出断脐后即刻经脐静脉推注缩宫素２０．０　ｕ＋生理盐水２０　ｍｌ，　并联合控制性脐带牵引配合按摩子宫。观察两组第三产程时　间，产时及产后２　ｈ、２４　ｈ出血量，胎盘胎膜残留情况。　１．３测量失血量嗍　按照全国产后出血防治组规定的容积法测量产时及产后　２　ｈ、２４　ｈ出血量。以产后２　ｈ出血量＞４００　ｍｌ，产后２４　ｈ出血量　＞５００　ｍｌ为产后出血判定标准。　１．４观察指标　１．４．１第三产程时间第三产程又称胎盘娩出期，是胎儿娩出后　到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程。两组缩宫索推注　完毕开始用秒表精确计时并记录胎盘胎膜剥离和娩出时间。　１．４．２产时及产后２　ｈ出血量使用常用容积法计算，即胎儿娩　出后、羊水流尽、排除软产道无活动性出血后，在产妇臀下放一　弯盘收集产道出血，然后用５　ｍｌ或５０　ｒｒＩｌ注射器抽取弯盘内血　液，也可直接倒人大容积量杯测量。　１．４．３胎盘Ｊｌｇｈ－￣留协助胎盘胎膜娩出后，分别检查胎盘母面　小叶及胎膜是否缺损，胎盘儿面是否有血管断裂，有无副胎盘。　常规处理后，有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留者以　及手取胎盘和清官者，计人观察例数；若仅有少许胎膜残留，给　予宫缩素自然排出者不计人观察例数。　１．５统计学方法　数据采用ＳＰＳＳ　１６．０统计软件进行分析，计量资料以均　数±标准差（　±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料采用　检验。Ｐ＜０．０５为差异有显著性。　２结果（见表１、２）　表１两组第兰产程用时分布、第三产程时间、胎盘胎膜残留情况　注：书Ｐ＜０．０５　观察组第三产程用时＞１０　ｍｉｎ、胎盘胎膜残留例数，第三产　程时间明显少于对照组，两组比较差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。　表２　两组产时及产后２　ｈ、２４　ｈ出血量比较（；±ｓ。ｍ／）　注：　Ｐ＜０．０５　观察组产时、产后２　ｈ及２４　ｈ出血量明显小于对照组，两组　比较差异显著（Ｐ＜０．０５）。　３讨论　积极管理第三产程是预防产后出血的关键，国际助产士联　合会（ＩｃＭ）、国际妇产科联合会（ＦＩＧＯ）及世界卫生组织（ｗＨＯ）　均推荐积极管理第三产程（ＡＭ１１ｓＬ）以预防产后出血［５１。Ｂｒａｎｄｔｔ６￣　于１９３３年提出传统脐带牵引，Ｓｐｅｎｃｅｄ７１于１９６２年提出有控制牵　引脐带，Ｈｏｆｍｅｙｒ等『８】提出在此基础上辅以子宫按摩，均为预防　产后出血。第三产程以不超过１０　ｍｉｎ为宜　。因此，如何有效管　理第三产程、减少产后出血、促进产褥期康复是当前产科工作　者亟待解决的难点和热点问题。　之前笔者已通过课题研究　得出结论，缩宫素脐静脉推注　为目前第三产程应用缩宫素的最佳途径。本文中尝试在第三产　程中应用控制性脐带牵引联合脐静脉推注缩宫素配合子宫按　摩，发现观察组较对照组第三产程时间明显缩短，产时出血量、　产后２　ｈ出血量及产后２４　ｈ出血量明显减少，胎盘胎膜残留例　数明显减少，与对照组差异显著。同时，预防或减少了产时、产　后母婴合并症的发生，避免了官腔操作及感染机会，促进了产　妇产褥期康复。该方法进一步完善了第三产程管理，经临床验　证疗效确切、安全无副作用，且操作简单、培训周期短、花费少、　易掌握，值得在产科推广应用。　参考文献：　［１］乐杰．妇产科学【Ｍ】．７版．北京：人民卫生出版社，２００８．　【２】陈步云，胡品佳，黄焕馨．第三产程时间与产后出血的关系［Ｊ１．国际医　药卫生导报，２０１２，１８（１）：１１３—１１５．　【３】刘兴会，陈锰．产后出血的过去、现在和未来［Ｊ］．实用妇产科杂志，　２０１３．２９（８）：５６１—５６３．　【４鹰玉梅，王淼．缩宫素在第三产程中最佳应用途径探讨［Ｊ】．中国临床研　究，２０１４，２７（７）：８５０—８５１．　【５］Ｄａｄａｐｏ　Ｏ　Ｔ，Ａｋｉｎｏｌａ　Ｏ　Ｉ，Ｆａｗｄｅ　Ａ　Ｏ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｉｒｄ　ｓｔａｐｅ　ｏｆ　ｌａｂｏｒ：ｅｖｉｄｅｎｅｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｐｒａｅｔｉｃｅ［Ｊ】．Ａｃｔｉｖｅ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙ—ｎｅｃｏｌ　Ｓｃａｎｄ，　２００９，８８（１１）：１２５２—１２６０．　［６］Ｂｒａｎｄｔ　Ｍ　ＬＮｈｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ｓｔａｇｅ　ｏｆ　ｌａｂｏｕｒ　［Ｊ１．Ａｍ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｅｏｌ，１９３３（２５）：６６２－６６７　［７］Ｓｐｅｎｃｅｒ　Ｐ　Ｍ．Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｃｏｒｄ　ｔｒａｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ｓｔａｇｅ　ｏｆ　ｌａｂｏｕｒ［Ｊ】．Ｂｒ　Ｍｅｄ　Ｊ，１９６２（５２９４）：１７２８—１７３２．　【８］Ｈｏｆｍｅｙｒ　Ｇ　Ｊ，Ａｂｄｅｌ—Ａｌｅｅｍ　Ｍ　Ａ．Ｕｔｅｒｉｎｅ　ｍａｓｓａｇｅ　ｆｏｒ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ　ｐｏｓｔ—　ｐａｒｔｕｍ　ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｃｏｅｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，２０１３（７）：６４３１．　【９】蔡祥莺，何成章，冯佩珍，等．第三产程中胎盘剥离过程的动态超声观　察【Ｊ］．中华妇产科杂志，２００３，３８（４）：２１３—２１５．Ａ　

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