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胰腺癌诊治指南-复旦大学附属肿瘤医院

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胰腺癌诊治指南

胰腺癌诊治指南

指南与共识文章编号:1005-2208(2007)09-0671-03胰腺癌诊治指南中华医学会外科学分会胰腺外科学组通讯作者:赵玉沛,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院,北京100730E 2mail:lqpumc@yahoo 中图分类号:R6 文献标志码:A 为提高胰腺癌病人的疗效,便于交流和总结,中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了《胰腺癌诊治指南》征求意见稿,并在2004年和2006年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广泛征求意见。

根据反馈意见,进行了修订和完善,形成目前的《胰腺癌诊治指南》,现予发布,希望在临床实践中不断加以完善,以期进一步提高我国胰腺癌的诊治水平。

本指南仅供临床医生医疗实践参考。

中华医学会外科学分会胰腺外科学组2007-071　前言随着普通外科的发展,胰腺癌的外科治疗越来越被重视,胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展,然而胰腺癌疗效并不满意,手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的标准。

为了规范手术方式,提高胰腺癌病人的疗效,便于今后的交流和总结,中华医学会外科分会胰腺外科学组制定了《胰腺癌诊治指南》,希望为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。

2　胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.1　高危人群　(1)年龄>40岁,有上腹部非特异性不适;(2)有胰腺癌家族史;(3)突发糖尿病病人,特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者;40%的胰腺癌病人在确诊时伴有糖尿病;(4)慢性胰腺炎病人,目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变,特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎;(5)导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变;(6)患有家族性腺瘤息肉病者;(7)良性病变行远端胃大部切除者,特别是术后20年以上的人群;(8)胰腺癌的高危因素有长期吸烟、大量饮酒,以及长期接触有害化学物质等。

2.2　现有诊断方法的选择　胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁。

胰腺癌诊治指南最新2019

胰腺癌诊治指南最新2019

胰腺癌诊治指南最新2019胰腺癌，这一凶险的疾病，常常在人们毫无察觉时悄然来袭，给患者和医疗团队带来巨大的挑战。

了解最新的诊治指南对于提高胰腺癌的治疗效果和患者的生存率至关重要。

以下将为您详细介绍 2019 年胰腺癌诊治的最新要点。

胰腺癌的早期诊断一直是个难题，因为其症状常常不典型，容易被忽视。

然而，早期发现对于治疗成功与否起着关键作用。

首先，对于那些具有胰腺癌家族史、长期吸烟、患有慢性胰腺炎、糖尿病等高危因素的人群，定期进行体检和相关检查尤为重要。

常用的检查方法包括血液肿瘤标志物检测，如 CA19-9，虽然它不是特异性的诊断指标，但在胰腺癌的诊断和监测中具有一定的参考价值。

影像学检查如腹部超声、CT 和磁共振成像（MRI）等，可以帮助发现胰腺的占位性病变。

对于疑似病例，内镜超声引导下的细针穿刺活检能够获取组织样本，进行病理诊断，这是确诊胰腺癌的金标准。

一旦确诊胰腺癌，准确的分期评估对于制定治疗方案至关重要。

2019 年的指南强调了多学科团队（MDT）在这一过程中的作用。

MDT 通常包括外科医生、肿瘤科医生、放疗科医生、影像科医生和病理科医生等，他们共同讨论患者的病情，综合各种检查结果，确定肿瘤的分期和可切除性。

对于可切除的胰腺癌，手术切除仍然是首选的治疗方法。

常见的手术方式包括胰十二指肠切除术和胰体尾切除术。

手术的成功与否不仅取决于手术技术，还与患者的身体状况和术后的管理密切相关。

术前，患者需要进行全面的身体评估，包括心肺功能、营养状况等，以确保能够耐受手术。

术后，需要密切观察患者的生命体征，预防并发症的发生，如胰瘘、出血、感染等。

同时，术后的辅助治疗也是必不可少的，通常包括化疗。

对于局部进展期或转移性胰腺癌，治疗的目的主要是缓解症状、延长生存期和提高生活质量。

化疗是主要的治疗手段，常用的化疗方案包括吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇、FOLFIRINOX 方案（奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶和亚叶酸钙）等。

