重症护理-经鼻空肠管的留置与维护（盲插法）

急危重症患者鼻肠管盲插置管技术规范【名词定义】鼻肠管置管，是将鼻肠管经鼻腔置入到胃内，通过不同的方法将其前端置入十二指肠或空肠内的技术，用来注入流质饮食、水分和药物，满足患者的治疗和营养需求。

置管方法主要有床旁盲插、X线引导、胃镜引导、超声引导及电磁定位导航法等，鼻肠管盲插置管技术是在床边不利用其他仪器设备，单纯凭手法将鼻肠管间接或直接送入十二指肠或空肠上段，该方法侵袭性小，经济方便。

【适应证】胃排空障碍导致的高残余胃容量、胃内喂养不耐受、食管痿、胃痿或者胃肠道严重反流导致高误吸风险等、重型急性胰腺炎、重型颅脑损伤。

【禁忌证】1.食管静脉曲张。

2.食管出血。

3.肠梗阻。

4.肠衰竭。

5.急腹症。

【目的】维护胃肠道结构和功能，促进肠蠕动，保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位，通过肠道给予机体所需营养物质、水分、药物，满足患者的治疗和营养需求。

【制度与依据】≪2016年SCCM/ASPEN重症患者营养指南》、2017年欧洲危重病学会《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》《2018年ESPEN临床重症营养指南》均推荐危重患者若消化系统无特殊异常，应在入住ICU24〜48小时内首选给予肠内营养支持，对于不能经口进食的患者进行早期管饲营养,经胃喂养不耐受且促动力药物无效，或被认为有误吸高风险患者，应进行幽门后喂养，主要为空肠喂养。

【准备】1.用物准备：医嘱单、洗手液、治疗盘、鼻肠管（长度>110cm）.生理盐水、盛温开水的治疗碗、棉签、50ml注射器、手套、听诊器、固定贴、标识贴，检查用物的有效期，物品处于备用状态。

2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作。

3.护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。

4.患者准备：患者处于安静状态，配合操作，无法配合的患者，请助手协助。

【操作流程】1.素质准备服装整洁5.身份核查解释采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式），清醒患者应充分沟通，取得配合6.评估患者意识状态、生命体征、鼻腔及腹部情况7.洗手七步洗手法正确洗手5,注射胃动力药物空腹4〜6小时，置管前10分钟为患者静推或肌注甲氧氯普胺IOmg6•物品准备医嘱单、洗手液、治疗盘、生理盐水、盛温开水的治疗碗、棉签、50ml注射器、手套、听诊器、固定贴、标识贴7,体位准备根据患者病情取合适体位，清醒患者取半坐位，昏迷患者取去枕仰卧位8.清洁鼻腔铺治疗巾，清洁鼻腔9.润滑鼻肠管，戴手套检查并打开鼻肠管包装，无菌生理盐水润滑，打开50ml注射器，戴手套，取出鼻肠管试通畅10.测量长度测量置入胃内所需长度，发际至剑突或耳垂至鼻尖再至剑突11,置管至胃置管于胃内，清晰患者嘱其做吞咽动作,昏迷患者请助手协助将患者下颌贴近胸骨12.判断位置，确立胃内三种方法判断是否在胃内：放在盛温水的治疗碗内看有无气泡溢出、抽胃液、听气过水声13.胃内注气用50ml注射器向胃内注入5~10ml∕kg空气14.右侧卧位注气5分钟后，协助患者取右侧卧位15.缓慢进管距鼻孔4〜6cm处持鼻肠管保持轻柔的推进力，以不使着力点至鼻孔一段管体明显弯曲为度，随患者每次呼吸，边缓慢旋转鼻肠管边分次进管（每次进管2〜4cm,旋转45°）,直至插至95〜IlOenl处16.抽取肠液抽取金黄色肠液，回抽困难，可注入20ml温开水诱导17.测量肠液PH值用PH试纸比对，若肠液pH>8,则鼻肠管末端在幽门后，十二指肠或空肠内18.腹部平片腹部X线片是判断鼻肠管末端位置是否在的金标准19.固定、标识确定在肠内，鼻贴妥善固定，贴标识贴20.记录整理用物，洗手，记录置管时间，深度，位置，通畅【注意事项】1.置管过程中，注意观察患者生命体征，操作动作轻柔,避免反复插管，损伤鼻黏膜。

