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体外超滤治疗心力衰竭利尿剂抵抗患者的护理严莉;魏光仪;李筠【摘要】对34例心功能Ⅲ~Ⅳ级（NYHA分级）心力衰竭利尿剂抵抗患者给予吸氧、利尿、扩血管和强心治疗,同时进行体外超滤,超滤期间2例发生心律失常、2例发生血流动力学波动、7例发生内环境失衡,无恶性心血管事件发生,经积极对症治疗后病情稳定。
治疗后患者心悸、气促、水肿、呼吸困难等症状明显改善,血氧饱和度上升,体质量明显减轻;心排量、左室射血分数等心力衰竭指标改善。
体外超滤治疗期间加强基础护理,监测心电活动、血流动力学变化、血气分析、活化凝血时间情况,加强心律失常、内环境失调、出凝血功能失常等并发症的观察与护理,可保障超滤治疗顺利完成,稳定患者病情。
【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷),期】2017(032)019【总页数】3页(P40-42)【关键词】心力衰竭;利尿剂抵抗;体外超滤;护理【作者】严莉;魏光仪;李筠【作者单位】[1]武汉亚洲心脏病医院门诊部,湖北武汉430022;[2]武汉亚洲心脏病医院心内科重症监护室,湖北武汉430022【正文语种】中文【中图分类】R473.5心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损而引起的一组临床综合征[1]。
随着心力衰竭病情的进展，常出现肠道水肿或肾灌注不足，影响了药物的释放和吸收，限制了肾脏对利尿剂的敏感性，最后出现利尿剂抵抗[2]。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]推荐将体外超滤作为对利尿剂抵抗且有高容量负荷(如肺水肿或严重的组织水肿)患者的一种治疗方法。
体外超滤是利用对流转运机制，通过微孔过滤器的半透膜定时定量地从全血中除去水分和中小分子溶质的一种治疗方法，能改善心脏充盈压，让利尿剂抵抗患者恢复机体对利尿剂的敏感性[4]。
体外超滤时不需要使用透析液和置换液，且排钠效率高，对血流动力学及内环境影响较小，为利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭治疗提供了新的途径[5]。
2016年1月至2017年1月我院心内科重症监护室对34例利尿剂抵抗心力衰竭患者行体外超滤治疗，取得良好效果，护理报告如下。
超滤治疗是心衰患者容量管理的重要手段作者：潘锋来源：《中国医药导报》2018年第11期由中国医师协会、中国医师协会心力衰竭专业委员会等联合主办的“2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会”2018年3月16日至17日在北京举行，本届大会的主题是“心时代的融合之路”。
大会共设立41个专题论坛、200多个论题，内容涵盖心力衰竭、心血管急重症等多个主题。
中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、中国人民解放军总医院心血管内科董蔚教授在接受记者采访时表示，心功能失代偿是导致心力衰竭患者经常反复入院治疗的主要原因，其巨大的社会和经济负担使心衰成为严重的全球性健康问题之一。
超滤治疗可控性地纠正急性心衰水钠潴留，是缓解心衰症状的有效方法，但临床应用中仍有许多问题有待解决。
心衰患者越来越多董蔚教授首先介绍说，心力衰竭全球患病率约为2%，美国等西方国家的患病率约为1.9%。
由于中国人口众多，基数大，尽管中国的患病率为1.3%，但现有患病人数据估测也超过1000万人，已成为世界上心衰人群最大的国家。
研究显示，近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已经从风湿性瓣膜病转为冠心病等缺血性心脏病。
心力衰竭的主要合并症构成也发生了明显变化，风湿性瓣膜病所占比例逐年下降，高血压、冠心病和慢性肾病已成为主要合并症。
感染仍是心力衰竭发作的首要诱因，占45.9%，其次为劳累和应激反应，占26.0%，此外还有心肌缺血（23.1%）。