胰腺癌诊治指南

胰腺癌诊治指南

胰腺癌诊治指南胰腺癌，是发病率不断增加的高致死性疾病，因其特殊的位置和病理特点，早期症状隐匿无明显症状。

对于医生和患者来说，胰腺癌的诊治一直是一个重大难题的问题。

因此，制定一份胰腺癌诊治指南，对于胰腺癌诊断、治疗和预防具有重要意义。

一、胰腺癌的分类与病理特征胰腺癌是指起源于胰腺的恶性肿瘤，其病理类型主要包括导管腺癌、神经内分泌肿瘤和囊性肿瘤三种类型。

导管腺癌是最常见的一种，由胰腺内分泌细胞发生癌变而形成的神经内分泌肿瘤叫做胰岛素瘤，另外，由胰腺的囊性肿瘤发生癌变而形成的肿瘤叫囊性癌。

二、胰腺癌的诊断方法1. 临床表现：胰腺癌早期症状不典型，但随着病情恶化，疼痛、消瘦和黄疸等症状逐渐加重，成为胰腺癌的典型表现。

2. 影像学检查：影像学检查是胰腺癌最常用的诊断方法，包括腹部超声、CT、MRI和内窥镜等。

3. 细胞学诊断：细胞学诊断适用于对深在肿块病变进行精细定位。

三、胰腺癌的治疗方法1. 手术治疗：手术是胰腺癌治疗的首选方法，包括胰腺切除术、胆总管切除术和胰十二指肠切除术等。

2. 放疗治疗：放疗可以减轻疼痛和缓解腹痛等症状。

3. 药物治疗：药物治疗是胰腺癌治疗的重要手段，包括化疗和靶向治疗等。

四、胰腺癌的预防与保健1. 生活方式：合理膳食、戒烟戒酒、不吸毒等都是预防胰腺癌的重要方法。

2. 病史调查：具有胰腺癌家族史的人群应定期进行体检和筛查。

3. 早发现早治疗：胰腺癌是一种难治性肿瘤，早发现早治疗是预防和治疗胰腺癌的重中之重。

在胰腺癌诊治指南的制定过程中，需要医生、科研人员、患者等多方共同参与，根据科学的理论和实践经验制定指南。

指南的落地是需要全社会共同努力的事情，医院、政府、媒体等都应当发挥自己的作用，为指南的实施提供有力的保障和支持。

综上所述，胰腺癌诊治指南的制定对于提高胰腺癌的早期诊断和治疗水平、改善胰腺癌患者的生活质量和减轻医疗负担具有十分重要的意义。

我们期望在不久的将来，能够共同为推广和应用指南而努力。

CSCO胰腺癌诊疗指南2020

CSCO胰腺癌诊疗指南2020

制剂的应用，目前尚无充分循证医学依据，亦缺乏相应的生物标志物，期待后续临床研究。”
增加注释 i：“错配修复缺陷（different mismatch repair，dMMR）首选蛋白检测，使用免疫组织
化学方法检测 MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2 的表达，任何一个蛋白表达缺失为 dMMR，4 个蛋
4 胰腺癌患者随访 / 8 7 5 其 他 / 91 14
1. 最佳支持治疗 / 9 2 1. 癌性疼痛 / 92 2. 营养支持 / 93 3. 胰腺癌梗阻性黄疸处理方案 / 9 4 4. 肿瘤相关性血栓处理方案 / 95 5.1.5 其 他 / 9 6
5.2 胰腺癌与C A 1 9 - 9 / 1 0 1 附录 1 1 影像学报告参考模板 / 1 0 3 附录 12 病理学报告参考模板 / 1 0 4 附录 1 3 胰腺癌诊治流程图 / 1 0 7
C C
定不常见的突变。考虑对与治疗相关的体细胞突变进行针对性检查，包括但不限于：基因融合（ALK
C
C
、 NRG1、NTRK、ROS1）、基因突变（BRAF、BRCA1/2、HER2、KRAS、PALB2）和错配修复（
C C
MMR） 缺陷（通过 IHC、PCR 或 NGS 检测）。最好用肿瘤组织进行检测，如果肿瘤组织检测不可
C C
微卫星不稳定（MSI）检测 h，i ”。
C C
Ⅱ级专家推荐：增加“3. 行胚系和与治疗相关的体细胞突变基因检测 j”。Ⅲ级专家推荐：去除
C C
原基因检测推荐，增加“1. 检测 PD-1 和 PD-L1 表达；2. 采用 NGS 进行多
C
基因检测，评估 TMB，了解有无潜在获益的治疗靶点 k ”。
3.2.1 附 录 /5 5 附录 5 新辅助治疗方案（可切除或临界可切除） / 5 5

中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）

中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）

中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）中国抗癌协会胰腺癌专业委员会通信作者：赵玉沛，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科100730，Email：****************；虞先濬，复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科/胰腺肿瘤综合治疗部，上海 200032，Email：**********************摘要近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。

过去十年胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。

2018年，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高中国胰腺癌诊治水平。

2020年，专委会结合过去两年的发展现状制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）》。

其更新要点主要体现在以下方面：靶向和免疫治疗取得突破，遗传筛查及基因检测首次全面融入胰腺癌的综合诊治。

2018版AJCC‐TNM胰腺癌分期系统的实用性和准确性在国内多个中心获得验证，并用于临床实践。

术前新辅助治疗成为交界可切除和局部进展期胰腺癌的标准治疗方式，并逐渐应用于可切除胰腺癌，新辅助治疗后手术探查尤为重要。

以化疗为基础的系统治疗模式（包括靶向治疗和免疫治疗）进入临床研究，并在晚期胰腺癌中证实了维持治疗模式的临床获益性。

多学科、多区域协作诊疗模式在国内广泛普及，并贯穿诊疗全程。

国内临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了适合国人的高级别循证医学证据。

在新的理念和临床证据支持下，该版指南有望为我国胰腺癌的综合诊治工作提供指导。

关键词胰腺肿瘤；综合疗法；临床诊断标准；规范化；指南。

胰腺癌诊治指南最新2019

胰腺癌诊治指南最新2019

胰腺癌诊治指南最新2019胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，由于其早期症状不明显，诊断困难，治疗效果不佳，预后极差，因此被称为“癌中之王”。

