切除贲门胃小弯的管状胃代食管手术的临床应用体会

中外医学研究　２０１１年１１月第９卷第３１期ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　滁探彳矿曩誊　．　ｌｉ　聋　辱　。。　－≯　。　０碧　ｌＩ　＿＿。　０　≯≯　。　√。－ｌｌ　ｌｌ。　。。≯。ｌＩ　

切除贲门胃小弯的管状胃代食管手术的临床应用体会　李向成廉或　无锡市第二人民医院（江苏无锡２１４０００）　

【摘要】　目的观察切除贲门胃小弯的管状胃代食管手术的临床过程。方法２００８年５月～２０１０年４月期间５３例行切除贲门　胃小弯的管状胃成形术替代食管治疗食管癌。结果总共５３例食管癌病例中术后心肺并发症少，吻合口愈合良好。结论切除贲门　胃小弯的管状胃代食管手术安全、实用，术后并发症较少，术式合理有效。　【关键词】　胃管状成形术；食管癌；　并发症　食管癌切除术中食管重建，胃是最常用的替代器官。而采用　切除贲门胃小弯的管状胃代食管手术后明显地减少了胸胃扩张　占据胸腔而对心、肺功能的影响，降低了手术后吻合口瘘、吻合口　狭窄、反流性食管炎等并发症的发生。为此，２００８年５月一２０１０　年４月笔者实施了５３例切除贲门胃小弯侧的管状胃成形术替代　食管治疗食管癌，临床经过顺利，现报告如下。　ｌ资料与方法　１．１一般资料本组５３例，男３９例，女１４例；年龄５５—８０岁，　平均６５．５岁。术后病理均证实为鳞状细胞癌。术前均经食管一　胃镜检查并取病理活检检查、食管钡餐造影、胸部上腹部ＣＴ和腹　部超声检查，上段病变加行颈部超声淋巴结检查。　１．２手术方式　１．２．１食管癌切除右侧后外侧切口经第五肋问进胸，纵隔胸　膜切口为：胸顶至膈肌后纵隔胸膜反折处全长切开，前方上纵隔　气管食管沟下纵隔心包食管交界处切开。切除胸段全长食管及　其肿块、术侧纵隔胸膜至对侧纵隔胸膜下疏松组织、迷走神经、脂　肪组织、淋巴结和淋巴组织等。切断食管两端后整块移除食管及　肿块，食管两残端粗丝线缝合关闭后，连接备用。常规放置胸管　和分层缝合关胸。　１．２．２正中开腹，锐性游离全胃周围血管和韧带，仅保留胃右血　管及胃网膜右血管。制作管状胃：（１）胃底最高处贲门侧为起　点，以ＧＩＡ（直线切割缝合器）自该处与沿距大弯平行线约６　ｃｍ，　至幽门上约５　ｃｍ处（胃右动脉第一、二分支交界处），切除小弯侧　胃体和贲门，制成一内径约３　ｃｒｆｌ、长度约３５～４０　ｃｍ的管状胃。　胃切口全长浆肌层间断缝合包埋；（２）胃底置牵引线与食管预留　牵引线连接。穿过扩张后的膈肌食管裂孔，经食管床上提至颈部　切口。手工食管一胃吻合，恢复消化道连接。留置肠内营养管和　胃减压管。关闭颈部和腹部切口。　１．２．３术后常规补充水电解质等维持内环境稳定。经鼻空肠管　进行肠内营养并逐渐增量。胃肠道通气后次日给予适当饮食，逐　步减少肠内营养，过渡到完全经口饮食。　２结果　手术后早期，８例患者术后出现不同程度快速心律失常，表　现为窦性心动过速、快速房颤。无１例管状胃缺血坏死发生或胸　腔胃穿孑Ｌ等。１例患者术后出现吻合口漏，４周后康复。手术后　远期全部５３例随访１２～３８个　。中重程度吻合口狭窄１例，经　胃镜下扩张后症状改善，未发现有严重症状的胃食管反流或反流　性食管炎。全部病例无严重营养不良、贫血、消瘦等。　一】Ｏ６—　

