NCCN胰腺癌外科治疗指南解读张太平，肖剑春，赵玉沛（中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730）胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。
2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。
我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。
根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。
近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。
1根治性手术可切除性标准根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。
因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。
2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。
将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。
[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。
[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。
2可能切除性胰腺癌在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。
[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。
[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。
M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。
经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。
手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。
[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。
有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。
[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。
然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。
3是否术前胆道引流大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。
[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。
[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。
近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随机对照研究，将202名患者随机分为立即手术组和术前胆道引流组，结果发现虽然两组总并发症后者高于前者（P<0.001），但是两组手术相关并发症并无统计学差异。
[20]Manuel H建议术前引流仅在需要接受新辅助治疗或转诊等不能立即手术的患者中进行。
[19]2009版NCCN胰腺癌治疗指南也推荐可切除性胰腺癌患者仅在出现胆管炎或发热时才需放置暂时性支架进行术前胆道引流。
[5]我国2007版胰腺癌诊治指南同样不推荐常规进行术前胆道引流。
[6]4根治性手术的合理切除范围4.1是否保留幽门与传统的Whipple手术（PD）相比，保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）保留了幽门和近端十二指肠。
有学者报道PPPD减低了倾倒综合症、脂肪泻、吻合口溃疡等胃切除术后并发症，提高了患者生活质量。
[2122]然而也有学者怀疑上述观点并认为PPPD增加了术后胃排空障碍。
[23-25]对于PPPD是否影响患者的生存时间也同样存在争论：来自荷兰的170例随机前瞻多中心临床研究表明PPPD不降低手术R0切除率，对患者生存时间无影响。
[26]John Hopkins和Texas医疗中心也分别得出类似结论[27-29]；但也有研究指出比较两种手术方式受患者术前肿瘤分期的影响，在该研究中接受PD的患者十二指肠受侵袭率高于接受PPPD的患者（P<0.05）[30]；同时有回顾性分析发现III期胰腺癌患者接受PPPD较接受Whipple术的生存时间明显下降。
[25]因此PPPD手术适应症应严格控制，当肿瘤已经侵犯十二指肠或者第5、6组淋巴结时应选择Whipple术而非PPPD。
4.2区域性淋巴结清扫胰腺癌呈浸润性生长，较早发生淋巴结转移。
为提高胰腺癌的手术切除率和患者生存时间，上世纪有一些研究中心提出了较传统胰十二指肠切除术更加扩大的区域性淋巴结清扫，如清扫包括从右肾门至腹主动脉左侧边界之间淋巴结和从门静脉至肠系瞙下动脉发出部位之间的淋巴结。
[31]John Hopkins医疗中心对胰腺癌扩大根治术进行了前瞻性随机临床研究，从1996年4月至2001年6月共入组299例患者，随机分为接受传统胰十二指肠切除术组和接受胰十二指肠扩大淋巴结清扫术组。
[272831]结果显示：两组患者手术并发症如胰瘘和术后胃排空障碍后者均多于前者（P=0.05,P=0.006），虽然两组患者手术切缘镜下阳性率存在显著性差异前者为20％后者仅为5％（P=0.003），但是两组患者的1年和5年生存率并无统计学差异。
Mayo医疗中心进行的前瞻性随机临床研究和随后的meta分析均得出区域性淋巴结清扫不能提高患者生存时间的结论[3233]。
日本Nagoya医疗中心的回顾性分析也发现有腹主动脉旁淋巴结转移的胰腺癌患者是否进行区域性淋巴结清扫对患者预后的影响无统计学意义[34]目前，因为缺少临床研究的证据，区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分。
[56]4.3肠系瞙上－门静脉切除和重建由于解剖位置毗邻，胰头癌易于侵犯门静脉系统，血管受累曾一度被列为胰腺癌切除术的禁忌症。
但是随着自体和人工合成血管移植物的应用和胰腺癌手术技术的提高，为获得肿瘤的完整切除胰十二指肠切除联合门静脉系统切除和重建被逐步应用。
Heidelberg大学对2001－2007年110例接受胰十二指肠切除联合静脉切除重建术患者进行了回顾性分析，发现患者围手术期死亡率3.6%，并发症率41.8%，1、2、3年生存率分别为55.2%、23.1%、14.4%，作者认为联合肠系瞙上－门静脉切除重建术的安全性是可以接受的。
[35]M.D.Anderson癌肿中心回顾了1990－2002年291例诊断为胰腺癌的患者，其中110例接受胰十二指肠切除联合肠系瞙上－门静脉切除重建术，181例仅接受胰十二指肠切除术。
研究发现两组的中位生存时间分别为23.4月和26.5月（P=0.177），需进行联合静脉切除术的胰腺癌患者中位生存期接近仅需进行标准胰十二指肠切除术患者且预后优于因局部血管受侵而未进行手术的患者。
[36]Chua TC等检索了1995－2009年相关临床研究，共总结了28项回顾性临床研究总计1458例患者，其中围手术期死亡率4％（0%-17%）、手术R0切除率75%(14%-100％)、R1切除率25％(0-86%)，患者中位生存时间15月（9-23月）。
在比较了联合血管切除和单纯胰十二指肠切除患者生存时间的9项临床研究中发现两组患者生存时间并无统计学差异。
[37]因此一些医疗中心已经推荐对于适当的患者谨慎的进行联合肠系瞙上－门静脉切除和重建术。
基于国内外相关文献的报道并经过04、06年全国胰腺外科研讨会的广泛讨论，我国2007版胰腺癌诊治指南定义胰头癌根治性手术合理切除范围：1、清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；2、清除肝门部软组织；3、在门静脉左侧断胰颈；4、切除胰钩；5、将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；6、若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段，进行血管重建。
5姑息性治疗胰腺癌患者根治性手术切除率低，因此姑息性治疗在胰腺癌综合治疗中发挥重要作用，以下重点讨论和外科相关性大的胰腺癌姑息性治疗。
5.1姑息性胰十二指肠切除术（R1切除）来自德国的前瞻性研究（1993至2004年共入组167例患者）比较了姑息性胰十二指肠切除术和胆肠胃肠双短路手术，发现两组患者中位生存时间无统计学差异，而前者的手术死亡率、并发症率均高于后者。
[38]Heidelberg大学比较了38例R2切除和46例短路手术患者虽然手术并发症、死亡率前者高于后者，但是术后两年生存率前者为22.6%略高于后者的10.9%（P＝0.656）。
[39]因为目前尚无足够证据表明姑息性胰十二指肠切除术可以延长患者生存时间，所以我国2007版胰腺癌诊治指南不推荐其常规进行。
[6]5.2解除梗阻性黄疸的治疗对于不可切除的胰头癌患者，解除胆道梗阻对保护患者肝功能提高生活质量至关重要。
今年来随着内镜和介入技术的进步，非手术治疗在解决胆道梗阻中得到越来越多的应用。
有前瞻性随机对照研究证明内镜或手术治疗恶性梗阻性黄胆在患者生存时间上并无差异，然而前者患者的生活质量和医疗花费都低于后者。
[40]因此目前开腹或腹腔镜胆肠吻合一般仅在内镜或介入方法失败、反复支架堵塞或支架置入后胆管炎、病人一般状况好预期生存时间较长时进行。