为了提高胰腺癌的诊治水平，改善患者的预后，国内外的专家们不断更新和完善胰腺癌的诊治指南。

以下是 2019 年最新的胰腺癌诊治指南的相关内容。

一、胰腺癌的诊断1、临床表现胰腺癌早期症状隐匿，患者可能仅有上腹部不适、隐痛、消化不良等非特异性症状。

随着病情进展，可出现黄疸、消瘦、腹痛加重、腰背部疼痛等症状。

其中，黄疸是胰头癌的重要表现，多为进行性加重。

2、影像学检查（1）B 型超声：可作为胰腺癌的初步筛查手段，但对于较小的肿瘤或位置较深的肿瘤容易漏诊。

（2）增强 CT：是胰腺癌诊断的重要手段，能够清晰显示肿瘤的大小、位置、形态、与周围血管的关系等，对于判断肿瘤的可切除性具有重要意义。

（3）磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管造影（MRCP）：对于胰腺癌的诊断具有一定的补充价值，尤其是在评估胆道系统受累情况方面。

（4）正电子发射计算机断层显像（PETCT）：有助于发现远处转移灶。

3、肿瘤标志物CA19-9 是胰腺癌常用的肿瘤标志物，但部分胰腺癌患者 CA19-9 可不升高，且其他消化系统疾病也可导致 CA19-9 升高。

因此，CA19-9 不能单独作为胰腺癌的诊断依据，需要结合影像学检查等综合判断。

4、病理学检查病理学检查是胰腺癌诊断的“金标准”。

获取病理组织的方法包括穿刺活检、手术切除等。

二、胰腺癌的治疗1、手术治疗手术切除是胰腺癌可能治愈的唯一方法，但仅适用于早期、肿瘤可切除的患者。

手术方式包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等。

对于局部进展期或转移性胰腺癌，手术治疗的意义有限。

2、化疗化疗是胰腺癌综合治疗的重要组成部分。

常用的化疗方案包括吉西他滨单药、吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇等。

对于晚期胰腺癌患者，化疗可以缓解症状，延长生存期。

3、放疗放疗可用于胰腺癌的局部治疗，包括术前放疗、术后放疗和姑息性放疗等。

2024版CSCO胰腺癌诊疗指南解读PPT课件

2024版CSCO胰腺癌诊疗指南解读PPT课件
营养支持方式
包括肠内营养和肠外营养，应根据患者具体情况和营 养需求选择合适的营养支持方式。
营养支持效果评估
通过体重、血液学指标等，评估营养支持的效果，及 时调整营养支持方案。
THANKS
液体活检技术
通过检测患者血液中的循环肿瘤细胞、循环肿瘤 DNA等，为胰腺癌的早期诊断、疗效监测和预后 评估提供新的手段。
实验室检查在胰腺癌诊断中价值
01
实验室检查是胰腺癌诊断的重要手段之一，通过血清学、生化 学等指标的检测，可以为胰腺癌的诊断提供重要线索。
02
实验室检查可以与其他影像学检查手段相结合，提高胰腺癌的
术后辅助治疗
手术后需根据病理分期和患者情况，给予相应的化疗、放疗等辅助治 疗。
晚期或转移性胰腺癌非手术治疗选择
化疗
01
晚期或转移性胰腺癌患者可接受化疗，以延长生存期、缓解症
状。
放疗
02
对于无法手术切除的局部晚期胰腺癌，放疗可以缓解症状、延
长生存期。
免疫治疗与靶向治疗
03
随着免疫治疗和靶向治疗的发展，这些新型治疗方法为晚期胰
内镜超声（EUS）
将超声探头置于内镜顶端，可更近距离地观察胰腺及 周围组织结构，提高胰腺癌诊断的敏感性和准确性。 适应症包括疑似胰腺癌、评估手术切除可能性等。
计算机断层扫描技术介绍
平扫CT
显示胰腺肿块及其与周围结构的 关系，但难以准确区分肿瘤与正 常胰腺组织。
增强CT
注射造影剂后，可更清晰地显示 肿瘤边界、血供情况以及有无远 处转移，是胰腺癌诊断和分期的 重要手段。
心理干预目的
01
减轻患者焦虑、抑郁等负面情绪，提高患者生活质量和康复信
心。
心理干预方法

胰腺癌诊治指南PPT课件

胰腺癌诊治指南PPT课件
胰腺癌家族史
糖尿病：特别是老年、低体重指数、无糖尿病家
族史。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病
慢性胰腺炎：慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰
腺炎；
现有诊断方法的选择
症状：
上腹部不适、消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂
肪泻及疼痛
无创性检查筛查：
B超、CT、MRCP和血清学肿瘤标记物等
无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润
术前可切除性的评估
可能切除（头/体部）
1.无远处转移 2.肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，
但其远近端正常，可切除重建
3.肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未
浸润至腹腔动脉干

扩大的全胰腺切除术

在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的
切除：胃切除范围超jL胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜 及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静 脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分 肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部 分下腔静脉切除，右及（或）左肾上腺切除，肾及其 血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。
腹腔镜检查
不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远
处转移的病人，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开
腹探查
胰腺癌临床分期
T－原发肿瘤
Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 不能测到原发肿瘤 无原发肿瘤的证据 原位癌 肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm * 肿瘤局限于胰腺，最大径＞2cm * 肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠 系膜上动脉 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉
4.肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180°

