工伤保险待遇申请表

上海市社会保险事业管理中心制
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓 名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人： 日期： 年 月 日

外地转院食宿费
合计金额￥
住院天数
外地转院交通费
单位帐号
开户银行
（以上项目用人单位务必准确填报）
友情提醒：参保单位在职工工伤待遇结算到用人单位前不得停止员工的工伤保险费用缴交，以免影响工伤待遇的正常结付。
社保机构费用项目审核栏（以下由社保机构填写）
社保核准后
可报费用项目
支付金额
支付项目
伤残等级
伤残待遇标准
某某市某某区工伤保险待遇申请表
单位名称（章）：单位编号：单位经办人：联系电话：
工伤职Hale Waihona Puke 姓名性别身份证号码
个人社保编号
工伤发生日期
工伤认定日期
劳动鉴定日期
工伤类型
□生产□交通□意外
伤亡程度
□轻伤□重伤
□死亡
死亡日期
伤残等级
护理等级
填报日期
支付项目
金额
项目
项目
门诊费用
住院次数
外地就医住宿天数
住院费用
住院时间
计发基数
金额
门诊费用
一次伤残补助金
住院费用
一次性工亡补助金
住院伙食补助费
工亡丧葬费
外地转院食宿费
劳动鉴定费
外地转院交通费
辅助器具费
合计支付金额￥（大写）：
社保经办机构意见
审核：
年月日
本表一式二联：社保机构工伤业务部门、单位财务部门各一联。

工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。

二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。

(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。

4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。

2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。

①工伤医疗费及康复费（鉴定费）；
②一次性伤残补助金（伤残等级：补助：个月）；
③伤残津贴；
④生活护理费（护理等级：）；
⑤辅助器具费；
⑥一次性工亡补助金；
⑦丧葬补助金；
⑧供养亲属抚恤金（供养亲属对象：）；
⑨解除（终止）劳动合同享受一次性医疗补助金；
⑩伙食补助费：
经办人：年月日审核人：年月日
备
注
株洲市工伤保险待遇申请表
申请单位：（盖章）电话：联系人：
伤
者
情
况姓名Leabharlann 性别出生年月年月
身份证号
受伤日期
年月日
受伤地点
事故类型
医疗时间
年月日至年月日共天
受伤部位
参加工作时间
年月日
伤残等级证号
伤残等级
家庭住址
本人月缴费工资
参保时间
缴费情况
基金管理科审核人
工伤保险经办机构审核意见
经审核，享受以下第项工伤待遇：