３讨论　为了提高食管癌的外科手术治疗的远期疗效，其手术方式越　来越多的采用根治性手术，强调肿块的整块切除和系统性淋巴结　清扫。有主张切除距离肿块边缘至少距门齿近端食管６　ｅｍ以　上”　，同时切除肿块及其毗邻的术侧胸膜和对侧胸膜下及纵隔内　结缔组织、淋巴结和淋巴组织等，同期行二或三野淋巴结清扫，以　期望到根治的目的。因此，手术方式常设计为经颈、胸、腹三切口　行食管癌切除术。在过去几十年的食管癌外科手术技术中常常　是切除食管时保留上纵隔胸膜，以便食管切除后可以缝合恢复上　纵隔形态，阻止上半部分胸腔胃扩张。消化道重建时采用的是全　胃缝缩折叠成管状或胃大弯带蒂逆行胃管代替食管等方法。长　期的临床应用中观察到这类手术存在许多不足的地方。如：迷走　神经切断胸腔胃张力下降、排空减弱，导致胃食管反流影响正常　的吞咽功能。胸腔胃潴留扩张压迫而使心肺功能减退。全胃长　度不足致使吻合口张力变大和血液循环减低导致吻合口漏发生　率增加。　本组病例尝试采用切除贲门胃小弯的管状胃成形来代食管　重建消化道，获得明显的临床效益。应用发现切除贲门胃小弯的　管状胃的长度明显延长，消除潜在的吻合日张力，同时也有研究　证实管状胃的血液循环因为消除了部分胃组织的窃血效应而更　丰富，这两点非常有利于食管胃吻合的愈合　］。也避免了胸腔　胃因缺血而穿孔或其他功能障碍如胃壁蠕动。管状胃外形上更　接近原食管，容易纳入原食管床。管状胃在食管床的走向以及进　入腹腔的连接几何形态更接近生理功能需要，如此，不仅是进食　后扩张程度较小，对纵隔、心脏及肺脏压迫较轻，而且胸腔胃排空　顺畅。所以术后的心肺相关并发症明显减少　Ｊ。　三切口手术不损伤膈肌，对呼吸功能的保护也起一定的作　用。胸部后外侧切口，全胸段食管显露充分，有利于肿块整块切　除。颈部切口不仅吻合口更高，使得切除了更多的食管。也可以　完成颈部淋巴结清扫。管状胃制作时切除小弯侧胃体同时也彻　底地切除了其中的淋巴组织，从而提高肿瘤根治水平。切除小弯　侧胃体，清除了胃小弯侧壁细胞，胃酸分泌减少，减轻术后吻合口　溃疡和反流性食管炎。减轻或减少了术后远期反流性食管炎的　发生。　参考文献　［１］万志渝，冯江，何东权，等．食管癌手术切除适宜长度的探讨．　西部医学，２０１０，２２（１２）：２２８３—２２８５．　［２］Ｙｏｓｈｉｆｕｍｉ　Ｉ，Ｓｈｏｉｅｈｉ　Ｔ，Ｍｏｓａｎｏｒｉ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｌｉａｂｌｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ａｎａｓ．　ｔｏｍｏｓｉｓ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｒｅｔｒｏｓｔｅｍａｌ　ｒｏｕｔｅ　ｗｉｔｈ　ｓｔｅｐｗｉｓｅ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｔｕｂｅ．Ｊ　中外医学研究　２０１１年１１月第９卷第３１期ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　囊。。　－　≯　。　ｌｌｌ　：　。。＿ｌｌ　Ｉ。罄｜　Ｉ　ｌｌ＿黟。。。　鬈　ｌｌ　聋　Ｉ＿　ｌ　ｌ　ｌ　

Ｔｈｏｒａｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２００３，１２５（６）：１３０６—１３１２．　［３］张灿斌，李简，郑建，等．胃管成形术在食管重建中的可行性　研究．河南科技大学学报（医学版），２００５，２３（３）：１７５—１７９．　［４］李勇，施巩宁，马红冰，等．管状胃对食管癌术后围术期呼吸　

