浅谈合理用药

1 浅谈合理用药

紫阳县人民医院药械科 贾俊

一、合理用药的定义：

合理用药（rational administration of drug），截至2013年尚无一个公认明确的定义，绝对合理的用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。世界卫生组织1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。”

2013年12月10日，国家卫生和计划生育委员会召开例行新闻发布会，发布了合理用药核心信息。

（一）是合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。

（二）是用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用;能口服不肌注，能肌注不输液的原则。

（三）是购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。

（四）是阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。

（五）是处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。

（六）是任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。

（七）是孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌;儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察;从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。

（八）是药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。

（九）是接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。

（十）是保健食品不能替代药品。

二、不合理用药的危害情况：

1、贻误病情,危及患者的生命

2、增加药品不良事件(ADE)的发生

3、导致临床耐药菌株增加 2 4、增加患者的经济负担,浪费医药卫生资源

5、产生不良的心理影响和社会影响

三、分类浅谈几类药物的合理使用：

1、抗菌药物的合理使用；

2、中药注射剂的合理使用；

3、抗感冒药的合理使用；

4、大输液的合理使用；

5、激素的合理使用。

一、抗菌药物的合理使用

（一）抗菌药物不合理用药典型案例

案例1：

某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。

医生开出头孢曲松2克，2次/日静脉点滴，连续使用7天。

问题：

本案例在使用抗生素中存在的不合理情况？

案例2：

一位女性患者以“左膝关节红肿疼痛10余天”之主诉就诊，查体见：左膝肿胀明显，浮髌实验阳性；X线摄片示：左膝骨质未见异常，周围软组织肿胀。血常规：正常。诊断：左膝关节滑膜炎、左膝关节积液。予以头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。

问题：

此患者使用头孢拉啶是否正确？

（二）抗菌药物不合理应用表现

抗菌药物不合理应用主要有以下几种类型：

1、应用于病毒感染。（先锋5+病毒唑、双黄连）

2、药物剂量过大。

3、给药途径或给药间隔时间不恰当。

4、疗程过长或过短。

5、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物。

6、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施。（清创缝合、疖肿）

7、无指征或指征不强的预防用药。（外科急腹症）

（三）抗菌药物治疗性应用的基本原则

1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药

2、尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物及药敏用药 3 3、按患者病理、生理情况用药，制定个体化的给药方案，必要时进行血药浓度监测

4、按药物体内、外药效和体内过程特点用药

5、综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药

（四）预防用抗菌药物的选择

外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

1.清洁切口：通常不需预防用抗菌药物。

2.清洁-污染切口：需预防用抗菌药物。

3.污染切口：需预防用抗菌药物。

4.感染切口：属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

（五）抗菌药物联合应用的指针

1病因未明的严重感染

2单一抗菌药不能有效控制的严重感染和混合感染

3长期用药易产生耐药的细菌感染

4细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎

二、中药注射剂的合理使用

(一)中药注射剂的使用现状：

生产及临床用量均较大，遍及各级医疗机构；目前全国有400多家生产企业，120左右种中药注射剂，年销售额超过200亿元、年使用量超过4亿人次。

“鱼腥草注射液事件”、“刺五加注射液事件”、“茵栀黄注射液事件”、“双黄连注射液事件”和“香丹注射液热源项目不合格”等事件层出不穷，中药注射剂的安全性引起了社会的广泛关注。

（二）中药注射剂的风险：

1、给药途径的改变增大风险

（1）给药途径改变，无效成分成为致敏原或可能有效成分成为致敏原。

（2）剂型改变：理化性质及毒性也可能随之改变。

2、处方组成不合理增加风险：

当前列入国家标准的中药注射剂有120种左右（2010版《中国药典》），其中属于复方制剂的有50种（41.67%）；原料药超过三味以上的34种（28.3%）；超过5味的16种（13.3%）。从制剂学角度分析，组方中药物越多，成分越复杂，其质量可控性越差，这无疑增加了不良反应发生的可能性。

3、制备工艺落后增加风险

我国目前中药注射液的制备工艺大约不到10类，这些工艺主要 4 有：提取有效成分单体、提取有效部位、水煎醇沉法、醇提水沉法、水蒸气蒸馏法、综合法等。

4、上市前动物试验、临床试验有局限性增大风险；

5、质量标准低，可控性差：

6、产品质量均一性差增加风险：

由于工艺技术条件和药材质量、制剂成品质量控制标准较低等原因，产品质量往往难以保证均一稳定。

7、使用方法不当增加用药风险：中药注射剂联合用药、剂量、滴速、选用溶媒、给药途径不当会导致严重后果。过敏及类过敏反应的发生。

例：清开灵注射液

剂量的加减——与严重程度无关，与发生率有关

浓度的掌握——与不良反应严重程度有关，与发生率无关

鱼腥草注射液、双黄连注射剂等有“中药抗生素”之称。

“鱼腥草注射液48种化学成分中,主要是甲基正壬酮,而究竟哪种成分对哪种细菌有抗菌消炎作用却不清楚。”从有效性看，中药注射剂在临床使用中还是处于辅助治疗地位。

比如，一项调查结果显示，使用双黄连注射剂的4382份病例中，无合并用药的仅占1.03％（45份），82.79％合用了抗生素。治疗感染性疾病是双黄连注射剂的主要用途，如果单独使用双黄连效果如何还需要数据支持。