胰腺癌疾病诊疗指南

胰腺癌疾病诊疗指南

胰腺癌疾病诊疗指南
【病史采集】
1．不明原因上腹不适，乏力和进行性消瘦。

2．无痛性梗阻性黄疸进行性加重。

3．可有胰腺内外分泌功能不全表现。

【物理检查】
1．早期无明显体征。

2．晚期可有黄疸、锁骨上淋巴结肿大、腹部肿块、压痛、腹水等。

【辅助检查】
1．实验室检查：血、尿、大便常规、肝功能、胆红素、癌胚抗原、血糖等。

2．特殊检查：X线胃肠钡餐检查，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），B超、CT或MRI、选择性腹腔血管造、经皮肝穿刺胆道造影、组织细胞病理学检查。

【诊断要点】
1．不明原因上腹不适、腹部胀痛进行性加重、体重减轻、无痛性梗阻性黄疸，早期无明显体征，晚期可有相应的体征。

2．实验室及影像学检查有相应的改变。

3．在B超或CT引导下，应用细针穿刺取胰腺组织作病理学检查，可明确诊断。

【鉴别诊断】
1．慢性胃炎、消化性溃疡等。

2．胃癌。

3．慢性肝炎。

4．慢性胰腺炎。

5．胆石症。

6．Vater壶腹癌和胆总管癌。

【治疗原则】
1．手术治疗。

2．化疗。

3．放射治疗。

4．支持治疗。

【疗效标准】
1．治愈：症状消除，肿瘤切除根治。

2．好转：症状、体征明显好转。

3．未愈：未达上述标准者。

【出院标准】
凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

顶尖肿瘤专家教你肿瘤筛查

顶尖肿瘤专家教你肿瘤筛查

顶尖肿瘤专家教你肿瘤筛查尹薇肿瘤筛查一直是很多人关注的焦点。

复旦大学附属肿瘤医院几位顶尖专家把他们的宝贵医学经验总结成一句话分享给广大读者，并对肿瘤筛查进行解读给出建议。

（根据上海市抗癌协会《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》2019版）复旦大学附属肿瘤医院头颈部肿瘤多学科综合治疗协作组首席专家头颈外科主任嵇庆海.甲状腺癌：筛查不过度、防不足，不主张全民筛查。

筛查重点是有肿瘤家族史、保乳后放疗等高危人群。

★甲状腺癌筛查建议：1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。

2.一般人群：目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。

临床颈部体检：20-29岁每2-3年1次，30岁以后每年1次。

颈部超声检查：30岁后每年1次（包括甲状腺、颈部、锁骨上）。

3.甲状腺癌高危人群：颈部超声（包括甲状腺、颈部、锁骨上）检查，每年一次。

4.女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查。

复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科名誉主任胰腺肝胆多学科综合治理协作组首席专家倪泉兴：胰腺癌：大部分胰腺癌患者CA199等标志物升高，有条件一定要做个薄层增强CT.★胰腺癌筛查建议：1.高危人群以CA199等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助。

2.高危人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MRI检查。

胰腺癌高危人群40岁以上，伴有下述任意1项者（第6项因素会增加胰腺癌风险，但一般不做筛查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史;2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史：3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状;4.慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎;主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清CA199升高者：5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者：6.有幽门螺杆菌（HP）阳性、口腔牙周炎史者。

复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科综合治疗组首席专家肿瘤内科主任医师洪小南：淋巴瘤：淋巴结肿大，移植等免疫缺陷是高危人群，B超可以早期发现，但对B超医师要求高，提倡专科医院体检。