功能的影响．Ｉ临床医学，２０１０，３０（５）：６１—６２．　【收稿日期】２０１１—０８—１７　

青春期前包皮环切术的体会　窦钰柏文斌　金坛市直溪中心卫生院（江苏金坛２１３２００）　

【关键词】　包皮环切术；　青春期前；　包茎　青春期前包皮患者多数为＆ＪＬ，包茎居多，且由于年龄小，大　多对手术产生恐惧，对手术的配合较差，所以要求充分术前准备，　加强心理疏导，选用合适的麻醉，增加术中的配合程度，加强护　理，避免术后出血、粘连及感染等并发症。笔者所在医院２００９年　８月～２０１１年７月，共治疗青春期前包皮患者５８例，取得良好结　果，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料本组５８例患儿，４～６岁２６例，其中包茎ｌ７例；　７—１０岁１８例，其中包茎１２例；１１～１３岁１４例，其中包茎９例。　１．２方法手术前要重点清洗阴茎及周围皮肤，认真做好术野　皮肤消毒，降低感染几率；术前与患儿交谈，讲解手术过程，减少　患儿手术的恐惧感；术中，采用氯胺酮基础麻醉为主，尽量少采用　利多卡因局部麻醉，若采用局部麻醉的患儿可适当使用音乐等方　式，分散患儿注意力，鼓励患儿，尽量增加配合程度；包皮切除要　对称，保证术后美观，包皮系带不能切除过多，以免影响术后勃　起；术后１　ｄ换药，拆除凡士林纱条，用稀释碘伏浸泡、清洗伤口，　３次／ｄ，保持局部干洁。　２结果　坚持用稀释碘伏浸泡、清洗伤口，３次／ｄ，术后３—４　ｄ创面局　部水肿渐消退，７～１０　ｄ伤口缝线脱落，少数未脱落的缝线可拆　除，１５—２０　ｄ基本痊愈。５８例中仅２例发生术后粘连；１例出现　血肿；无一例感染。　３讨论　３．１心理辅导青春期前包皮患者，尤其年龄４～６岁的患儿对　医院和医护人员的特殊氛围存有恐惧心理，表现哭闹、烦躁不安、　术前尿频、拒绝合作；术后憋尿、自发性疼痛，难以自行缓解。此　时，护理人员要以母亲般的爱去关怀他们，利用讲故事、听音乐、　玩游戏等方式使其尽快适应环境，同时运用启蒙诱导，分散其注　意力的方法，迅速消除手术恐惧感，解决术前尿频及术后憋尿现　象。年长儿有一定认识能力，但因对手术认识不正确，担心手术　疼痛，担心术后各种并发症，心理压力大，表现情绪低落，对治疗　呈抵抗状态。此时，护理人员要与他们谈心，阐明手术中的止痛　方法，手术的意义，特别是术后不会影响正常生活、学习。端正患　者对手术前后过程的看法，使其迅速积极配合治疗。护理人员还　要与患者家长沟通，取得家长的配合，做到事半功倍。　３．２术中注意事项手术以氯胺酮基础麻醉为主，尽量少采用　利多卡因局部麻醉，务必让患儿处于安静状态下施行包皮环切　术，既能使手术顺利进行，达到较完美的效果，又可减少局部麻醉　造成的术后水肿。尽量使用电刀止血，减少术后皮下硬结及异物　感。采用可吸收线缝合切Ｅｌ，可免除拆线之苦。术毕用凡士林外　加纱布固定环形伤口。　３．３术后并发症的预防和处理　３．３．１术后出血术后出血是比较常见的并发症，常见的出血　部位：（１）包皮系带处出血，一般为术中止血不彻底、电刀凝块脱　落所致，因系带处供血丰富，不易彻底止血，故是最常见出血部　位，出血量少、自创Ｅｌ流出者，可在切口出血处周围做作距皮缘较　宽的问断缝合或…８’字缝合止血，大的血肿应立即拆开缝线清除　血凝块，仔细止血后缝合伤口，经上述止血处理后，出血均能得到　良好的控制。（２）阴茎背浅静脉出血，电刀凝块脱落，出血量大，　容易形成血肿，一般需再次止血。　术后出血的预防：（１）术中应将近侧外板退缩后充分暴露创　面，使用电刀止血，对于大血管尽量结扎止血。必要时系带处可　作“Ｕ”字缝合以达到在结扎皮肤的同时止血。（２）对年长患儿术　后要避免各种性刺激，减少活动及勃起导致的出血，可应用雌激　素１　ｒａｇ，３次／ｄ，防止夜间阴茎勃起而引起出血。（３）手术后尽量　卧床休息１～２　ｄ，。术后１周内制止剧烈运动（如跑步、篮球、骑　车等），穿宽松开裆裤或不穿下身衣物，避免摩擦阴茎引起的出　血。嘱患儿若出现出血时及时就诊，及时医疗干预，避免病情　加重。　３．３．２术后感染（１）严格遵守无菌操作技术。（２）做好术前　准备，手术前晚做好全身特别是阴茎清洁工作。（３）手术后包扎　切口可靠，尤其系带处不能暴露，否则，摩擦而引起系带处水肿、　出血和感染。（４）换药时清洗消毒要彻底、规范，避免强行拆除　纱条，减少人为创伤。（５）切口保持干燥，指导正确的小便方法，　避免被尿液浸渍。（６）同时适量使用抗生素，预防术后感染。　（７）提倡高蛋白、高纤维饮食有利于伤口修复，鼓励多喝水，保证　排尿畅通，防止逆行感染。　３．３．３术后粘连包茎较为多见，术中剥离龟头，术后换药时强　行清除纱条又造成新的损伤。多采用稀释碘伏浸泡方法，无需加　强擦拭，只需冲洗去掉分泌物，保持局部清洁，同时减少清洗伤口　时的疼痛感。但要充分地清洗冠状沟粘连部位，粘连及时分离，　同时避免增加新的损伤，本组５８例，经积极处理仅２例发生粘　连，效果较为满意。