董蔚教授说，2015年，著名心血管专家Eugene Braunwald在《柳叶刀》杂志上发表了一篇题为《针对心衰的战争》的文章，指出目前许多65岁以上的心血管病患者最常见的诊断就是心力衰竭，而大多数心力衰竭的预后并不比癌症好。
世界范围内的统计数据显示，2002年～2012年急性心肌梗死的治疗预后得到改善，但同时心肌梗死后存活下来的病人越来越多，心衰的发生率自2002年以来也呈逐渐增加趋势。
人工肾单纯超滤治疗50例心力衰竭的初步体会
李勤
【期刊名称】《白求恩医科大学学报》
【年(卷),期】1991(017)002
【摘要】慢性肾衰晚期尿毒症的患者,发生心力衰竭比较常见,而且不易纠正。
本文就1552次血液透析中应用单纯超滤治疗50例次心力衰竭的体会以及我们的具体超滤方法介绍如下,并针对不同诱因引起的心力衰竭加以讨论。
【总页数】2页(P176-177)
【作者】李勤
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R541.605
【相关文献】
1.单纯超滤治疗顽固性心力衰竭2例 [J], 金艳盛;丁岚;孔明明
2.单纯超滤治疗顽固性心力衰竭18例体会 [J], 唐彬;张乾伟
3.单纯超滤在辅助治疗顽固性心力衰竭中的应用 [J], 肖道金;徐莹
4.慢性心力衰竭患者经外周静脉和经中心静脉入路行单纯超滤治疗的效果比较 [J], 万苗苗;胡柳;吴克梅;余素君;耿丽
5.单纯超滤在难治性心力衰竭中的应用体会 [J], 吴云;万利
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血液超滤治疗心力衰竭的临床应用进展摘要：充血性心力衰竭最主要的病理生理是钠水潴留，血液超滤治疗具有良好的减轻钠水潴留效果，能有效改善心衰症状，是心力衰竭的有效治疗手段。
现就血液超滤治疗心力衰竭的机制、临床应用、我国发展现状及未来展望做一综述。
关键词：血液超滤；心力衰竭；钠水潴留充血性心力衰竭（Congestive heart failure，CHF）是临床最常见的心血管疾病之一，是心脏终末期的失代偿表现，直接威胁人类生命，给全世界临床医生带来棘手问题。
随着社会人口老龄化加剧，心血管病的患病率持续升高，据调查2015年10月我国心血管病（CVD）死亡率已居首位[1]，其中心力衰竭死亡人数超过65%。
近20年的文献看出，心力衰竭的死亡模式已从猝死转变为泵衰竭，泵衰竭成为心衰患者主要的死亡原因[2]。
有研究报道，心力衰竭患者发病的主要原因是体内钠水潴留，减轻钠水潴留是控制心衰症状的治疗方向[3]。
目前国内外公认的治疗心力衰竭的黄金药物是利尿剂，利尿剂对改善心力衰竭患者的症状迅速而高效。
然而针对慢性严重心力衰竭患者，单纯利尿治疗无法改变患者体液潴留情况，长期应用过程中甚至出现利尿剂抵抗，大剂量利尿剂使用则会引起电解质紊乱、肾功能不全等并发症。
临床研究证实，血液超滤技术是减轻体液潴留的非常重要手段，超滤能够有效的将体内多余的液体去除[4]，进而明显的减轻心脏负荷缓解症状，成为治疗充血性心力衰竭的新模式。
在2016年10月欧洲心脏协会心力衰竭指南中[5]，对有超滤治疗适应症的患者，血液超滤技术已明确推荐使用（IIa，B级）。
现本文对血液超滤治疗进展进行综述。
1 血液超滤原理血液净化技术最初用于肾功能不全患者的肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析及发展的各种新型净化技术。
连续性肾脏替代治疗（CRRT），后更名为连续性血液净化技术（CBP），其作用就是清除机体中的部分溶质及水分，而清除溶质的原理包括弥散、对流和吸附作用。
心力衰竭患者血液超滤治疗现状
芦秀燕;吕蓉;梁涛
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2018(33)9
【摘要】心力衰竭血液超滤这种新兴治疗方法,对有明显淤血症状、液体潴留和(或)对利尿药抵抗的心力衰竭患者治疗有效,是利尿药治疗无效后的重要补充替代疗法.但超滤治疗的规范应用尚无明确界定,影响超滤治疗效果.本文就心力衰竭患者超滤治疗背景、适用人群、效果及超滤治疗过程中存在的问题进行了综述.