胰腺癌综合诊治指南(2018版) 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会

胰腺癌综合诊治指南(2018版) 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会

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文 章 编 号 ： １００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） １０ － ２１０９ － １２
Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ ２０１８ ｖｅｒｓｉｏｎ
Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｎｔｉ － Ｃａｎｃｅｒ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
，
பைடு நூலகம்
２１１０
３４ 卷 １０ 期 ２０１８ 年 １０ 月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． １０， Ｏｃｔ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
［ ］， ＣＴ 检 国 胰 腺 癌 诊 治 水 平 。 查 图 像 可 显 示 肿 瘤 的 代 谢 活 性 和 代 谢 负 荷 在 发 现 胰 １㊀ 胰 ４ ）超 声 内 外 转 移 和 评 价 全 身 肿 瘤 负 荷 方 面 具 有 明 显 优 势 。（ 腺 癌 的 诊 断 （ 胰 腺 癌 起 病 隐 匿 ， 早 期 症 状 不 典 型 ， 常 表 现 为 上 腹 部 不 适 、 镜 在 内 镜 技 术 的 基 础 上 结 合 ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ） ［ ］； 特 别 是 腰 背 部 痛 、 消 化 不 良 或 腹 泻 等 ， 易 与 其 他 消 化 系 统 疾 病 相 混 淆 。 了 超 声 成 像 ， 提 高 了 胰 腺 癌 诊 断 的 灵 敏 度 和 特 异 度 ＥＵＳ 引 患 者 食 欲 减 退 ， 体 质 量 下 降 ， 出 现 症 状 时 大 多 已 属 中 晚 期 。 导 细 针 穿 刺 活 组 织 检 查 ， 已 成 为 胰 腺 癌 定 位 和 定 性 诊 断 ［ ］ １． １㊀ 胰 ㊀ （ １ ）长 ＢＭＩ 超 最 ＥＵＳ 也 期 吸 烟 、 高 脂 饮 食 、 外 ， 有 助 于 判 断 肿 瘤 分 期 ， 诊 断 准 确 的 方 法 。另 腺 癌 的 危 险 因 素 ７２％ 和 ９０％ ， 标 、 过 量 饮 酒 、 伴 发 糖 尿 病 或 慢 性 胰 腺 炎 等 是 胰 腺 癌 发 病 的 危 Ｔ１ ２ 期 胰 腺 癌 的 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 诊 断 ［ ］。（ ２） ＣＤＫＮ２Ａ、 ＢＲＣＡ１ ／ ２ 、 ＰＡＬＢ２ 等 ９０％ 和 ７２％ ［ ］。 险 因 素 基 因 突 变 被 证 Ｔ３ ４ 期 胰 腺 癌 的 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 ［ ］ １． ４㊀ 病 ㊀ 组 实 与 家 族 性 胰 腺 癌 发 病 密 切 相 关 。 织 病 理 学 和 （或 ）细 胞 学 检 查 是 诊 断 胰 理 学 检 查 １． ２㊀ 实 ㊀ （ １） ＣＡ１９ － ９ 是 目 前 最 常 用 的 胰 腺 癌 诊 断 腺 癌 的 “ 金 标 准 ” 。除 拟 行 手 术 切 除 的 患 者 外 ， 其 余 患 者 在 制 验 室 检 查 ＣＡ１９ － ９ ＞ ３７ Ｕ ／ ｍｌ 作 为 订 标 志 物 ， 具 有 以 下 临 床 特 征 ： 将 血 清 治 疗 方 案 前 均 应 力 争 明 确 病 理 学 诊 断 。目 前 获 得 组 织 病 理 ７８． ２％ 和 学 １） ＥＵＳ 或 ＣＴ 引 阳 性 指 标 ， 诊 断 胰 腺 癌 的 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 达 到 导 下 穿 刺 活 组 或 细 胞 学 标 本 的 方 法 包 括 ： （ ［ ］ ８２． ８％ 。约 １０％ 的 Ｌｅｗｉｓ 抗 ＣＡ１９ － ９ 不 织 ２） ３） 胰 腺 癌 患 者 原 阴 性 ， 腹 水 脱 落 细 胞 学 检 查 ； （ 腹 腔 镜 或 开 腹 手 术 下 探 检 查 ； （ ＣＡ１２５ 和 （或 ）癌 胚 抗 原 查 升 高 ， 此 时 需 结 合 其 他 肿 瘤 标 志 物 如 活 组 织 检 查 。 ［ ］。对 ＣＥＡ） ＣＡ１９ － ９ 升 （ 等 协 助 诊 断 于 高 者 ， 在 排 除 胆 道 梗 ２㊀ 胰 腺 癌 的 病 理 学 类 型 ２ ）血 阻 或 胆 道 系 统 感 染 等 因 素 后 应 高 度 怀 疑 胰 腺 癌 。（ 糖 变 根 据 世 界 卫 生 组 织 分 类 ， 胰 腺 恶 性 肿 瘤 按 照 组 织 起 源 可 分 ＢＭＩ 低 化 也 与 胰 腺 癌 发 病 或 进 展 有 关 ： 年 、 、 无 糖 尿 病 家 族 为 上 皮 来 源 和 非 上 皮 来 源 ， 其 中 上 皮 来 源 的 肿 瘤 包 括 来 自 于 导 ①老 往 长 期 罹 患 糖 管 史 的 新 发 糖 尿 病 者 ， 应 警 惕 胰 腺 癌 的 发 生 。