重症患者经鼻盲插空肠营养管置管技术流程一、目的建立肠内营养通道。

二、要求1、严格掌握经鼻盲插空肠营养管置管技术的适应症与禁忌症;2、盲插空肠营养管整个过程中动作轻柔；3、注意鼻肠管刻度，置管速度应匀速缓慢置入。

三、操作流程：1、签字医生向患者及家属告知置管的必要性与风险，取得同意。

2、洗手洗手、戴口罩。

3、准备用物鼻肠管、治疗巾、橡胶手套、注射用水、注射器（20ml、2ml）各一个、棉签、胃复安10mg、听诊器、PH试纸、皮尺、鼻贴、导管标识。

4、解释核对、评估、解释。

5、推注药物静脉缓慢推注胃复安10mg，等待10min后置管。

6、定位协助患者半卧位，暴露上腹部，五点定位法进行腹部听诊区定位。

7、测量皮尺测量鼻肠管到达U 点、D点、R 点的长度。

8、润滑戴手套，打开鼻肠管包装，固定导丝。

倒入250 ml注射用水，浸泡鼻肠管，抽取20ml注射用水注入管腔润滑内壁。

9、置管铺治疗巾，置管动作缓慢轻柔，每次置管2-3cm。

入胃后采取回抽胃液、听诊等方法确认在胃内。

10、右侧卧位协助患者采取右侧卧位。

11、过幽门确认在胃内后，减慢置管速度，以每次1-2cm 缓慢置入，仔细感知有无阻力。

当置入长度达75cm 时（一般处于幽门口处）感知有无突破感。

12、确认位置听诊判断鼻肠管尖端位置。

13、回撤导丝管腔内注入少许注射用水后，边抖动边缓慢撤除导丝，动作应轻柔。

14、固定粘贴导管标识。

进行有效固定。

15、定位X线、导航仪定位。

16、导管位置的确认●腹部平片(金标准)●导丝回弹法: 撤导丝时回弹大，可能盘于在胃内●注水回抽法:向管道内注入10ml 生理盐水，如果回抽液体少于5ml，可能进入小肠(有争议)●听诊法:左上腹（胃腔）→右腹（过幽门）→左下腹（十二指肠或空肠）(有争议)●抽取肠液法:抽出金黄色液体，pH＞6 可能进入肠内(有争议)●导航仪定位法四、注意事项：1、随病人呼吸缓慢进管，通常置入管道超过75cm 后，可有一种突破感为过幽门，可继续轻柔置入；2、如遇导丝回弹大，向后慢速回撤，每次5cm，直到感觉导丝能够在管道内自由移动；3、正常如遇阻力明显增加，不应盲目用力置管；4、置管困难可辅助使用注水、注气等方法；5、气管插管/气管切开置管前可放松气囊再置管。

鼻肠管盲插法一、促胃动力等待法（1）按摩法四指并拢，掌面紧贴患者腹壁，沿着胃部的体表做顺时针按摩，同时给予腹部一定的压力，每次按摩时间为5 min。

但费时、费力。

（2）胃动力药物应用：药物应用可促进胃肠蠕动，使放置在胃中的鼻肠管蠕动进入幽门。

文献报道：放置鼻肠管前分别给予红霉素250mg和甲氧氯普胺10mg 静脉注射，12h后重复使用，24h后2组的幽门后置管成功率分别为74.3%和71.8 %。

在放置鼻肠管前15min给予静脉滴注红霉素注射液，2h后置管成功率为58．7％。

证明此法安全有效，而对于胃动力不足的患者在置管前、后均使用促胃动力药的效果更佳。

(3)操作步骤：测量插入长度，做第一处标记；再延长 25cm 处做第二处标记导丝完全推入导管内通过导丝向导管内注入生理盐水导管送入胃内，到达第一个标记时停止确定在胃内时，通过导丝向导管内注入生理盐水缓慢抽出25cm 导丝, 再向胃内送管至第二刻度处将导丝全部抽出距第二刻度处，留出10cm 导管可移动的长度清洁病人面部，用胶布将导管固定于病人脸颊上２４h 后拍胸片已确定导管位置是否通过幽门妥善固定导管，记录鼻肠管留置刻度二、PH值引导下胃内充气盲插鼻肠管法(1)采取的方法：在PH值引导下，胃内充气法（2）材质：小肠喂养管（3）操作步骤：先按照放置鼻胃管方法，将导管放置到胃内(导丝顶到头端)平均分几次将20ml气体分别打入胃内，并抽吸胃内容物，确认导管的位置，用PH试纸测定抽吸物的PH值，并记录。

同时进行气过水声的听诊。

改变体位降低病人床头至0位，翻转病人直至其完全右侧卧位。

分次注入5ml~10ml（用20ml注射器）送过幽门，此时边注气边抽吸，直至抽出液体，立即进行PH测试。

(总气量不超过500ml)注意点：快注器，慢送管。

（4）确认位置最后进行X摄片，确认导管的位置。

（金标准）（带着导丝照片子）听诊法：在确定位置上是不可靠的，成功率只有34.3%。