【总页数】3页(P934-936)
【作者】芦秀燕;吕蓉;梁涛
【作者单位】100043 北京市,北京协和医学院护理学院;北京市,中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院心力衰竭中心;100043 北京市,北京协和医学院护理学院
【正文语种】中文
【中图分类】R541
【相关文献】
1.血液超滤治疗对慢性充血性心力衰竭患者CRP、NT-proBNP 和心泵功能的影响[J], 陈红霞
2.血液超滤在急性失代偿性心力衰竭患者中的应用价值分析 [J], 王晓琼;王耀辉
3.左西孟旦联合血液超滤治疗顽固性心力衰竭患者的疗效观察 [J], 康丽惠;牛永红;康林;王丽宁;李馨
4.血液超滤在利尿剂抵抗的失代偿性心力衰竭患者中的疗效及安全性分析 [J], 王江友; 张龙岩; 王琛; 苏晞; 陈涵
5.血液超滤在利尿剂抵抗的失代偿性心力衰竭患者中的疗效及安全性分析 [J], 王江友; 张龙岩; 王琛; 苏晞; 陈涵
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心力衰竭超滤治疗新进展心力衰竭超滤治疗慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会和经济负担巨大，已成为严重的全球性健康问题之一。
容量负荷过重和肺淤血症状是急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者住院的主要原因。
液体潴留产生的症状和体征，促使患者住院治疗。
充分缓解CHF患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，达到干体重也是神经内分泌激素拮抗剂发挥正常疗效的基础。
治疗原则是充分清除血管内和血管外组织间隙过剩的体液，同时避免进一步激活神经内分泌系统[3]。
现行的CHF处理指南推荐利尿剂为ADHF的一线治疗，利尿治疗能够部分缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴留，约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现，这是导致反复因症状复发而住院的主要原因，3个月再住院率高达24%～31%。
体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法。
特别是近10年来超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗工具，显示了良好的临床应用前景，已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代。
一、CHF超滤治疗的兴起与沿革1．钠在CHF液体潴留中的主导作用：钠是机体细胞外液最重要的阳离子，体内钠总量决定了细胞外液总量。
CHF患者发生液体潴留首先是体内钠总量的增加，进而机体为保持晶体渗透压滞留更多的自由水于体内。
2．利尿剂面临的挑战和超滤概念的建立：利尿剂是心力衰竭药物治疗的基石，约80%的ADHF患者使用利尿剂。
但是利尿剂抵抗、利尿效果不佳、电解质紊乱、神经内分泌系统激活以及与利尿剂相关的致残或死亡等不良反应，是临床的难点。
利尿剂存在的诸多问题激发了人们探索新的利尿剂补充或替代治疗方法。
采用血液超滤机械性脱水纠正液体潴留已有40余年，其与肾小球滤过原理有一定相似之处，在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度，通过对流机制滤出水分及电解质，形成超滤液；而血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存于血液中。
陶蓉：超滤治疗在急性心力衰竭中的应用
超滤治疗在临床上的应用已有些历史，随着技术的革新，超滤技术在心力衰竭（简称“心衰”）的治疗中也有了新的应用。
在最近召开的相关学术会议上，来自瑞金医院的陶蓉教授介绍了超滤治疗在急性心衰中的应用。
