六安市立医院
医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第 季度
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
主要
检查
内容1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实
际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案
存在
问题
改进
措施
持续
改进
评价
主任
签字日期：20 年 月 日（科室章）
注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院
医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第 季度
1.3.2.1根据《中华人民共和国传
染病防治法》和《突发公
共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
主要
检查
内容1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的
治疗和控制措施。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害
化处臵。
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对
隔离的分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
存在
问题
改进
措施
持续
改进
评价
主任
签字日期：2012年 月 日（科室章）
注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。
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医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第 季度
2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，
提高急诊分诊能力。
WORD格式
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医疗差错、缺陷、事故纠纷
登记本
科室 ___________
年份 ___________
医疗差错、缺陷、事故纠纷登记处理制度 WORD格式
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1. 各科室均应建立医疗差错、缺陷、事故及医疗纠纷登记本，并设专人管理，对科内发生的医疗差错、缺陷、事故和纠纷及时登记。科内应及时组织讨论，分析原因，定性后将差错、事故、重大纠纷记入差错、缺陷、事故登记本并及时上报。
2. 医疗差错、事故及重大纠纷要及时上报医务部，一般差错一月内上报，严重差错一周内上报，医疗事故和重大纠纷当日上报。
3. 发生医疗差错、事故及纠纷，首先由科室派专人负责接待、记录、处理，要耐心听取意见，做耐心、细致的解释。要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷。如科室处理有困难，医务部、护理部可分别派人协助解决。
4. 对重大医疗事件或医疗纠纷，医务部应在 24 小时内向市卫生
局作口头或书面报告，并妥善做好善后处理工作。
5. 医疗差错、事故和纠纷的原始资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造、隐瞒及销毁。
6. 对临床诊断不明确死亡原因或对死因有争议的死亡事件，必须进行尸检。医生应及时告知尸检并记录在病程中由家属签字。如家属坚决不同意尸检，动员家属履行签字手续。如未做尸检动员工作而影响医疗纠纷的处理，由当事医生承担责任。
7. 医务部对科室上报和病人投诉的医疗事件，要及时做好登记。有关人员和科室应在一周内将事件经过、对投诉的答复和科室的定性意见上报医务科。
8. 医疗差错、事故及重大纠纷每季度由院医疗质量与安全管理委
1 WORD格式
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员会讨论鉴定和评析，评析内容为医疗事件的原因、性质并对当事人
和当事科室提出处理意见，做到事实清楚、处理得当。
六安市立医院
医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）
科室： 2012年第 季度
主要
检查
内容 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实
际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案
存在问题
改进措施
持续
改进
评价
主任签字 日期：20 年 月 日（科室章）
注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。
六安市立医院
医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）
科室： 2012年第 季度
主要
检查
内容 1.3.2.1根据《中华人民共和国传
染病防治法》和《突发公
共卫生事件应急条例》等
相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的
治疗和控制措施。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害
化处臵。
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对
隔离的分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
存在问题
改进措施
持续
改进
评价 主任签字 日期：2012年 月 日（科室章）
临床路径质量管理督查表
被检科室： 检查日期：
项目 督查内容 存在问题
科室
临床
路径
小组
开展
工作
情况 有“临床路径质量管理”教育、培训与考核记录
各类登记表内容填写完整、正确。每月的统计资料齐全，按时上交
每月临床路径工作小结，至少每半年总结一次，包括各指标是否符合要求，变异情况分析、改进措施。
实施小组对进入路径管理情况进行监管
临床路径管理病种入组率和完成率情况
查
当
月
病
历 抽查2份病例
病例（一） 住院号：
患者姓名：
主管医师：
诊 断： 病例（二） 住院号：
患者姓名：
主管医师：
诊 断：
签署入径知情同意书 是□ 否□ 签署入径知情同意书 是□ 否□
检查项目按路径表单要求执行
是□ 否□ 检查项目按路径表单要求执行
是□ 否□
用药按临床路径表单要求执行
是□ 否□ 用药按临床路径表单要求执行
是□ 否□
护理表单按临床路径要求执行
是□ 否□ 护理表单按临床路径要求执行
是□ 否□
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过程有记录
是□ 否□ 病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过程有记录
是□ 否□
退出路径病历有分析，填变异表单
是□ 否□ 退出路径病历有分析，填变异表单
是□ 否□
出院前对路径效果进行评价
是□ 否□ 出院前对路径效果进行评价
是□ 否□