②既 上 皮 、 腺 泡 细 胞 和 神 经 内 分 泌 细 胞 的 导 管 腺 癌 、 腺 泡 细 胞 癌 尿 病 ， 短 期 出 现 血 糖 波 动 且 难 以 控 制 者 ， 亦 应 警 惕 胰 腺 癌 的 发 和 神 经 内 分 泌 肿 瘤 以 及 各 种 混 合 性 肿 瘤 。本 胰 腺 癌 指 南 中 主 ０ ５６ ｍｍｏｌ ／ Ｌ， 生 。③前 瞻 性 研 究 结 果 显 示 ， 空 腹 血 糖 每 升 高 要 针 对 导 管 腺 癌 ［ 包 括 腺 鳞 癌 、 胶 样 癌 （黏 液 性 非 囊 性 癌 ） 、 肝 ［ ］ １４％ ３ ）其 胰 腺 癌 发 病 风 险 增 加 。（ 他 生 物 学 靶 点 ： 如 外 周 样 腺 癌 、 髓 样 癌 、 印 戒 细 胞 癌 、 未 分 化 癌 、 伴 有 破 骨 样 巨 细 胞 的 ［ ］ ｍｉｃｒｏＲＮＡ、 ｃｔＤＮＡ、 Ｇｌｙｐｉｃａｎ － １ 等 外 泌 体 内 也 具 有 未 血 内 分 化 癌 等 特 殊 亚 型 ］ 和 腺 泡 细 胞 癌 。 潜 在 临 床 应 用 前 景 ， 尚 待 高 级 别 循 证 医 学 证 据 的 证 实 。 随 着 一 系 列 高 通 量 分 子 病 理 学 技 术 的 应 用 ， 胰 腺 癌 的 分 子 ［ ］ １． ３㊀ 影 ㊀ 影 １） 像 学 技 术 诊 断 胰 腺 癌 的 基 本 原 则 ： 型 （ 表 ， 为 临 床 药 物 选 择 提 供 了 一 定 参 考 ： 如 基 因 组 像 学 检 查 ①完 分 １ ３ ｍｍ 的 ＢＲＣＡ 通 整 （ 显 示 整 个 胰 腺 ） ； 细 （ 层 厚 薄 层 扫 描 ）； 不 稳 定 型 因 合 并 路 突 变 或 信 号 异 常 ， 被 认 为 对 铂 类 药 ②精 ③ ［ ］ 动 态 （ 动 态 增 强 、 定 期 随 访 ） ； 体 （多 轴 面 重 建 ， 全 面 了 解 毗 物 而 免 疫 型 因 表 达 较 多 的 肿 瘤 特 异 性 抗 原 及 存 在 相 关 敏 感； ④立 ［ ］。然 １） ＣＴ 薄 增 强 三 维 动 态 层 扫 描 是 目 前 诊 断 胰 腺 癌 免 而 受 目 前 取 材 方 邻 关 系 ） 。（ 疫 细 胞 浸 润 ， 可 能 从 免 疫 治 疗 中 获 益 ［ ］， 最 常 用 的 手 段 的 限 制 和 高 通 量 检 测 过 程 耗 时 较 长 等 因 素 的 影 响 ， 分 子 分 型 能 清 晰 显 示 肿 瘤 大 小 、 位 置 、 密 度 及 血 供 情 式 ［ ］ ＣＴ 血 管 成 像 ） 、 邻 近 尚 不 能 常 规 开 展 并 用 于 指 导 临 床 治 疗， 但 胰 腺 癌 分 子 分 型 的 况 ， 并 依 此 判 断 肿 瘤 与 血 管 （必 要 时 采 用 器 官 的 毗 邻 关 系 ， 指 导 术 前 肿 瘤 的 可 切 除 性 及 新 辅 助 化 疗 效 果 探 讨 可 能 会 成 为 未 来 开 展 “ 个 体 化 综 合 诊 疗 ” 的 基 础 。 ２） ＭＲＩ 除 评 估 。（ 显 示 胰 腺 肿 瘤 解 剖 学 特 征 外 ， 还 可 清 晰 地 显 ３㊀ 胰 腺 癌 的 分 期 ８版 ＡＪＣＣ 分 ＴＮＭ 分 示 胰 腺 旁 淋 巴 结 和 肝 脏 内 有 无 转 移 病 灶 ； 且 在 与 水 肿 型 或 慢 性 第 期 系 统 中 的 胰 腺 癌 期 系 统 的 实 用 ［ ］。 ＣＴ 检 ２） 查 。磁 共 振 胰 胆 管 造 影 与 性 肿 块 型 胰 腺 炎 鉴 别 方 面 优 于 和 准 确 性 在 我 国 多 个 中 心 的 研 究 中 获 得 验 证 （表 ＭＲＩ 薄 层 动 态 增 强 联 合 应 用 ， 有 助 于 明 确 胰 腺 囊 性 和 实 性 病 变 但 在 如 何 更 好 地 平 衡 分 期 系 统 中 肿 瘤 大 小 与 淋 巴 结 转 移 的 相 （ 尤 其 是 囊 腺 瘤 、 胰 腺 导 管 内 乳 头 状 黏 液 肿 瘤 的 鉴 别 诊 断 ） ， 并 关 性 ， 以 及 如 何 结 合 肿 瘤 生 物 学 因 素 进 行 优 化 等 方 面 ， 这 一 分 ［ ］ ［ ］ 进 一 步 明 确 胰 管 、 胆 管 的 扩 张 及 侵 犯 情 况 ， 诊 断 价 值 更 高。 期 系 统 仍 需 要 更 深 层 次 的 探 讨 。 正 电 子 发 射 断 层 显 像 （ ３） ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ， ＰＥＴ）－ （ １㊀ 胰 表 腺 癌 分 子 分 型 的 研 究 现 状 文 献 出 处 例 数 亚 型 ［ ］ 鳞 状 亚 型 、 胰 腺 祖 细 胞 亚 型 、 免 疫 原 性 亚 型 、 内 分 泌 外 分 泌 腺 异 常 分 化 亚 型 ４５６ Ｎａｔｕｒｅ （ ２０１６ ） 稳 定 型 、 局 部 重 排 、 分 散 型 、 非 稳 定 型 １００ Ｎａｔｕｒｅ ［ ］（ ２０１５ ） １６０ 年 龄 相 关 型 、 双 链 断 裂 修 复 型 、 错 配 修 复 型 、 病 因 不 明 型 ＪＡＭＡ Ｏｎｃｏｌ ［ ］（ ２０１７ ） 经 典 型 、 类 间 质 型 、 外 分 泌 样 型 ６２ Ｎａｔ Ｍｅｄ ［ ］（ ２０１１ ） ２０１ 经 典 型 、 基 底 细 胞 型 Ｎａｔ Ｇｅｎｅｔ ［ ］（ ２０１５ ）