心衰是心血管疾病（CVD）领域尚未被征服的“挑战”。
Braunwald教授对于心衰如此评价：“在过去的半个世纪，对CVD的预防、诊断和管理进步明显，发达国家的CVD死亡率降低了2/3，ACS（急性冠脉综合征）、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。
只有心衰领域是个例外。
”目前，全球心衰患病率约为2％，中国发表的数据为1.2％。
在急性心衰治疗中利尿剂的使用极为重要，其推荐级别为Ⅰ级，但不能充分解决心衰的液体潴留问题。
目前，还面临着巨大挑战：利尿剂抵抗、电解质紊乱、损害肾功能、降低肾小球滤过率、神经内分泌激活、增加心肌组织醛固酮的摄取、间接降低心排量、增加血管阻抗、与利尿剂治疗相关的致残或死亡等。
而且，目前还没有随机对照
长期临床试验证明利尿剂在心衰治疗中的有效性和安全性。
超滤治疗在心衰患者中的应用，也许会对这些患者带来获益。
血液超滤治疗的应用
鉴于心衰治疗的现状，由此提出血液超滤的概念。
血液超滤是全血通过半透膜时利用跨膜压力梯度分离得到血浆水分的一种过程。
1974年Silverstei首次使用泵驱动的体外超滤技术治疗长期血液透析患者。
1979年Gerhardt第一次使用血液超滤治疗心衰患者。
值得注意的是，心衰专用超滤设备，不同于肾脏科所使用的设备，采用小膜面积为0.1～0.3 m2，低血流流速（血泵10～50 ml/min），低体外循环容积33～65 ml，在外周浅表静脉或中心静脉置管。
超滤技术的安全性
超滤液晶体渗透压与血浆相等，超滤治疗不影响血浆电解质浓度和酸碱平衡。
超滤器的半透膜允许血浆小分子溶质自由通过，阻挡大分子物质通过，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度。
多个文献报道显示，超滤前后血浆钾、钠、氯、碳酸氢、pH值等均无明显变化。
单纯超滤不影响电解质和酸碱平衡，超滤治疗期间不需反复检测电解质和血气分析。
超滤技术的禁忌证
在临床应用中，需要注意下列患者不适宜进行超滤治疗：收缩压≤90 mm Hg，且末梢循环不良者；有肝素抗凝禁忌证者；有严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄者；急性右心室心肌梗死者；需要透析或血液滤过治疗者；全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现者。
体外滤过采用的是对流机制实现溶剂和溶质同步转移，心衰专用超滤设备主要用于脱水和清除小分子溶质。
不能清除代谢终产物（如肌酐），也不能像血液滤过设备那样纠正严重电解质紊乱（如高血钾）。
而血液透析或血液滤过设备采用的是弥散或置换机制，能清除
代谢终产物和毒素，实现肾脏替代治疗。
超滤技术的探讨
现行的心衰治疗指南建议：如果静脉注射袢利尿剂初始剂量效果不佳，应加大剂量再次给予使用，仍然无效则应做有创检查确定血流动力学参数。
有容量超负荷证据即可加用噻嗪类利尿剂、醛固酮拮抗剂或继续静脉给髓袢利尿剂。
所有这些措施均无效后，可考虑给予超滤治疗。
对于何时开始超滤治疗，近年来的研究倾向于早期使用。
一旦到了顽固性心衰的阶段，将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施，患者获益将不能最大化。
临床超滤技术仍有一些争议和问题有待解决。
心衰治疗首先考虑原发病的治疗及诱因的控制，超滤的时机和策略该如何决定；长期预后还未有大规模临床研究来证实，如何进行后续治疗；是否需要定期超滤以及患者几乎无生活质量的问题该如何解决。
小结
技术革新后的超滤技术，作为治疗慢性心衰的新方法，临床研究显示了其可观的治疗前景。
对于有明显容量超负荷的患者，体外超滤能够做到可控可预测地清除过剩的体液，较为快速缓解呼吸困难等充血症状，消除水肿，缩短住院时间。
超滤治疗的远期疗效，也展现了可降低3个月再住院率的端倪。
但是，仍有诸多问题有待解决。
比如：超滤的最佳指征以及治疗的最佳时机；针对心衰病因的异质性，哪种类型的患者获益最大；超滤治疗对心衰患者远期预后的影响，需要更多、更大规模临床试验来证实。