(三)中药注射剂合理应用

1.选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径

⑴能口服给药的，不选用注射给药；

⑵能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。

⑶必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。

2. 辨证施药，严格掌握功能主治

临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。

3. 严格掌握用法用量及疗程

按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

如：丹参注射液滴注时每次 10ml～20ml加入5%葡萄糖 250～500ml，注意控制滴速在45～60滴/min内，1次/d 。

4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药

中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 5 5. 用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用

6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者及孕妇等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。

7. 加强用药监护

用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。

三、抗感冒药的合理使用

我国每年约有75％的人至少患一次感冒，也就是说每年有近10亿人至少需用一次感冒药物。

(一)部分常用感冒药的成份:

(二)感冒药的合理选择：

1、肝肾功能不全者：应使用不含解热镇痛成分的感冒药，如新康泰克等；

2、开车、高空作业者：应使用不含抗组胺成分的感冒药，如爱快可、泰克等；

3、孕妇：所有西药成分均不适宜服用。

4、高血压患者：应使用不含伪麻黄碱成分的感冒药，如加合百服宁、快可、泰克、感速宁、感清胶囊、轻克、感立克、散利痛、速效伤风胶囊、康必得、金刚感冒片、可立克、扑感灵、感冒清、快克、感康、感诺。

(三)典型病例分析：

抗感冒药通常为非处方药，安全性虽然比较高，但使用不当或者配伍不当也会导致不良反应。

典型病例1 患者女性，26岁，两日前受凉后出现发热、鼻塞流涕、咳嗽、干咳。听诊两肺未闻及干湿啰音，查血常规正常。临床诊断：上呼吸道感染。

处方：氢溴酸右美沙芬片每次30毫克，每天3次，口服；酚麻美敏片每次1片，每天3次，口服。

分析与点评：

右美沙芬为中枢性镇咳药，可以用于无痰干咳；酚麻美敏具有解热镇痛、消除鼻部充血、镇咳和抗过敏作用，用于感冒和上呼吸道过敏，能缓解因感冒引起的鼻黏膜肿胀、流涕、流泪、打喷嚏、头痛、咽喉痛、发炎、咳嗽等症状。但是酚麻美敏每片已含氢溴酸右美沙芬15毫克，所以本处方涉及用药剂量叠加。

目前市面上所售的感冒药、止咳药，有相当一部分含有右美沙芬。标准剂量的右美沙芬不良反应比较少，但也会引起焦虑、肌肉痉挛及过敏性反应；服用过量则会引发幻觉、心跳加快、失去协调。美国曾 6 报道有5个儿童因为过度服用含有“右美沙芬”的胶囊而导致死亡。服用含这类成分的抗感冒药物需特别谨慎，切不可随便服用或超剂量服用。

典型病例2 患者女性，26岁，因受凉后出现发热、头痛和咳嗽3天，就诊时体温40℃，临床诊断：上呼吸道感染。

处方：复方氨基比林注射液2毫升，肌肉注射；吗啉双胍片每次0.2克，每日3次，口服；维C银翘片每次3片，每日3次，口服；感冒通片每次2片，每日3次，口服。

注射、服用药物约30分钟后，患者出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，在家人的陪护下回医院复诊。医生诊断为解热镇痛药使用过量所致的虚脱，经输液及其他对症支持治疗后症状缓解。

分析与点评：

复方氨基比林注射液为强效解热镇痛药；维C银翘片为中西药复方制剂，每片含维生素C 49.5毫克、对乙酰氨基酚105毫克；而感冒通片含有双氯灭痛。三药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多、血容量急剧下降而出现虚脱。多种解热镇痛药合用容易导致人体肝、肾毒性，造血功能障碍等毒性反应。所以，选择抗感冒药的时候，要避免重复用药。维C银翘片说明书提示：“不能同时服用与本品成分相似的其他抗感冒药”。

除重复用药外，本病例的维C银翘片用法也不对。该药品说明书指出：“成人，每次2片，每日3次”。而本病例每次3片，每日3次，未按照说明书推荐的用法用量使用，这种现象在各地十分普遍。由于各人的体质和对药物的敏感性不同，由此导致的不良反应轻重不一，要注意防范风险。

四、大输液的合理使用

据报道我国住院病人输液使用率大于95%，输液加药率约90%，有的加药品种高达6种以上。

2009年中国输液总计104亿瓶，人均输8瓶，远远高于国际上2.5-3.3的水平。其中七成输液没有必要，盲目输液造成不良反应增多。