胰腺癌新辅助化疗策略选择及手术时机

胰腺癌新辅助化疗策略选择及手术时机

胰腺癌新辅助化疗策略选择及手术时机
孟庆才;王巍
【期刊名称】《肝胆外科杂志》
【年(卷),期】2022(30)1
【摘要】胰腺癌是预后极差的消化系统恶性肿瘤,近年来发病率呈现快速上升趋势。

目前根治性手术切除仍是胰腺癌最重要的治疗方式,然而,近80%患者在确诊时已有局部侵犯或远处转移,无法获得根治切除机会[1]。

根据影像学检查评估,在第八版胰腺癌AJCC分期系统中,胰腺癌被分为可切除胰腺癌(Resectable pancreatic cancer,RPC)、交界可切除胰腺癌(Borderline resectable pancreatic
cancer,BRPC)、局部进展期胰腺癌(local advanced pancreatic cancer,LAPC)和
合并远处转移的膜腺癌(Metastatic pancreatic cancer,MPC)。

【总页数】3页(P73-75)
【作者】孟庆才;王巍
【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.9
【相关文献】
1.新辅助化疗干预后中低位直肠癌患者行腹腔镜TME的手术时机选择探讨
2.新辅
助放化疗后手术时机选择对进展期直肠癌患者预后影响进展分析3.进展期胰腺癌
的手术时机及新辅助治疗选择4.直肠癌患者新辅助放化疗后手术时机选择及对临床预后的影响5.新辅助化疗后手术时机选择对进展期胃癌患者预后疗效分析
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胰腺癌诊治指南
复旦大学附属肿瘤医院
肝、胆、胰综合治疗组
1、诊断和诊断流程
病史和体格检查
首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。

对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。

实验室检查
主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。

必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。

特殊检查
B超是胰腺癌的首选无创性检查。

对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。

对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。

病理学诊断
主要包括
（1）US、CT引导的细针穿刺活检；
（2）EUS；
（3）腹腔镜及术中活检；
（4）胰液及十二指肠引流液；
（5）腹腔冲洗液及腹水。

不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断
诊断流程图
诊断流程图
上腹痛、黄疸、体重减轻
B超+CA19-9、CA242检测
CT/MRI
异常无异常
胰腺癌初步确立随访
穿刺/术中取组织
病理诊断成立病理诊断不成立
再次取病检随访
2、临床分期
采用TNM分期（AJCC，2002）
原发肿瘤（T）
胰腺癌TNM分期（AJCC，2002）
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。

T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm
T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm
T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉
T4肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结不能确定
N0 区域淋巴结无转移
N1 有区域淋巴结结转。

远处转移（M）
Mx 远处转移不能确定
M0 无远处转移
M1 有远处转移
分期
0期Tis N0 M0
I期: IA期T1 N0 M0; IB期T2 N0 M0
II期: IIA期T3 N0 M0; IIB期T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0。

Ⅲ期: T4 任何N M0
Ⅳ期任何T 任何N M1
3、治疗原则
（1）手术评估
可切除包括：
计划性切除
边界可切除
计划性新辅助治疗
以下情形不可切除：
III期
VI期
必须注意的是非R0切除对胰腺癌的生存无益。

（2）放射治疗
辅助放疗
手术切除后，不论切缘或淋巴结状态都可采用，可与化疗联合。

照射的靶区根据术前CT和/或术中标记，应包括原发肿瘤或瘤床和局部淋巴结。

建议采用三维适形放疗。

剂量：
40-50Gy（1.8-2Gy/d）。

姑息性放疗
可与化疗联合。

照射的靶区根据CT或术中标记，应包括原发肿瘤和局部淋巴结。

建议采用三维适形放疗。

剂量40-50Gy（1.8-2Gy/d）。

（3）化疗
辅助化疗：
根治性手术切除后予以吉西他滨1000 mg/m2，d1，8，15，连用6周期；
姑息性化疗：
吉西他滨1000 mg/m2，d1，8，15，至病灶进展或出现不可耐受的不良反应。

局部病灶残留或切缘阳性者术后予以含5-FU或吉西他滨的同期辅助放化疗（放疗剂量40-54Gy）。

胰腺癌伴转移一线标准方案：吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，每周1次，连续3周，28天一周期，2-3周期；对伴有肝转移者可包含肝动脉化疗（见介入治疗一节）；有胰腺原发病灶者，如一般状况好，化疗同期予以胰腺的姑息性局部治疗（超声聚焦刀和（或）放疗）。

局部进展无法切除胰腺癌：同期放化疗（5-FU＋放疗/吉西他滨＋放疗）和（或）超声聚焦刀治疗为标准方案；同期放化疗结束后病情未进展可以吉西他滨化疗作为延续方案继续应用，对于无法行放疗和（或）超声聚焦刀治疗者可以吉西他滨化疗作为替代方案，共化疗2-3周期。

吉西他滨可用固定剂量速率（10 mg/m2/分钟）法代替30分钟滴注法。

一般状况好，或患者要求可选用包含吉西他滨的联合化疗方案：
吉西他滨＋顺铂（吉西他滨1000 mg/m2，每周1次，连续3周，第1天＋顺铂50mg/m2，每两周1次吉西他滨后，28天一周期，）；
吉西他滨＋奥沙利铂（吉西他滨1000 mg/m2，100分钟滴注，第1天，奥沙利铂100 mg/m2，2小时滴注，第2天，每14天重复）；
吉西他滨＋伊立替康（吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，伊立替康100 mg/m2，90分钟滴注，第1，第8天，每21天重复）。

一线化疗2个疗程后病情进展，或治疗后任何时间出现复发、转移、进展，可采用二线化疗：未用过吉西他滨者可予以包含吉西他滨的方案，已用过吉西他滨者可用卡培他滨（1000
mg/m2口服，每日2次，第1-14天，每21天重复）或静脉持续5-FU灌注（200-250 mg/m2/d）；或改用动脉化疗。

TAI或TACE
适应证：
1.发现时伴有肝转移的胰腺癌；
2.胰腺癌手术或其他治疗后出现肝转移；
3.无法切除胰腺癌全身化疗失败者。

肝动脉化疗方案：
吉西他滨1000 mg/m2＋顺铂60mg/m2
吉西他滨1000 mg/m2＋奥沙利铂135 mg/m2
肝转移灶富血供者同时适当予以肝动脉（或肝转移灶供血动脉）超液化碘油栓塞治疗，用量根据肿瘤大小、血管直径及患者耐受程度而定，联合化疗者可将化疗药物与碘油混合为乳剂进行栓塞。

全身化疗失败可改用腹腔动脉、肝动脉或肠系膜上动脉（视肿瘤供血动脉而定）化疗。

有胰腺原发病灶者，动脉化疗后予以胰腺的姑息性局部治疗（放疗和（或）超声聚焦刀）。

（4）中医治疗
胰腺癌属于中医的“癥瘕”、“积聚”、“黄疸”范畴。

早期症状不明显，多数有厌食及体重减轻，腹痛是胰体尾癌最早出现的症状，胰头癌出现黄疸较早。

晚期可出现腹部肿块，发热，消瘦等症状。

6.6.1病因病机
本病的发生，一般认为由于饮食不节，湿热邪毒，积聚而成。

具体发病机理有：
1．饮食不节，肝气郁结，气机不畅，血行受阻，日久形成肿块。

2．脾虚生湿，湿郁化热，热毒内蓄，病程迁延日久，瘀毒内结，形成肿块。

6.6.2中药治疗
基本方：清胰消积方（复旦大学附属肿瘤医院方）白花蛇舌草半枝莲蛇六谷绞股兰白豆蔻等。

6.6.3辨证加减
1．热毒：治则：清热解毒。

方药：大柴胡汤（《伤寒论》）加减。

（柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣）。

2．湿热：治则清利湿热。

方药：茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减（茵陈、大黄、栀子）。

3. 湿阻：治则燥湿健脾。

方药：二陈汤或平胃散加减（半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、厚朴）。

6.6.4用药加减
1.黄疸：茵陈、青蒿、栀子；
2.腹痛：玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子；
3.痞块：干蟾皮、蜂房、天龙、山慈菇、浙贝；
4.出血：三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟；
5.便秘：大黄、虎杖、蒲公英；
6.腹泻：防风、土茯苓；
7.厌食：六粬、山楂、鸡内金、莱菔子；
8.腹水：车前子、大腹皮、泽泻、猪苓；阴虚：沙参、石斛、芦根等。

6.6.5中成药
1．华蟾素片：每次3-5片，每天3次。

2．平消胶囊每次4-6颗，每天3次。

3．保和丸：每次4-6颗，每天3次
4. 慈丹胶囊：每次4-6颗，每天3次。

5. 金龙胶囊：每次4-6颗，每天3次。

忌用温补或某些补益、滋腻、活血化瘀制品：如人参、黄芪、鳖甲、龟板、丹参、川芎等及其制剂。

针灸
取穴：尺泽、天枢、足三里、内庭、公孙、三阴交、胆俞、胃俞、中脘等。

根据现有证据，推荐华蟾素2ml足三里交替穴位注射，每周一次。

（5）生物靶向治疗
1IL－2：N.S. 250ml+ IL－2 20-60万u/iv gtt/日；4周为一疗程，休息2～4周后重复；或隔日一次，8周为一疗程，休息2～4周后重复。

2胸腺肽：N.S. 250ml+ 胸腺肽40-200mg /iv gtt/日；4周为一疗程，休息2～4周后重复；或隔日一次，8周为一疗程，休息2～4周后重复。

3 a-干扰素：100-300万u/ im ，qod或biw；8周为一疗程，休息2～4周后重复。

4、预防与病人教育
（全文完）。